В то же время вышестоящие организации здравоохранения увереннее
могут выносить решения на основе собранного материала о среде, в кото-
рой живут больные, все реже возникала также необходимость новых
дополнительных обследований (плохой материал о результатах изучения
среды или такой, в котором недостает определенных сведений, посылают
обратно для дополнения его). В области Пешт все это способствовало тому,
чтобы как можно лучше осуществлялись юридические постановления,
связанные с алкоголизмом, чтобы в этой многосторонней и нелегкой работе
выдерживались слово и дух существующих законов, чтоб не было места
несправедливости, возможности ошибок. Каждый ошибочный шаг наносит
вред той постоянно растущей и усиливающейся борьбе, что ведется против
алкоголизма.
Уже при изучении среды больных приходится наталкиваться на сопро-
тивление вследствие страха перед алкоголиками: ссылки на недостаточное
количество имеющихся в распоряжении сведений и пр. Результатом тако-
го отношения к этому делу были схематические, предельно лаконичные
описания. Как первое подспорье для индивидуальных и семинарских заня-
тий нами была издана письменная <схема> такого документа об изучении
среды больных, которая помогла, освоению основных требований, предъяв-
ляемых на практике в этом вопросе. Описания среды постепенно стали
более основательными. Участковые сестры шаг за шагом осваивали работу
с алкоголиками.
Совместная работа лечебных учреждений, врачей, сестер, патронажных
сестер сама по себе еще недостаточна: борьба против алкоголизма, работа с
алкоголиками - дело всего общества. Руководство предприятий, профсо-
юзные организации должны уделять внимание людям, страдающим этим
заболеванием, поскольку их лечение и контроль имеют важное значение.
Связь с семьями этих людей, внимание к их проблемам, материальным
затруднениям (например, в таких случаях зарплата должна выдаваться
на руки жене!) или посылка на курс принудительного антиалкогольного
лечения и пр.-все это важные задачи всех .органов на предприятиях.
Естественно, что в области просветительной работы важные задачи
встают перед работниками здравоохранения: это борьба с предрассудками,
неправильными обычаями относительно потребления алкоголя, распро-
страненными в отдельных районах, с ложными традициями и индивиду-
альная просветительно-воспитательная работа. .Известны целые отсталые
районы страны, целые деревни, где в результате действия укоренившихся
привычек потребление алкоголя стало прямо-таки обязательным. Здесь
непьющих не признают, избегают их, на некоторых предприятиях группы
собутыльников пытаются во что бы то ни стало приучить к алкоголю
здорового молодого человека. Для преодоления таких традиций необходи-
ма интенсивная просветительная и воспитательная работа. Есть семьи, где
дают алкоголь детям, часто даже грудным, тем самым нанося вред целым
поколениям. Здесь борьба против алкоголизма начинается уже с того,
чтобы дети воспитывались в здоровых условиях, в радости, в гармоничной
обстановке, без <лечебного> использования алкоголя.
Число больных токсикоманией значительно меньше, однако и они заслу-
живают должного внимания (см. главу VII). Раньше формами проявления
страсти к наркотикам были в основном морфинизм и кокаинизм. В нашей
стране с ними приходится встречаться все реже. Морфинистов, как и всех
других наркоманов, характеризует то, что под действием наркотика они
становятся возбужденными. С течением времени требуется все большее и
большее количество морфина, чтобы достигнуть состояния опьянения.
А поскольку достать наркотики совсем не просто, то наркоманам прихо-
дится прибегать к обману, подкупу, даже к воровству. Известны такие
больные, которые даже подвергали себя операции, лишь бы получить
наркотик.
В наши дни очень распространилось потребление различных лекарств,
особенно болеутоляющих (карил), успокаивающих и снотворных (барбиту-
раты, севенал, дорлотин и пр.). Депрессивные больные часто принимают
против различных болей (головные боли, сердечные, суставные) все расту-
щее количество болеутоляющих. Опасно, если против беспокойства, для
рассеивания переживаний страха они днем принимают дорлотин или
гипновал. Мы знали такого больного, который мог выполнять свою по-
вседневную деятельность только после приема трех таблеток дорлотина
в день.
Распознавание и предупреждение токсикомании имеет очень важное
значение. Большинство случаев токсикомании начинается с получения
различных средств для утоления болей при заболеваниях почек, болей в
грудной полости и пр.
Очень важно пронаблюдать, какова потребность в болеутоляющих сред-
ствах у людей с патологической психической наклонностью даже при
соматических заболеваниях. Подозрительны те боли, которые прекраща-
ются только под воздействием долора или только под действием морфина.
Морфинисты часто способны на любой обман, они проводят и врачей и
сестер.
Интеллигентная 40летняя женщина жалуется на сильные боли в грудной клетке,
и в терапевтическом отделении, где ее лечат уже продолжительное время с диагнозом-
<состояние после плеврита>, громко требует болеутоляющего. Она называет своих высо-
ких друзей и знакомых и угрожает врачам, поскольку те не помогают ей избавиться от
невыносимых болей. В результате же наблюдения в течение короткого времени выясня-
ется, что ее ссылки на <высокопоставленных>, знаменитых друзей, ее угрозы не что
иное, как вранье психопатической личности, за которым скрывается потребность в
морфине. Больная была помещена в закрытое отделение, где ее отучили от порочной
страсти.
Борьба с токсикоманией до сих пор очень сложна из-за того что
развивается она обычно на фоне глубоко патологической личности -
на фоне психопатии. В борьбе с этим тяжелым страданием инсулин,
современные психотропные препараты и психотерапия являются важ-
нейшими средствами.
ГЛАВА IX
ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
<Современная терапия - гигантский склад самых
различных неврозов. Если раньше психогенные
картины проявлялись в форме определенных
неврологических синдромов, то сейчас психогенные
функциональные расстройства проявляются все
чаще в жалобах на деятельность внутренних орга-
нов, в большинстве случаев больные даже и не
подозревают того что эти соматические проявления
носят психогенный характер>.
(Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban.
Психотерапия при лечении внутренних болезней.
Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510)
Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного пони-
мания человеческого организма. - Личность и соматическое заболевание. - Как вслед-
ствие психических травм возникают соматические жалобы ? - Проблемы эссенциальной
гипертонии. - Психогенные расстройства пищеварения. - Жалобы на затруднение
глотания. - О язве желудка и колите. - Струма. - Мышечная система и психика. -
Несколько слов о суставах.
В терапии - этой классической отрасли медицины - очень часто прихо-
дится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся
терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во
многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному,
соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем сло-
ва пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: <Важно не то, что
давать, а то - как давать больному!> Многие из известных терапевтов од-
новременно работали и в области невропатологии, для примера назовем
лишь Erno Jendrassik-a.
В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевти-
ческая наука тоже оказалась в известной степени в западне механисти-
ческих представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились
с помощью данных клеточной патологии, - по изменениям в клетках,
патологии их функционирования - делать общие выводы относительно
сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что
все наши знания, наше поведение е процессе лечебной деятельности, более
того, и с<Гмб "лечение будет нгудовлетворительным, .если в основу всего
этого не будет положено целостное понимание человеческого организ-
ма, учет всей сложндсти его физических и психических проявлений. Под-
хоДитьк живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с уз-
кой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что
объяснять суть кровообращения, не затрагивая роли сердца. Фор-
мирование воззрения о цельности человеческого организма, учета всей
сложности его жизненных проявлений в терапии было вызвано необходи-
мостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен
больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их
взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей слож-
ности их общественных отношений. Причем все это проводится ими не
статически, а в динамике развития того или иного заболевания: отправля-
ясь от постели страдающего больного, врачи стремятся узнать о его жизни
до заболевания, события которой дополняют их представление о пробле-
мах данной личности, о причинах возникновения болезни. Hetenyi [147] об
этом пишет: <Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от
больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к
врачам, работающим в больницах: они должны рассматривать больного не
только как удивительного и интересного носителя патологического про-
цесса, и не как коечный номер. Клиническая картина заболевания должна
быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного,
но и проекцией его жилищных, семейных условий, отношений с друзьями,
его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения
должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма боль-
ного и его среды>.
Подход к больному на основе целостного понимания его организма дол-
жен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между
психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, на-
пряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психо-
соматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать
свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы
говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят
в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоя-
щему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физи-
ческие проявления личности и их связь с конкретными жизненными усло-
виями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более
человечному поведению в ходе лечения.
Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение
отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать
психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль пси-
хологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает
познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответ-
ственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает во-
прос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для боль-
ного?
Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные,
прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую
очередь именно к терапевтам, <прикрываясь> соматическими жалобами.
Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение
психических воздействий (Magyar, Hetenyi).
f" Каким образом психические факторы могут привести к возникновению
\ соматических жалоб? Чувства, эмоции - особенно, если они сильно выра-
жены и продолжительны - оказывают воздействие на функционирование
как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего
проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих пере-
живания страха и тревоги: <потение, дрожание, сердцебиение> и т. д.
Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50].
Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают выше-
названные соматические симптомы:
внешний мир ->- нервная система ->- больной орган.
Эмоциональная напряженность самого различного характера может
привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причи-
ной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием раз-
ного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов.
Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно услов-
ным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться.
Так, например, педиатры не раз наблюдали такое <закрепление> кашля
после коклюша [7].
В соматических симптомах иногда могут найти символическое выра-
жение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не
только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологи-
ческие фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может слу-
жить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается ти-
рании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при
глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание
того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]).
Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время
статистически показана частота сенситивного типа личности среди стра-
дающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свой-
ственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306].
Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например
при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень слож-
ная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими
факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипер-
тония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для
нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий
(болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их
единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].
1/-"Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом
\ свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как
<добросердечный>, <с каменным сердцем>, <бессердечный> и др. Используе-
мые для выражения различных волнений, эмоций выражения (<с болью в
сердце>, <разорвется сердце>) также указывают на выражение чувств.
И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце <центром чувств>,
регистрация йзменени1" серДЁЧНО-сосудист,о1_дея1?Льности-10же вра-
чу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о_ наличии у
него<апр1ШЕр,~?Трах5 или тревогиГФормами такого проявления могут
foiTb тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные
ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года
"использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение
или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175].
Хорошо известно_чторазличные волнения, напряженность часто со-
провождаюТсясердцёбиёнйямй. Подобным образом возникает подвоз-
действием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятель-
ность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в воз-
никновении различных нарушений проведения возбуждениянсердце.
В повседневной изни асто говорят о давмниа тяжести в области
сердцаТТЛзвестны такие и подобные им жалобы: давить области сердца,
153
покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть на-
столько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возника-
ет устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие
больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают
заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения
врачей, в конце концов становятся <специалистами> в этой области. Если
врач говорит, что жалобы их возникли <только> на нервной почве, оби-
жаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям,
поскольку <давление, тяжесть ощущают-то они сами>. Любое мнение,
расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более
того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием
минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответ-
ствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только
временно.(..
Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, пере-
живания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это
таким выражением, как <грудь теснит>, <сердце теснит>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50