Если ей пытались
помешать в том, что она делала,
возникала вспышка гнева, на-
правленная на того, кто посмел
это сделать. В дальнейшем по-
добное сумеречное состояние
сознания часто сопровождалось
и большими эпилептическими
припадками. Как только родил-
ся ребенок, помраченное перед
этим сознание больной тотчас же
прояснилось (см, рис. 6 и 7).
Возвращаясь к нашему
сравнению сознания с зер-
калом, можно, характери-
зуя эти состояния помраче-
ния сознания, сравнить их
с запотевшим, грязным зер-
калом, блеск которого нару-
шен, местами прерван, в
нем отражается темная, не-
чистая, неясная картина.
Расстройство сознания
часто является серьезным
пробным камнем нашего
умения обращаться с боль-
ными. Важность правиль-
ной оценки этих патологи-
ческих состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встре-
чаться не только в психиатрических отделениях, но и в любых дру-
гих больничных отделениях. Эти состояния измененного сознания могут
вызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологической
подготовки, субъективные реакции, оказывающие значительное влияние
на дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельных
симптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним со
стороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться,
испытывать страх перед таким <кандидатом в сумасшедшие>, возможно,
даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случае
больного не удастся сразу поместить в закрытое психиатрическое отде-
ление, то рано или поздно, но будет <доказано>, <подтвердится> (что при
соответствующем поведении окружающих больного не так уж и трудно),
Рис. 7. Та же больная после родов, сознание
полностью прояснилось
что <больному нет места в открытом отделении>, <что нельзя брать на себя
ответственности за его поведение>... Указанное поведение окружающих
ведет к его изоляции и к ухудшению его состояния. Основное значение
имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевти-
ческого воздействия на него и - если для этого есть возможность - не-
пременная попытка занять больного [35]. Естественно, что соматические
причины расстройств сознания также лечатся - в соответствии с этим,
в нашем распоряжении антибиотики, сердечные средства, мероприятия
по упорядочению водносолевого баланса - наряду с дачей целого ряда
современных успокаивающих средств. Однако несмотря на все эти
средства, невозможно обойтись без психического воздействия на боль-
ного, без соответствующей работы с ним.
Описанные выше расстройства сознания были характерны для больных
психиатрического отделения. Ниже излагаются расстройства сознания,
наиболее часто встречающиеся у неврологических больных. Эти рас-
стройства чаще всего выражаются в состояниях оглушения. Каждый из нас
испытывал нечто подобное, засыпая. Каждый .день мы, не замечая то-
го, испытываем состояние измененного сознания. Хорошие наблюдатели
могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состоя-
ния перехода в сон, когда перед окончательным засыпанием перед нами
пробегает целый ряд различных видений. Засыпающему человеку также
могут мешать раздражения внешней среды, болевые воздействия, пости-
гающие его тело, шумы. Часто в результате таких раздражений нам
снятся навеянные ими сны.
Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы умень-
шением его энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабе-
вает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной
сонливости переходит в состояние глубокой потери сознания. Как правило,
различают так называемых сомнолентных больных, для которых харак-
терна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбудить, и сопороз-
ных больных, которых очень трудно или вообще невозможно разбудить.
Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздра-
жители внешней среды, - наблюдается выпадение всех рефлексов, то в
таких случаях говорят о коме. В таких состояниях сознание можно срав-
нить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или совсем
потеряна.
На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов
к объяснению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих
различных объяснений важно и с точки зрения метода обращения с боль-
ными, которые требуют в этих состояниях большой тактичности к себе.
О больных с расстройством сознания думают, что они - главным образом
коматозные больные - совсем ничего не знают, не помнят. Это и придает
окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, гово-
рить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими
больными, в каком бы состоянии они ни были, имеет важное значение;
физический уход за ними (обеспечение элементарных условий сущест-
вования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачивание потрескав-
шихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное со-
стояние. Не следует думать, что больной с помрачением сознания пол-
ностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его созна-
ния может колебаться, раздражения, поступающие из внешнего мира,
звуки, обрывки фраз могут оказывать воздействие на его тяжелое со-
стояние.
72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, на-
ходится в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застыв-
шие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раз-
дражениям (укол), неспособность к контакту, храпящее дыхание, - все это указы-
вает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыски-
вания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрывают
одеялом. Между тем прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где в
результате тщательной терапии, усилий врачей спустя 12 часов к ней постепенно воз-
вращается сознание, но больная еще долгое время остается в больнице. Придя в себя,
она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознательного состояния: <. . . не
надо было так сдавливать манжетку аппарата при измерении давления, и в одеяло нечего
было так туго заматывать . ..>
Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жало-
бах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротических
жалоб очень велико, в практике районных врачей такие больные состав-
ляют 30-50% [16, 17, 349]. В терапевтических отделениях половина всех
больных предъявляет невротические жалобы (см. главу IX). Этот факт
имеет большую важность в любой сфере медицинской практики, нет
такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов соответствующего
профиля не проявлялись бы различные невротические жалобы. За непред-
виденными <побочными медикаментозными воздействиями>, осложне-
ниями после операций нередко скрывается невротическое состояние
больного.
Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздра-
жительности, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокой-
ная, уравновешенная личность в результате различных психических на-
грузок отвечает на относительно незначительные раздражения значи-
тельно более усиленной реакцией, возможно даже вспышками аффектов.
Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышен-
ная утомляемость, постоянное чувство усталости. На практике приме--
няют широко распространенное выражение <нервное истощение>, это
означает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут быть
вызваны действительно большой актуальной нагрузкой, например, боль-
шое количество работы, волнения, экзамены и пр. Такая форма острой
усталости может наблюдаться при заболеваниях неврастенического ха-
рактера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные сомати-
ческие симптомы, вегетативные явления (потливость, дрожание, жалобы
на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). Такое состояние
может быть упорядочено в результате простого отдыха. У людей с более
лабильной нервной системой такая неврастеническая усталость может
проявляться периодически, повторно. Возможно также, что эта патоло-
гическая картина является предвестником какого-либо соматического,
органического патологического процесса. Существует множество таких
состояний, сопровождающихся усталостью, нервным истощением невра-
стенического характера, которые возникают в результате какого-либо
соматического заболевания, например малокровия, заболевания печени
или органических заболеваний мозга. Это так называемые псевдоневра-
стенические состояния. Иногда такими патологическими картинами на-
чинаются и различные формы шизофрении.
Одним из классических представителей группы невротических забо-
леваний является истерия. Немного таких заболеваний, с которыми
связано столько предрассудков, к которым проявляется такая предубеж-
дённость, в связи с которыми возникает столько проблем в вопросе об
обращении с больными, как истерия. У таких больных обращают на себя
внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Не-
смотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя
тяжело больными, во всех их выражениях, жалобах господствует пре-
увеличение, желание выделиться, воздействовать на окружающих, <сце-
нический> элемент. Кто не встречался с больными, подверженными ост-
рому истерическому приступу? Их нетрудно узнать издалека: они еле
держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные
дрожат, ведут себя так, словно стоят на пороге смерти! Если это жен-
щина, то, как правило, ее сопровождает перепуганный, охваченный ужасом
за ее судьбу муж, требующий немедленного помещения больной в ста-
ционарное учреждение на ебследование.
При истерии наблюдается широкая шкала <соматических> симптомов:
ощущения кома в горле (globus hystericus), симптомы со стороны желу-,
дочно-кишечного тракта, рвота, понос, давление в области сердца, бол/
в области сердца, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чу
ствительности и пр.
Наибольшую проблему представляют различные истерические при-
падки. Во времена Charcot частыми были еще <большие приступы>, когда
больные метались, тело их дугообразно изгибалось (см. рис. 8а, б). Сей-
час это явление редкое. Состояния же, сопровождающиеся различными
проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смерти, обмороки
довольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более
<интимный> характер [2581. И хотя и сейчас у этих больных можно наблю-
дать тенденцию во что бы то ни стало воздействовать на окружающих,
поведение их в значительной мере утратило свою примитивную театраль-
ность. На смену шумным, громким формам истерии все более приходят
формы более интимного, сдержанного характера. Часты вегетативные и
сенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различных
соматических жалобах и симптомах. Это-то и называют <чудесным скач-
ком из психического в телесное> (см. еще стр. 153).
Обобщая, заметим об этиологии и патогенезе истерии, что, наряду с
определенной наклонностью нервной системы, в ее возникновении -
особенно в молодом возрасте - считают существенной роль потрясений
и конфликтов, постигших личность. Наблюдаемые актуальные психи-
ческие нагрузки, вызывающие истерию,- на первый взгляд незначи-
тельные, непонятные - часто могут быть повторением пережитых чувств
и обстоятельств. Нередко достаточно малейшей капли, чтобы чаша пере
Рис. 8а, б. <Большой>) приступ истерии, положение тела больной напоминает класси
ческую дугу Charcot
полнилась: малейшее новое переживание, сочетаясь со старыми, служит
последней каплей.
Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичные
для больного, которым он должен подчиняться; часто это подчинение
носит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синд-
роме навязчивости. Например, больному почему-то нужно просчитать
камни на мостовой или ступать только на их средину, нужно просчитать
столовые приборы, потому что, в случае если одного нехватает, можно
кого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядок
бахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, нужно тотчас же вновь
навести порядок. Обычно личность больных, страдающих неврозом на-
вязчивости отличается такими чертами, как холодность, упрямство, пе-
дантичность. Самостоятельное проявление данной патологической кар-
тины наблюдается не очень часто. Невроз навязчивости иногда трудно от-
личить от шизофрении.
Неврозы очень разнообразны, имеют множество форм проявления.
Некоторые формы их приведены лишь для информации, для общего
представления. Классификации неврозов меняются в зависимости от
подходов, от точек зрения, на основе которых они проводятся. Боль-
шинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявления
зависит от особенностей личности больного. Иногда в центре стоит один-
единственный симптом (например, головная боль). Моносимптомати-
ческие неврозы иногда значительно труднее поддаются лечению, чем ос-
тальные.
Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов.
И здоровые люди могут попасть в такое положение, что у них под дей-
ствием какой-либо психической нагрузки возникнет острая невротиче-
ская реакция в форме раздражительности, повышенной утомляемости,
подавленности. Кратковременные процессы, как правило, не глубоки.
Этим формам противостоят хронические невротические заболевания,
когда больные говорят: <Я болен всего два-три месяца>..., <с прошлого
года постепенно...>. Позднее выясняется, что они с детства чрезмерно
чувствительны, <нервозны>. (Личность таких людей многие характери-
зуют как психопатическую.) В жизни хронических невротиков могут
быть лучшие и худшие периоды. В <лучшие периоды> они в силах пе-
реносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-то
поддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж или
коллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравно-
вешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны:
больной <декомпенсируется>. В таких случаях невротические симптомы
развертываются в полную силу.
Может случиться, что хронического декомпенсированного невротика
постигает такое переживание, которое затрагивает <чувствительный
пункт>, вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторения
характерны для многих невротиков. <Странные повторения предначер-
тала судьба>. . ., <уже в третий раз их оставляют>. . ., <в четвертый раз
она выходит замуж за пьяницу>, <обманывают их> и пр. Они чувствуют
себя глубокими неудачниками: <только с ними случается такое>... Все
это указывает на те черты, которые свойственны невротической личности.
С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и
районному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.
Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомле-
ние, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипо-
хондрического характера. Такие жалобы могут появляться временно
и в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто они
исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Мо-
жет проявляться преходящая подавленность, преходящее снижение
работоспособности, более или менее выраженные депрессивные сос-
тояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагнос-
тического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16,
17, 18].
В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами может
прийти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях меди-
цины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалисты
относят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в его
работе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройст-
вами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими при-
чинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.
За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, сле-
дует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невроти-
ческое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, кото-
рые больной <предлагает> [16] врачу. Так кардиолог встречается с <сер-
дечными заболеваниями> у невротиков, онколог - с канцерофобией.
Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за
<органически отрицательным> распознать <психически положительное>,
когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специа-
листу или на психотерапию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50