Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга:
больной начинает бояться врача (<уж очень строг>). Больной может вну-
шить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и
своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровле-
ние больного.
Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявле-
ний страха перед операцией [61]: при первом типе все симптомы этого
состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выра-
жаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей,
их легко успокоить при формировании соответствующего контакта, нуж-
ных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рас-
судительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных
больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством
тяжелых вегетативных осложнений в виде кризов, коллапса, шока или в
поразительных и неожиданных, психопатологических манифестациях.
Страх больного, естественно, усугубляет и та новая среда, .в которую он
попадает в больнице, и оторванность от семьи, и больничный режим,
множество незнакомых людей, соседи по палате которые так усердно
стараются <развлечь> его. Больные не скупятся на информацию; перенес-
шие операцию, как правило, преувеличивают все происшедшее с ними.
Обсуждается, естественно, и личность хирурга, больные сообща <оцени-
вают положение>. Они могут очень неблагоприятно воздействовать друг
на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из
больницы только потому, что сосед по палате <объяснил> ему суть опера-
ции: <Повытаскивали кишки, как у свиньи>.
Другой частой темой таких <информаций> служат рассказы о том, что
наркоз был неудачным и врач <резал по живому>.
Трудной задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от
операции. Мы видели, что происходит с больными перед операцией. Ясно,
что во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание,
глубокое понимание, чтобы согласиться на операцию и сотрудничать с
хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы.
Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать
болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родствен-
ников больного умер именно от такого же заболевания, иными словами,
отказ от операции возникает на основе механизма интенсивного страха
или просто отрицания самого факта заболевания [152]. При легочных
заболеваниях [40], при карциномах этот отказ создает серьезные затрудне-
ния, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всего
за отказом стоят психопатические или тяжелые невротические реакции
[39, 276]. Причиной отказа от операции может послужить и отсутствие
должного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдать
это у истеричной, очень примитивной больной).
Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые
считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет . . . Что
при современных медикаментах этим не стоит заниматься . . . Нет надоб-
ности опровергать подобные взгляды. Важность устранения подобных
страхов отмечали SauerbruchHWenke(UHT.[173]), когда назвали стеснен-
ность, трепет и страх <серой сестрой боли>. Уменьшение страхов больных,
достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему
сотрудничеству с ними и в общем - к уменьшению числа осложнений
[304, 305]. Не случайно, что для наркотизации спокойного больного тре-
буется гораздо меньшая доза наркотика.
Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего
контакта с больным, способность понять личность больного. Работая с
ним, мы узнаем, что означает для него болезнь, операция. Выслушав боль-
ного, мы получаем возможность соответственно ответить на его просьбы
и <предложения>, возникает возможность <соглашения> [16, 17] между
хирургом и больным. Выслушав больного, мы непосредственно можем объ-
яснить ему необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмеша-
тельства. В ходе беседы с больным открываются возможности собрать
семейный анамнез, узнать о заболеваниях, о возможных хирургических
вмешательствах у родственников больного.
В ходе беседы мы знакомимся и с мыслями больного, с его представления-
ми, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на
пути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается воз-
можность изменить подобное представление об операции.
Личный контакт с больным предоставляет возможность обратить вни-
мание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его
отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам
означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Неко-
торые в таких случаях используют различные расслабляющие упражне-
ния, более того, даже гипноз.
С техникой современной анестезиологии органически связана медика-
ментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции
широко распространена и является чрезвычайно ценной и серьезной
опорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи,
личного контакта с больным, психологической подготовки, <психической
премедикации>.
Много проблем возникает и в связи с анестезиологией [61, 183]. Как мы
уже упоминали, многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки,
потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных
впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом выболтают свои
секреты, будут говорить глупости, будут не так себя вести, как следовало
бы. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и ранее полу-
ченные впечатления, пережитые когда-то страхи: <Падение в пропасть>,
<погружение .во тьму> наполняет страхом. Здесь опять-таки следует под-
черкнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сде-
лать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятие
впечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза
прерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и
страхов.
Все вышесказанное обосновывает новые требование, связанное с дея-
тельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области
патофизиологии, фармакологии и т.д., в своей работе он не может обойтись
без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с
ним [184]. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то
безусловно его деятельность станет значительно эффективнее. Истинную
цель своей деятельности - утоление болей - он гораздо лучше сможет
достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому-то так важно
познакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения пока-
зали, что следствием этого является не только сокращение необходимой
дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после
операции [85].
Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную.
В предоперационной, как правило, больные сменяют друг друга, словно
на конвейере. Это-то и вызывает классификацию, вернее деклассифика-
цию оперированных больных до диагностической единицы, случая, цифры.
Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех
случаях, когда для них не было должных органических показаний, иначе
говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не
обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об опера-
циях <плацебо>, то есть - по аналогии с таблетками, содержащими совер-
шенно нейтральное по отношению к заболеванию вещество, по аналогии
с т. н. <пустышками> - говорят о хорошем психическом воздействии, вы-
зываемом самим фактом проведения вмешательства. Больной раком после
вскрытия брюшной полости, даже если кроме этого вскрытия ничего не
предпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздей-
ствие - по крайней мере на определенный период - оказывает и опера-
ция у невротиков, психопатов. Это и понятно: фантазии больных реализу-
ются, их жалобы попробовали устранить самым <эффективным методом>!
При таком псевдолечении [18] временно ослабляется и чувство вины и
вызванное им беспокойство больных, их страхи, стесненность. Ведь они
спасены от <смертельной опасности>, побывали в центре внимания, в
свете рефлекторов в полном смысле этого слова! <Вся семья переживала за
них>, равнодушный до того муж <дрожал у кровати> больной, взволнован-
ный, ждал у операционной. Свекровь смогла, наконец, почувствовать,
что <она причина всего, что все из-за нее> и пр.
Естественно, возможна и обратная ситуация. Больные предъявляют
требования, обвиняя врачей в том, что <всему причиной операция>, что
<плохо себя чувствуют после неудачной операции> и т. п. После операции
также часто можно встретиться с психологическими и психопатологи-
ческими проблемами. Операция даже у больного с абсолютно здоровой
нервной системой может сопровождаться патологическими психическими
воздействиями. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипока-
лиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, возможно, натриемия и пр.
могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной сосредотачивает на
себе все свое внимание. Возникновению постоперационных психических
расстройств могут способствовать ограниченность движения, стесненность,
поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и
изоляция. Там, где проведена хорошая психологическая подготовка боль-
ных, установлена хорошая связь, контакты с больными, лечение проходит
в благоприятной атмосфере, постоперационные осложнения псикиатри-
ческого характера встречаются реже и в меньшем количестве.
Следует обратить внимание [61] на отдельные формы страхов, стес-
ненности, беспокойства, возникающих после операции. Если такие пере-
живания перед операцией - явление почти повседневное, то после опера-
ции их появление должно расцениваться совсем иначе. У таких больных
на 3-4-ый день после операции получает выход то напряжение, страхи,
трепет, которые до сих пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, не-
удовлетворенность - вот возможные формы проявления этого. Такие
хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, мно-
гократно рассказывают о происшедшем, обсуждают детали и т. д.
<Физическое состояние не дает оснований.. > - Неоднократно прихо-
дится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после опе-
рации. Все эти симптомы могут явиться формами проявления сдержи-
вавшихся ранее страхов, напряжения.
Больному с туберкулезом легких в возрасте ЗО-ги лет - 4 года тому назад - опери-
ровали легкое. С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным,
не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работу
дома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случи-
лось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительным
и отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что <операции не боялся, жалобы
появились только после нее>.
Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях,
когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоцио-
нальные нарушения, активируют конфликт.
Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операции
является депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникно-
вению ее может способствовать и объективное физическое состояние боль-
ного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у лю-
дей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторное
беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Пси-
хотическая реакция может быть и <тихой>. Такие больные обычно не бес-
покоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если к
ним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкого-
лики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современных
лекарственных препаратов, для таких больных очень важен хороший
уход, заботливое отношение.
В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизо-
френии, даже если операция была проведена на основе относительно
обоснованных, объективных показаний, а не патологических стремлений
больного.
Для предупреждения психиатрических осложнений после операции
необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать
ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.
Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что
на основе предварительного учета определенных факторов можно полу-
чить прогностическую информацию о психическом состоянии больных
после операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы:
1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие
впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болез-
нями (например, смерть одного из членов семьи после операции или
трагический исход подобного же заболевания).
Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же их
оказывает весьма неблагоприятное воздействие:
2. хороший контакт между врачом и больным
3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха,
беспокойства, опасений;
4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми;
5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которых
не отражается проведение больному операции;
6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;
7. сильная, зрелая личность больного.
Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и
контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических
осложнений.
Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологи-
ческой точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сло-
жившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль с
точки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуаль-
ный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больными
раком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психоло-
гического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больные
со злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуют
глубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничиться
лишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.
Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение про-
цедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретают
интересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе бесед
с соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и сло-
варях. Есть больные, которые устраивают <допросы> всем, кого только
встречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Из
результатов так-их <опросов>, подобно мозаике, и складывается у них
представление о заболевании. Здесь-то и проявляется результат сработан-
ности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членов
коллектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избега-
ние прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения,
недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сорориген-
ных вредных воздействий.
Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единые
методы психологического подхода, работы с больными, ибо, например,
при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке по-
ложение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенных
раковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основ-
ного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в раз-
личных органах, физиологическое значение того или иного органа, со-
матические страдания и психологические реакции в связи с поражением
его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа?
Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечат-
ления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособле-
нию, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит,
как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть вырабо-
тан индивидуальный метод работы с ним.
Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или
нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным
[61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрес-
сия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может
быть воспринято как смертный приговор.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50