облегчить его существование можно повышен-
ным использованием здоровых функций организма, терапией и путем
психологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимыми
даже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служит
также хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его роди-
телями.
Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами на-
личие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151,
232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет в
постоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать,
что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детей
школьного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрасте
может появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость и
личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реак-
ций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равно-
душие ко всему или же вообще отрицание болезни.
Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работа
с семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагноз
такого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое по-
трясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают,
о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъяснения
они не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновь
объяснять им реальное положение, факты. После повторных объяснений
не раз снова звучит вопрос: <Разве у него лейкемия?> Снова полученная
информация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно,
также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родители
часто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обви-
нения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, оконча-
тельный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больного
ребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей под-
готовке легче перенести трагедию.
Однако наряду с правдивостью одним из основных требований явля-
ется и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ре-
бенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективные
возможности этого, если возможно, - сослаться на интермиттирующий
характер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Боль-
шое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер,
тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укрепление
физических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает на
близких больного благоприятное воздействие.
Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление воз-
можности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положе-
ния; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посе-
щения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экс-
курсии, поездки.
С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидива
после благоприятного периода лейкемии родители переживают еще
более глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однако
по мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабле-
ния ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обста-
новке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием пе-
чальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людей
в такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают без-
выходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план,
все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Вся
их энергия, все время уносится событиями, связанными с болезнью
ребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью по-
терять его.
В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа с
родителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на по-
следовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень вниматель-
ным к горю родителей. Часто они стремятся вновь встретиться с врачом,
вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может,
просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят об
этом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и у
братьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следует
направлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положи-
тельные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить все
усилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможного
сознания вины.
Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологической
стороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как уже
упоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправ-
кой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотритель-
ным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственно
подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость
операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед опе-
рацией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза,
врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, по-
сещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень
помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут
влиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.
Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20%
случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного иссле-
дования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у
25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжа-
лись более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное
поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невроти-
ческие проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо пере-
носящих операцию, наблюдали следующее [152]:
1. хороший контакт с врачами и сестрами,
2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляю-
щего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти,
3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другими
детьми,
4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках,
отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе,
5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к пред-
стоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врача
или матери,
6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, кри-
ком, гневливостью облегчали свое состояние,
7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фан-
тазиями, связанными с операцией в период ее ожидания.
При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побе-
седуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут об
анестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеет
и устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не <на-
казание для плохих детей>. Нельзя, чтобы и родители ждали от операции
того, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин,
конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этого
не перестанет грызть ногти.
Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители,
особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обста-
новки в хирургических отделениях.
Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницу
подобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такой
же уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.
Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, <оценивают обста-
новку>. Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицания
болезни, отказа принять во внимание реальные факты, они -сумели оце-
нить реальные трудности, осознать действительную опасность заболева-
ния. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства,
связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, воз-
можно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Часто
дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].
Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают друг
другу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате.
Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играют
психические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражает
ребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.
Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мы
перейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины и
факторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некото-
рых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, а
также и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы,
естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительные
проблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задача
специальных работ.
В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователи
указывают и еще большее количество) считают имеющими психическую
этиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самые
простейшие, самые <физические> из всех физических функций перепле-
таются с психическими факторами, более того, в крайних случаях эти
психические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельности
определенной части организма, в . Чаще всего
это проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализе
связи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, его
питание органически связаны с материнской любовью. В связи с этим
ошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход за
ребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могут
привести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.
Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служит
именно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть,
конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например,
различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упа-
док настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты может
послужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его,
или иные психогенные факторы наряду с известными органическими,
физическими причинами.
Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и на
процессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, пере-
живания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала.
Мать очень баловала восьмилетнего ребенка (<предоставляю ему все, что могу>),
отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, часто
кричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привели
к тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. До
того ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояния
было достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейся
в течение целого года.
Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) - очень частое и очень
сложное заболевание детского возраста, которое может быть вызвано
множеством самых различных причин, как правило, психических [7,
169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравни-
тельно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин не-
зрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм,
другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуа-
ций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка,
уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи,
прежде всего посредством действия невротических механизмов. Если
есть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические ме-
тоды. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальны-
ми, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае сле-
дует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказа-
ния, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психи-
ческое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путем
можно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то со-
стояние, которое должно быть излечено.
Детская астма также может оказывать самые различные воздействия
на психику ребенка.
Почесывание часто в сопровождении других неприятных привычек,
как, например, ковыряние в носу, грызение ногтей, также может быть
невротической этиологии.
Приведенных нескольких примеров достаточно для того, чтобы понять,
что и при органических заболеваниях у детей часто следует думать о роли
психических факторов. В выявлении этой роли много может сделать
сестра, которая в ходе болезни ухаживает за ребенком, имеет возмож-
ность наблюдать за его играми, за его поведением, она же входит в кон-
такт с навещающими больного ребенка родственниками, и она же прежде
всех обычно может отметить расстройства поведения ребенка, характер
его связи с окружающей средой. Те проявления болезни, о которых трудн.о
рассказать словами и которые обычно не фигурируют в анамнезе, легко
наблюдать в поведении больного, в его играх, которые предоставляют
множество важнейших сведений, способствующих успешной психо-
терапии, ведущей к выздоровлению, успешному перевоспитанию ребенка.
Путем непосредственных углубленных наблюдений за ребенком можно
получить много ценных сведений о скрытых причинах расстройств по-
ведения.
С точки зрения практической клинической психологии заслуживают
внимания и важнейшие психиатрические заболевания детского возраста,
которые необходимо знать. Прежде всего остановимся на нервных детях
[149, 323]. Нервозность у детей может проявляться в самых разнообраз-
ных формах. Наряду со своеобразием личности они зависят и от уровня
развитие ребенка. Нервозность у маленького ребенка, в раннем и стар-
шем школьном возрасте неодинакова. Мы считаем важными те патологи-
ческие черты, которые проявляются в личности, в характере ребенка и
вызывают проблемы в поведении. Робкие, стеснительные дети или, на-
оборот, дети, обращающие на себя внимание своими бесконечными про-
делками, гневливые, постоянно устраивающие <сцены>, под влиянием
угроз и предупреждений не изменятся, здесь необходимо глубокое по-
нимание, тщательное и осмотрительное лечение. За заболеваниями невро-
тического характера часто скрываются уже упомянутые вредности среды,
особенности личности родителей, их здоровья, методы воспитания. По-
ведение беспокойного, нервного или душевно-больного родителя может
оказать вредное влияние на здоровье ребенка. Большую опасность пред-
ставляет и <перфекционизм>, когда родители стремятся воспитать из своих
детей <совершенство>: не зная пределов, загружают их самыми различ-
ными занятиями (музыка, языки, рисование, спорт и т. д.), и нередко дети,
конечно, такой нагрузки не выносят. К вредным последствиям в смысле
влияния на детей может привести нездоровая атмосфера в школе, чрез-
мерная строгость педагогов, их неумение понять ребенка, отсутствие у
них необходимых психологических знаний.
В детских отделениях больниц можно встретиться с различными ви-
дами психоза: с преходящим психозом, с лихорадочным делирием, рас-
стройствами сознания (см. гл. VIII), а также шизофренией. При ост-
рых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при тяжелых ток-
сических состояниях могут развиться преходящие расстройства с
помрачением сознания, расстройствами ориентации, двигательным бес-
покойством. Делирий может проявиться в форме стереотипных дейст-
вий, например ребенок постоянно повторяет фрагменты какой-либо иг-
ры. У детей очень легко возникает состояние помраченного созна-
ния, но так же легко оно и проходит. В многочисленных случаях со-
трясения мозга в детском возрасте нам приходилось наблюдать самые
различные поверхностные и глубокие формы потери сознания, которые
нормализовались в течение чрезвычайно короткого времени. Острые
расстройства сознания теперь быстро ликвидируются благодаря новым
возможностям антибиотической и психотропной терапии. Формирование
и поддержание контакта с детьми так же важно, как и в случае взрослых
больных. Пожалуй, нет необходимости доказывать, что в случае острого
расстройства сознания необходимо постоянно находиться возле больного
ребенка.
Острое расстройство сознания, сумеречное помрачение сознания можно
наблюдать и у детей-эпилептиков.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50