Бедного Шута приго-
варивают к смерти. Его выводят к месту казни, завязывают ему глаза и кладут голову
на плаху. По приказу герцога палач ударяет по шее приговоренного не мечом, а выли-
вает ушат ледяной воды. <Бедный шут был настолько напуган, что в тот момент, когда
вода коснулась шеи, мгновенно умер>.
Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит слу-
чай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике [166]. Когда утром
открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе расследования случившегося
выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попавший в холо-
дильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на
основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.
Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии,
считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы,
характерные обычно при колите. Не раз больная заявляла: <Вскоре умру>. Она попросту
не хотела жить. Несмотря на очевидную ракофобию, больная была тщательно обследо-
вана специалистами самых разных отделений больницы. Результаты всех исследований
были отрицательными. Состояние больной постепенно ухудшалось, и, несмотря на все
врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе
вскрытия не было обнаружено изменений, способных объяснить смерть больной, - в том
числе не было обнаружено и рака.
Что касается видов смерти, то в наше время очень <модной> стала
смерть внезапная. Ведущей причиной такого смертельного исхода явля-
ются заболевания сердца. Например возникающий инфаркт миокарда
приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная
смерть, как правило, является тяжелым потрясением для окружаю-
щих, для живших вместе с умершим людей. Состояния же, возни-
кающие в результате долгой, хронической болезни, и сопровождающиеся
самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти.
Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях,
возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь
и смерть. Согласно старой греческой пословице, благоволение богов ни-
спосылает умирающему -кому [225].
Здорового человека не занимает мысль о смерти. Такое поведение есте-
ственно для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями
и горестями. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день стал-
киваются со смертью, часто не просто <профессионально> подходят к
этому явлению, но и всеми силами стремятся защитить себя от его воз-
действия, жестки, замкнуты. <Привыкли видеть смерть. Закалились>, -
говорят об этом в повседневной жизни.
Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной ле-
чебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих
в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех
его проявлениях, до последней искры жизни в нем ведет к истинно гу-
манному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о
нем - неотъемлемое требование деятельности врача наряду с оказанием
физической помощи больному и выявлением причин физиологических и
патофизиологических явлений. Физические и душевные страдания неот-
делимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего чело-
века от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуж-
дается в такой помощи. Свет или темнота, шум - все это может мешать
больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет значе-
ние в уходе за ним. К желаниям больного должно относиться с глу-
боким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и
сложившийся у людей обычай исполнять <последнее желание> умира-
ющего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, по-
сещение ими больного также необходимы для него. Врач, даже если он
уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его, пово-
дом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лече-
ние. Прощаясь с больным словами <до завтра>, врач оказывает большое
воздействие на психику больного [326]. У многих больных в такие кри-
тические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к
людям. При прощании с близкими ярко проявляется желание <хотя бы
еще раз увидеть их>.
Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоя-
нии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особен-
но любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке.
Перед смертью сестра хотела позвать к его постели дежурного врача, однако умираю-
щий, еле шевеля пальцем, подозвал сестру и прошептал: <Неэтого, а того, кто играл . . .>
Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой под-
держивать в нем жизнь? Даже и тогда, когда это вредно, лживо, не-
искренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной
обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако в
любом случае необходима высокая тактичность. Характер и распрост-
раненность работы с умирающим зависит и от его физического состояния,
и от особенностей его личности, от эмоциональной настроенности, от его
мировоззрения и пр. Если у больного отмечается выраженная реакция
отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя,
это было бы ошибкой. Согласно опыту [52, 53, 54, 118, 119, 321, 322, 326],
тем больным, которые желают смерти, с нетерпением ждут ее, если того
требует состояние личности, можно сказать правду. Возможно, тем самым
мы избавим больного от мук агонии. Однако верить утверждениям боль-
ных, что они могут перенести любое известие, что им <спокойно все можно
рассказать>, следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении
надо быть очень осторожным. Изменения личности, ее перестройка, воз-
никающая в результате хронического заболевания, измененное состояние
сознания часто не позволяют сообщить больному правду. В таких случаях
умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря,
идет речь [168].
Нельзя дать рецепта, действительного при всех обстоятельствах, во
всех случаях. Необходимые мероприятия определяются индивидуально
в каждом отдельном случае, важнейшим же является большой такт.
Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже находяще-
гося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова,
не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть
переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания.
В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении
умирающего в палате. Смерть часто для остальных больных является ог-
ромным потрясением. Смерть одного из больных в палате таит в себе
опасность <психической инфекции>. Неожиданная смерть глубоко по-
трясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не остав-
ляет без воздействия даже самых сильных духом больных. Смерть боль-
ного связана и с различными административными мероприятиями, ко-
торые лишь усугубляют напряженность в палате, <мертвую тишину>
в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких
случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся
те, у кого подобное же заболевание, озабочены те, кто еще <не дошел до
этого>, и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно при-
вести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими
смерти соседа по палате, отмечалось ухудшение психического состояния
(см. стр. 128). Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего.
Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что
благоприятно и для самих тяжело больных и для окружающих: не на-
носится вред остальным больным.
Трудным вопросом является вопрос о роли священника. Мы считаем
правильным ту сложившуюся в наших больницах практику, согласно
которой отпущение грехов перед смертью, посещение умирающего свя-
щенником (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет
право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику.
Естественно, приходится встречаться с такими больными, которые не-
смотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпу-
щение грехов, это успокаивает их [53].
Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим
лечением для утоления мучительного беспокойства, страха или агонии
применяют и современные психотропные препараты.
Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего
умирающего человека гениально описан Львом Николаевичем Толстым в рассказе
<Смерть Ивана Ильича> [313].
Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о
ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он
противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали,
и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения,
боли усиливались, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком,
он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые
разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается <усилием во-
ображения поймать эту> блуждающую почку, о которой говорил врач и <остановить,
укрепить ее>. Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к
тому, <как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль . . .> Но, конеч-
но, разочаровывается и в этом. <Раз знакомая дама рассказывала про исцеление икона-
ми> Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял
действительность факта. Этот случай испугал его. <Неужели я так умственно ослабел?>
во всем: <0TТ""и"Ва. Р "ли1ван Ильич становится
этоГ. виноват ИванИл-ности избавиться о"Позднее самиокру-
признать его, но " ного неприятностей ОКРУ овно все в наиболь-
оздражительным, "Р""""ияние его болезни, ведут сеОя "епой кишке, не в
Se HP"SaH Ильич признает, из описания
шемпорядке.Однпо". с прогрессирова __ он все
почке дело, а в " вдет, очевидно, о SJWiecJB детских лет,
Ти-в-
мастерскиизображаетно1о к Герасим -
самоотверженно Уцскали, поцеловали, "о"" у "него седеющая
<Ему хотелось, чтоб его "" "то он важный >J в отношениях с
Ив-ану Ильичу и вместо того, чтобы псвое мнение о
приходиттоварищчлеШ цо" "о " страдания нара-
что его с болью -уасно-е для него дело н оборвался
упал и очнулся.> Агония "жающим, жалеет их, и ич" дается. Гениаль-
--
_ ,.венное
Сообщение близким о смерти больных телРдаин.
еТТои вни-ием.
ГЛАВА VI [
ПСИХОЛОГИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ
<В травах и словах скрыта великая сила>
(Латинская пословица)
Лекарства и возлагаемые на них надежды. - Плацебо. - <Таблеттоцентризм> и его
опасность. - Психология воздействия лекарств. - Привычка и страсть. - Почему
многие люди не принимают лекарств ? - Психология температурящего больного и из-
мерение температуры. - Психология боли. - Т. н. органические и психогенные боли. -
О головной боли. - Типы восприятия боли. - Психическое состояние при невралгии. -
Психология обращения с больными и вопрос о болях. - Сон и его расстройства. - Не-
которые помогающие аргументы. - Подготовка к исследованиям: взятие крови, рент-
геновское исследование. - О посещениях, больных близкими. - Работа с членами семьи
больного. Питание больных, раздача пищи, диета. - Преувеличения, симуляция, дис-
симуляция. - Самоубийство и его предупреждение.
Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными.
Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом
деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно, речь пойдет
о таких важнейших проблемах, как дача лекарств, боли, измерение тем-
пературы, сон, некоторые исследования, питание больных, симуляция и пр.
Врач назначает больному лекарство (будь то в амбулатории или в
больнице), и вот перед нами сестра, раздающая больным выписанные
врачом медикаменты. Эта несложная на первый взгляд деятельность
имеет глубокие исторические и психологические корни. Когда-то изго-
няющие дьявола шаманы, попы прибегали к <средствам> магического
лечения. Волшебство, магия и действительное лечебное действие... Од-
нако наш современный мир все еще не свободен от пережитков прошлого,
страдают ими и больные, и даже врачи [-165]. Обратясь к истории меди-
цины, с точки зрения современности рассматривая устаревшие способы
лечения, дачу слабительных, кровопускания, мы легко сможем прийти
к выводу, что в случае успеха способам, не имевшим достаточного обос-
нования, приписывалась <волшебная> сила, на самом же деле это было
психическое воздействие, в результате которого и происходило излечение.
И до сегодняшнего дня как врачи, так и больные часто (хотя и не гово-
рят об этом) ожидают от лекарств действительно магического действия,
возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждут
Тех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий... Не
беда, если лекарство очень дорогое и его нужно доставать за рубежом,
они готовы на любые <жертвы>... А врачи? Получая новые, быстро и
сильно действующие средства, они думают об усилении своего авторитета.
Рекламы фармацевтических заводов изо дня в день извещают о новых
и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на об-
щественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением,
когда больные в результате воздействия этих иногда сомнительных рек-
лам требуют от врача таких лекарств, которые не имеют никакой цен-
ности. Молча или даже говоря об этом вслух, они ждут от нового средства
чуда. Особенно это касается неизлечимых больных, там таким попыткам
нет конца: не желая смириться с печальным приговором, больные про-
буют все новые и новые средства. Нехватка времени при амбулаторном
приеме, недостаток времени в больничных отделениях, ограниченность
возможностей индивидуальной работы с больными вызывает необходимость
введения все новых и новых средств. Однако множество попыток в конце
концов, естественно, приводит к <истощению терапевтических возмож-
ностей> [59].
На основе изучения физических и химических свойств лекарственных
препаратов экспериментальная медицина и фармакология достигли уди-
вительных результатов. Однако спустя некоторое время выяснилось,
что свое лечебное, воздействие лекарства оказывают не только благодаря
их физическими химическим свойствам.
Это стало очевидным в результате применения плацебо (<пустышек> -
от латинского - <буду нравиться>) [42,43, 165]. На основе метода, раз-
работанного в 30-ые годы нашего столетия, для точного измерения ле-
чебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным
давали нейтральные вещества, по форме и величине напоминавшие, на-
пример, таблетки. Одна из групп получала лекарственный препарат, а
вторая - по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а
нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для конт-
роля воздействия лекарственного препарата, но в результате его дачи
наблюдались и особые воздействия, которые и были названы воздейст-
вием плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достиг-
нуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное
вещество. Плацййо--- не содержа действующего начала - воздействует
исключительно психическим путем. Например болеутоляющие средства
в~30-50/о случаев могут быть заменены плацебо [42]. На основе отдель-
ных наблюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными
болями положительно реагирует на дачу плацебо, в 40% случаев у стра-
дающих астмой удается достигнуть купирование приступов [175]. Опи-
саны даже побочные воздействия при приеме плацебо: сухость во рту,
сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.
В соответствии с индивидуальными запросами и ожиданиями больных
воздействие плацебо может быть повышено в результате применения
самых различных видов его (различная упаковка, различный цвет, таб-
летки, ароматические или горькие капли, растворы, инъекции). В пред-
ставлениях многих больных инъекции являются наиболее эффективным
средством деятельности врача... 0чен1э остроумно замечание Frankel-я
(96], который, говоря о даче обычной поваренной соли в психотерапевти-
ческой практике, называет эту соль <психологической поваренной солью>.
Когда-то очень модной была Такая форма постановки диагноза, которую
называли : больному давали лекарство, на основе действия
которого делался вывод относительно диагноза существующего заболе-
вания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50