Также очень трудным является положение, когда больной попадает
в отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреж-
дений гораздо больше возможностей для установления человеческой бли-
зости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреж-
дениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И все-
таки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множеству
опасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяется
соматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону,
патологическая картина таким путем может <соматизироваться>. Больной
может подвергнуться роздействию различных <психических инфекций>.
Ошибочное отождествление его с соматически больным - один из путей
углубления, стабилизации невроза. Например, и у него <такое же> за-
трудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего на
соседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).
Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений раз-
личного соматического профиля вредно сказываются и на психически
здоровых людях, не говоря уже о невротиках.
Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является
приемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических.
диспансеров (см. главу XV).
В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значе-
ние. В ряде стран организованы специальные институты по исследованию
этой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изучения
неврозов служит психоневрологический научно-исследовательский инсти-
тут им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital
также являются не только свидетельством замечательной психотерапевти-
ческой деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказы-
вают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними
[330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использова-
ния психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращения
с ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный период
работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.
Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимум
удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали
больным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.
Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали с
ними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давали
лекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными и
сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание к
роли <доброй матери> в работе с больными и все растущие требо-
вания больных послужили причиной возникновения невыносимой напря-
женности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время и
опыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчас
считают, что желания больных должны исполняться в определенных
пределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятель-
ности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с инди-
видуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебной
деятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекар-
ства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку,
старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330-
335].
Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.
главы 1, II, III, V, VII).
Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безу-
словно вредны. Такие выражения, как <вам только все это кажется> [131,
149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечания
вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало
<доказать>, что они действительно больны.
Неправильным является и прибегание к различным попыткам объ-
яснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским
стилем в работе (<Соберитесь!>, <Возьмите себя в руки!>, <Как может
взрослый человек так себя вести?!> и пр.) можно лишь вызвать напря-
женность, беспокойство больных.
Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при раз-
личных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы
с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям,
решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторые
авторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию
- даже в острых случаях: <Нужно громко заявить, что все это чепуха,
не имеющая значения, что скоро все пройдет> [261]. Нам не довелось
наблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли.
Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеваний
помогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.
Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмо-
циональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода к
тяжелым психопатам -проблема сложная. Более того, в некоторых случа-
ях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезно
прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать боль-
ного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и по-
дождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту,
число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в .очень
энергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях
- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, - мы
прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув
больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления
дружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, при-
зывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.
Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходи-
мости в этом больше не возникало.
Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими боль-
ными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезли
девушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула
с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с
девушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мы
уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляю-
щее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо бесе-
довать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней не
случится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей не
следует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случи-
лось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания в
больнице была выписана.
В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятель-
ность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V).
И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений чело-
века подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в ре-
зультате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть
подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах
близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесен-
ные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают.
Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому
расположению духа.
В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя ме-
сяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся гос-
подствующими. Подавленность настроения може+ возникнуть на основе
невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невро-
тического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утом-
ляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самооб-
винению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые или
сопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.
Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение сил
уже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и поху-
данием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного
тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы
желудка (<все отражается на желудке>...). В этой взаимосвязи меньшее
значение придается различным болям, - невралгиям, головным болям,
неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко на-
блюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония.
Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения
выдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное тормо-
жение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при
собственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опас-
ность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при таких
состояниях (см. рис. 9).
Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорят
даже, например, о т. н. <улыбающихся депрессивных больных> [149],
когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картина
кажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаях
нам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хороший
контакт с больным.
Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления боль-
ных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмеша-
тельства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся те-
рапии - курс лечения опиумом - до определенной степени был эффекти-
вен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огром-
ные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великая
революция в терапии началась с появлением современных антидепрес-
сивных средств, в результате чего появилась возможность для более
Рис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндо-
генной депрессией при поступлении ее в больницу
непосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электро-
шок ограничивает возможность занятий с больными, то современное
медикаментозное лечение, наоборот, способствует этому.
Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставлений
вроде <Нужно только захотеть>, <Не опускайтесь>... Неправильно и
стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее нас-
троение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений
больных, чувства вины у них: <Да-да, человек-то вы хороший>. . . Сестра
должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его,
сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страда-
ниях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении
сестер должны считаться ошибочными.
Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за разверты-
ванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состоя-
ния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симп-
томов. (рис. 10).
В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубий-
ства (см. главу VI 1). Сестра является не только помощником больного,
но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу об
опасном намерении больного, естественно, не давая больному почувст-
вовать, что его <охраняют>.
Наши знания о психопатиях_могут оказаться полезными во многих
тяжелых ситуациях, возникающих при стационарном лечении больных.
До сих пор мы уже много слышали о важной роли личности, ниже речь
пойдет об особых личностях с патологическими чертами характера.
Рис. 10. Больной в состоянии депрессионного
ступора. При амбулаторном лечении устано-
вить с ним контакта не удалось
Когда в связи с отдельными заболеваниями мы занимались различными
формами поведения и свойствами личности <здоровых> людей (в плане
решения вопросов психологии обращения с больными), то отмечали раз-
личные виды патологического поведения, различные патологические лич-
ностные реакции. При психопатиях наблюдаются такие характерологи-
ческие изменения, такие типы поведения, которые ведут к серьезным
столкновениям со средой, создают серьезные проблемы в жизни личности.
Schneider [238], характеризуя споры, разгоревшиеся по вопросам психо-
патии, остроумно заметил: <Понятие психопатии умерло, а вот психопаты,
несмотря на это, все живут>. В жизни приходится встречаться со мно-
жеством вариантов этой патологии, со множеством форм ее проявления.
Отдельные формы психопатии могут быть сродни психозу, например
йгазгофрении. Такие шизоидные личности отличаются обычно холодностью,
замкнутостью, отчужденностью от окружающей действительности или
же это настоящие мимозы-недотроги. Другой тип представлен циклои-
дами-это гипоманиакальные или депрессивные личности, подверженные
резким переменам настроения.
Столкновения, конфликты обычно происходят у этих больных с коллек-
тивом, в котором они живут и работают, они могут возникать по самым
разнообразным поводам. Из среды таких больных впоследствии выходит
немало алкоголиков и наркоманов, среди них можно встретить не одну
асоциальную личность; отцов, скрывающихся от выплаты алиментов,
симулянтов, авантюристов. Часто совсем нелегко работать с ними в
больницах, они не принимают всерьез назначений врача, и если им вдруг
захочется, не раз сбегают из больницы. Агрессивные психопаты, попав
в соматические отделения, со всеми ссорятся, всех задирают. Возбудимые
психопаты, где бы их ни лечили, в стационаре или в амбулатории, всегда
найдут пищу для раздражения.
Нелегко работать и с сутягами, пишущими заявления и жалобы во
все возможные инстанции, использующими все возможные средства.
Одна из наших больных, старая дева, <опытная> жалобщица, буквально засыпала
письмами все высшие инстанции. По ее словам, она <везде нашла ошибки . . ., и всегда
заявляла о них>. Она причинила множество хлопот сотрудникам всех тех учрежде-
ний, куда жаловалась, поскольку вначале там не знали о причинах ее поведения. В
больнице ей все не нравилось: то пища недостаточно тепла, то она слишком горяча; то
врачи не уделяют ей должного внимания, то мешают своими ежедневными трехкрат-
ными визитами, то край одеяла рваный и пр.
Проблема психопатий очень сложна как с точки зрения медицинской,
так и общественной. Больные-психопаты - гетерогенная группа, в не-
_нормальном-формировании личности их играют роль самые различные
факторы: потрясения, пережитые в молодом возрасте, тяжелые условия
>цйзнй, недостаток тех или иных чувств, родовые травмы, факторы на-
следственности и пр. Часть их аморальна, имеет склонность к преступ-
ности. Используя трудовую терапию и психотерапию, пытаются ликви-
дировать асоциальность этих личностей, способствовать их развитию.
По временам в результате различных эмоциональных нагрузок психо-
паты могут <декомпенсироваться>, в таких случаях оказывают помощь
отдых и лечение.
Немалую проблему составляет и подход при работе с этой гетерогенной
группой больных. Много забот причиняет, например, агрессивный, не-
уживчивый психопат, всех задирающий, на всех жалующийся. Если
окружающие начнут с такими больными спорить, если сестры попытаются
доказывать им свою правоту, может возникнуть очень напряженная
ситуация. Занятия с такими больными, установление должных контак-
тов может оказать значительную помощь. Сестрам следует научиться
терпению при агрессивности больных, поддерживать тормозимых, не-
уверенных в себе больных, устанавливать с ними нужный контакт. Боль-
шую помощь в работе с психопатами, выросшими в эмоционально бедной
среде, может оказать компенсация недостающих им любви, заботы и
, внимания, стремление понять их.
\J Сложнейшим заболеванием является шизофрения. Название, которое
далзаболеванию Eugen Bleuler, говорит о том, что психическая деятель-
\ ность этих больных претерпевает расщепление, раздвоение, вплоть до
1 распада психической деятельности. Известны патологические симптомы
при этом заболевании как в сфере мышления, эмоций, так и в поведении
и личности больных, но <типичных> случаев, которые приводят для
иллюстрации в учебниках [149], в жизни не так много. Многие считают
это заболевание сложным синдромом, формы проявления которого вслед-
ствие различных причин очень разнообразны.
Быстрое развертыв_ание_слмптодшв, как правило, наблюдается при
острой~формё~ заболевания. Острая вспыщка шизофрении - особенно в
молодом возрасте - может проявиться расстройствами мышления, на-
пример расщеплением его, сильным беспокойством. При хронической ши-
зофрении под воздействием различных факторов могут наблюдаться не-
ожиданные вспышки, <вулканические взрывы>, может иметь место и
непрерывное течение болезни.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50