> <А если есть?>
- звучит ответ. <Тогда можно рассчитывать на то, что в конце концов помешаюсь?>
<Ну на это все могут рассчитывать, в том числе и вы. Теперь и это излечимо>, - ответил
врач. (Все это он рассказал и родным больной.)
Больная же похудела, постоянно подавлена, плачет. Она рассказала, какой нелегкой
была ее жизнь. Два неудачных брака, два развода. Ей же пришлось воспитывать и
внука, с которым тоже было немало забот. Она была нетерпеливой и агрессивной в от-
ношении к ребенку, часто била его, иногда боялась, что убьет. Однажды больная даже
заметила: <Чудо, что все это я могла выдержать, сохранив здоровым рассудок...>
В результате интенсивного лечения больной (психотерапия, френолон, мелипрамин)
удалось рассеять ее страх перед психозом, подкрепленный безответственными заявле-
ниями врача.
На этом примере можно видеть, какое значение имеет авторитет врача.
Всерьез воспринимается каждое сказанное им слово. В данном случае
необдуманные замечания способствовали тому, что у тревозной личности
был подкреплен навязчивый страх психоза, в результате чего возникло
депрессивное состояние.
Презрительные, провокационные заявления, дерзкие замечания могут
свести на нет всю лечебную деятельность, испортить отношения с больным.
Подобные проявления у психически больных вызывают даже мысли о
враждебности лечащего персонала, могут привести к вспышкам агрессии.
Поведение врача, сестры с отдельными больными может казаться <не-
логичным>. Внешний наблюдатель может с удивлением отметить не-
объяснимое появление у них чувства симпатии или антипатии к больным.
Не раз можно быть свидетелем такого поведения, имеющего глубокие,
давние корни, предназначенного вовсе не больному, который в данном
случае является лишь <козлом отпущения>. Эти случаи ассоциативного
проявления старых связей, чувств, впечатлений, которые с правом могут
быть названы <переносом настроения>.
Из-за недостатка времени, чтобы побыстрее <отвязаться> от больных,
часто прибегают к пустым фразам. Такие ничего не значащие фразы
служат большой помехой в работе врача, свидетельствуют о его незаин-
тересованности своим делом, об отсутствии у него контакта с больными.
Хирург перед аппендэктомией у ребенка говорит его обеспокоенным родителям:
<Пустяк, не стоит волноваться> . ..
Или врач говорит другому врачу, которого никогда до тех пор не видел и который
направил к нему на обследование одного из членов своей семьи: <Не бойся!>, хотя тот и
не думал бояться. Престарелого больного увозят на обследование в больницу. Врач не-
тактично замечает: <Сколько лет? 80? Ну тогда пожил достаточно. Если что и случится,
то неудивительно . . .>
Здесь же следует еще раз указать на необходимость соблюдения чрез-
вычайной осторожности при сообщении больному результатов исследова-
ний, поставленного диагноза (см. стр. 36). Врач, сообщающий больному
диагноз, должен продумать каждое свое слово, помня, какое оно может
оказать влияние; форма сообщения должна соответствовать особенностям
личности больного, она зависит и от его культурного уровня, и от его
состояния в данный момент. Наиболее вредно холодное, чисто <научное>,
<объективное> отношение, которое обычно называют медикоцентричным.
В таких случаях врачом руководят только профессиональные, <объек-
тивные> соображения, оценка актуальной обстановки, связанной с боль-
ным, сужается (из-за недостатка времени, занятости, озабоченности и
пр.).
Очень часто можно наблюдать предвзятое отношение к страдающим шизофренией.
Например, девочка, больная шизофренией, приходит с матерью к районному врачу с
предписанием психиатра относительно дальнейшего лечения диагностированного им
заболевания. Обеспокоенная мать спрашивает врача: <Что значит .шизофрения?> На ее
вопрос врач отвечает: <Оставьте всякую надежду, ваша дочь страдает неизлечимым пси-
хическим заболеванием, шизофренией, раздвоением личности!> Мать едва удалось
успокоить, девочку же излечили. Ошибочные, предвзятые мнения часто объясняются
неосведомленностью, основываются на устаревших сведениях.
Врач не должен выражать вслух, в присутствии больного и своих мыслей, упоминая
о дифференциально-диагностических возможностях, он любым замечанием- относи-
тельно будущего больного (<Что отсюда может последовать?>) поистине заносит над
его головой Дамоклов меч. Например, при гипертонии: <Если не будете беречься,
можете получить кровоизлияние в мозг . . .> При изменениях в печени [203]: <Отсюда
и до цирроза печени недалеко . . .>.
Что касается результатов обследования, то здесь наибольшей осторож-
ности требует сообщение результатов электрокардиографического иссле-
дования. Известный американский кардиолог Wilson (цит. [60]) считает,
что сообщение результатов ЭКГ-исследований принесло не меньше вреда,
чем сами объективные изменения. Чтение подобных заключений не раз
служило причиной <невроза сердца>. Страшный вред причиняют себе и
другим и такие больные, которые <собирают>, коллекционируют заклю-
чения, результаты исследований, а затем, сравнивая с результатами по-
добных исследований у других больных, пытаются объяснить написан-
ное. Мысль о заболевании сердца ужасна, особенно для тех, кто -
обуреваемый такими страхами - просите повторном ЭКГ-исследований.
Больные пугаются даже самых незначительных отклонений. Часто они
не понимают терминов и делают выводы о серьезном заболевании сердца
тогда, когда о нем нет и речи. Коллекционирующие результаты иссле-
дований больные снова и снова требуют повторить исследование и, если
наконец обнаруживают <минимальное> отклонение, то облегченно взды-
хают: подтвердились их опасения.
От истинных ятрогений целесообразно отличать так называемую псев-
доятрогению. Бывает, что больные приписывают врачам или сестрам
выражения, мнения, хотя те никогда ничего подобного не говорили.
Не раз они заявляют врачу, что у его коллеги, например, было противо-
положное мнение.
О рентгенологических исследованиях уже говорилось. Заключения рент-
генолога тоже небезопасны, они тоже могут оказать вредное воздействие,
особенно, если речь идет о спорных отклонениях, минимальных вариа-
циях [43], - больные часто <из мухи делают слона>. А ведь любому врачу
известно, как нелегко подчас отличить патологическую картину от нор-
мальной, провести между ними границу. И именно относительность рент-
генологических данных, их зависимость от клинического состояния пре-
доставляет широкие возможности для того, чтобы больные <находили>
подтверждение своим опасениям.
Несколько слов следует сказать и о роли врачей, которым приходится
подвергать проверке, контролю заключения своих коллег. Очень тяже-
лая это ситуация. Установление трудоспособности больного влияет на
его дальнейшую жизнь, на его судьбу. Кому довелось хоть раз проводить
контрольные исследования в ответ на жалобы неудовлетворенных боль-
ных, тот знает, насколько важна здесь психологическая сторона дела.
Напряженность обстановки, чувства и проявления, вызванные реальными
интересами больных, неоспоримое преимущество положения врача, -
все это требует того, чтобы мы стремились понять больного. И если не
всегда, то в большинстве случаев подобные трудности можно преодолеть,
применяя соответствующий психологический подход. Невыраженная
антипатия, нетактичность и ее проявления, недооценка тяжести заболе-
вания и вызванных им страданий, пренебрежительное отношение к ним
со стороны врача не раз служили источником таких спорных случаев,
недоверия больных, ошибок врачей. Такие проявления со стороны врача
даже могут вызвать ухудшение состояния больных. Больной идет к
врачу, стремясь найти в нем сочувствие своим страданиям, надеясь,
что его поймут, окажут помощь, сделают все, что нужно. Отказ, споры
-особенно у[невротиков - часто влекут за собой и <доказательство>,
<опровержение> заключения врача: больной становится нетрудоспособ-
ным, получает направление в больницу, а случается, что попадает на
операционный стол. Больные часто боятся выписки, особенно психиат-
рические больные, боятся вернуться туда, где <случилась с ними
беда>. Вся обстановка рабочего места, коллеги, руководители, различ-
ная, не нашедшая раньше разрешения напряжённость отношений, не
выраженная агрессия - все это может вызвать активацию тех или
иных симптомов уже излеченного заболевания, новые переживания,
больной очень живо чувствует вновь все происшедшее с ним. В та-
ких случаях насилие и уговоры очень вредны. Именно при таких офи-
циальных задачах врач должен прежде всего прибегать к вдумчивому
обращению с больным, к поискам тесного контакта, к стремлению понять
его. Таким путем он гораздо успешнее достигнет цели, служащей ин-
тересам больного и всего общества.
Особо следует сказать и о роли фармацевта. Нередко и он своими не-
осторожными замечаниями не только оказывает неблагоприятное психи-
ческое воздействие на больного, но и мешает его выздоровлению. Больные,
получая лекарства в аптеке, обращаются к фармацевту с расспросами,
своими замечаниями провоцируя его выразить свое мнение относительно
применяемого медикаментозного лечения. Особенно велика роль подоб-
ных замечаний работников аптеки на периферии, в деревнях, где этому
способствует широта личных связей и знакомств. Такие высказывания,
как: <Это же очень сильное для вас средство>, <Действует не хуже кружки
пива>, <Зачем вы это принимаете, ведь это обычно выписывают душевно-
больным?>, <Зачем это вам?>, <Немного пользы>, - разрушают доверие
к врачу, веру больного в успех лечения, а нередко в результате больные
вообще перестают принимать выписанные им лекарства. Несмотря на
большую стандартизацию лечебной деятельности в наши дни, искусство,
свобода врачевания, интуиция врача - те факторы, которые как раз и
не позволяют внешнему наблюдателю проследить ход лечения, его на-
правленность, каким бы простым оно на первый взгляд ни казалось.
Важнейшей задачей фармацевта также является стремление рассеять
страхи и сомнения больного, связанные с выписанными ему медикамен-
тами, углубить его доверие к лечащему врачу.
Все сказанное относительно работы врача существенно и в работе
сестры. Врач должен служить для сестер примером. Стиль работы, харак-
терный для какого-либо лечебного учреждения, сестрой усваивается
через врача. В работе сестры также могут фигурировать все те вредности,
что тождественны понятию ятрогении. По мере все более высокой под-
готовки сестер, все большей значительности задач, которые они призваны
выполнять, все большее значение приобретает и их воздействие на боль-
ных. Поэтому мы предлагаем все отрицательные воздействия, вызванные
деятельностью, поведением сестер и его словесными проявлениями, все
неблагоприятные психические влияния, оказанные ими на больных,
называть сороригенными психическими вредностями. Нужно подчеркнуть,
что сестра проводит с больными очень много времени, а потому имеет
гораздо больше возможностей оказывать на них благоприятное или не-
благоприятное воздействие. Механический уход за больным, ставший
самоцелью, гораздо менее значителен, чем деятельность сестры, стремя-
щейся одновременно воздействовать и на психику больного, на его чув-
ства, представления; в то же время в работе сестер огромное значение
имеет и высокий уровень технических навыков. Больной гораздо больше
привязывается к сестре, которая точно дает лекарства, умеет утолить боль,
чем к той, которая путает назначения, неловка. Известно множество оши-
бок, допускаемых сестрами: однимрывкомудаляютпластырь с области, где
обилен волосяной покров; забыв утром дать мочегонное, дают его после
обеда [87J, неохотно выполняют просьбы больных, тем самым вызывая
недовольство, напряженность, а часто и самые настоящие мучения. Не-
терпение, плохое настроение сестры может проявляться и в ее движениях
(в том, как она поправляет подушку больного или переворачивает его).
Вредное влияние этого не замедлит сказаться: больной еще острее чув-
ствует свою беспомощность, становится еще более подавленным.
Все это усугубляется и нередко слышимыми в таких случаях заявле-
ниями: <Не успеваю снабжать вас ватой да простыни менять. .. !> и т. п.
Приводимый ниже пример сороригенного вредного воздействия -
случай, происшедший с ребенком, но к счастью, имевший благоприят-
ный конец:
У 11-летней девочки была проведена тонзиллэктомия. После вмешательства,
прошедшего в хорошей обстановке, девочка спокойно лежала в палате. Рядом с ней были
дети, подвергшиеся такому же вмешательству; непосредственная же ее соседка по па-
лате попала в больницу вторично из-за наступившего через несколько дней после опера-
ции кровотечения. Спустя несколько часов после операции девочка почувствовала боль,
хотела заплакать, на что услышала <успокаивающее> замечание сестры: <Не плачь, а то
и у тебя пойдет кровь, как у девочки рядом!)) Услышанное беспокоило девочку и по
возвращении домой. Ее постоянно мучил страх: что будет, если возникнет кровотече-
ние . . . Когда она пришла на контрольное исследование в больницу, то случайно по-
встречалась с той же сестрой, которая, конечно, не замедлила спросить: <Ну, что?
Надеюсь, не кровотечение!>
Ошибки, вызванные неправильным стилем работы сестры, особен-
ностями ее личности, ее недостаточной культурой, образованностью, ока-
зывают большой вред. Чрезмерная же фамильярность не менее вредна,
чем холодность и официальность в обращении с больными.
Естественно, и здесь наиболее часты уже упоминавшиеся вредности,
наносимые несоответствующими словесными замечаниями, речью сестры.
Влияние, оказываемое словами сестры, зависит от очень многого: от особен-
ностей ее личности, от личности и состояния больного, от окружающей
обстановки, от данного случая. Очень важно и в этом случае, какой кон-
такт установился между сестрой и больным. Согласно нашим личным
наблюдениям, при хороших отношениях между сестрой и больным слова
ее скорее наполняются положительным содержанием, воспринимаются
благоприятнее, чем в нейтральной (чересчур официальной) или даже
враждебной атмосфере.
Вредные заявления, механические, привычные фразы, излишнее умни-
чание в отношении с больными оказали свое воздействие и в приводя-
щемся ниже случае:
.В отделение поступила больная преклонного возраста с переломом шейки бедренной
кости. Сестра, докладывая о ней врачу, в присутствии больной заканчивает свою речь
словами; <Последний такой случай был у нас пять лет назад, бедная тетя Н. так и умерла,
на этой же вот кровати>. Несчастная больная, услышав эти слова, начинает плакать, в
страхе против всего протестует, в том числе и против перевода в хирургическое отделе-
ние. Услышанное повысило угнетенность больной, ее неактивность, депрессию.
В случае же хорошего контакта между больным и сестрой сглажи-
вается даже явная грубость, а иногда нетактичность. Вот интересный
пример этого:
В психиатрическом отделении одной из наших больниц, в кабинете, где проводится
лечение инсулиновыми шоками, работает очень старательный санитар, искренний и
простой человек. В переходных состояниях, вызываемых инсулиновым шоком, в фазах
засыпания и пробуждения больные очень много говорят, демонстрируют патологи-
ческие симптомы. Санитар в таких случаях, сидя возле больных и успокаивая их, не раз
прибегал даже к таким выражениям: <Не дурите!> <Это глупо>, <Вы думаете, я вам
поверю?> и т. п. Отличный контакт с больными, а еще больше расположение, доброта и
искреннее стремление помочь придавали таким и даже еще более резким замечаниям
благоприятный оттенок. Нам ни разу не пришлось наблюдать вызванные ими беспо-
койство, агрессивность, подавленность. Больные очень любят его, несмотря на внешнюю
грубоватость, а иногда и нетактичность.
Остановимся и на банальных, ничего не значащих фразах. Слова не
являются носителями абсолютного значения, одни и те же слова в разной
обстановке и влиять могут по-разному, это -можно видеть и на примере
совершенно нейтральных заявлений, сообщений голых фактов. Самые
обычные наши слова, самые привычные выражения могут быть искажены,
по-своему восприняты, например, мучимым страхами больным перед
операцией или во время пробуждения от наркоза. У охваченного стра-
хами, беспокойством, рефлексирующего больного может наблюдаться
более примитивный, чем обычно, уровень личности, а потому разумные
взрослые люди в таком состоянии часто думают, воспринимают услы-
шанное подобно детям.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50