Те боль-
ные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль,
например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным
проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую
судьбу [4].
Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний
врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно
пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу,
где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].
Очень важно знать те реакции личности, которые формируются йо
время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует
на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает
то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно
детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает
тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не
существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с
таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название
отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться
тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений
болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невы-
носимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами,
только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).
При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на
задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.
Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с
большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была
подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако
несмотря на повторные обследования-, отказывалась принимать лекар-
ства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы:
<Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня
эпилепсия?>
Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени
лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой
эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, со-
стояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает
факт наличия болезни у ее близкого, то - как если бы ничего не случи-
лось - строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к само-
стоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным про-
явлением отрицания и принятия факта заболевания.
Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно
может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-
вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-
ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-
рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.
Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,
выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много
поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-
ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различных
заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно
встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-
ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий
параличом левой руки, заявляет: <Левая рука у всех менее ловка, слабее
правой.. . > Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-
ние фактов во времени: <Раньше был больным, но теперь уже поправ-
ляюсь...>
Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев
является невыносимость действительного положения вещей, особенно,
если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха
и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-
ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-
мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях
причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,
касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-
ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-
ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: <Отец
никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно
чувствовал себя...> Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в
течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно
встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,
в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на
это, спрашивают: <Но ведь, правда, он нормальный ребенок?> Подобен
пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее
ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,
спрашивает врача: <Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?>
Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,
поскольку <Не могут установить, что у ребенка за заболевание> или,
как они говорят, <Не могут полностью выяснить картину заболевания>
и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,
несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,
страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-
ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.
Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-
щих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном
отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем <Выдержит ли
жена операцию (его операцию!)?>
Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.
Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием
мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы
тот обследовал ее, ибо и <у нее те же самые жалобы> [337], или же наблю-
давшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).
/ У хронически больных наблюдаются более глубокие психические из-
менения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное
воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы вы-
здоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и
занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться
и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет на-
дежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными
средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожи-
данное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между на-
деждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.
Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствитель-
ным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной
это выразил так: <. . .все равно придет конец миру. . .> И наоборот: боль-
ные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.
Обстановку в больнице они знают <как свои пять пальцев>, им всегда все
известно лучше всех. Они здесь <старики>, у них на все здесь больше
прав, чем у <новичков>. То они безмолвны, замкнуты, то требовательны,
воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате по-
перечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял
способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически
больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая
забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося пере-
вести его отсюда, ибо здесь <о нем не заботятся>. Внешне же больной
оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно
капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается
их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.
У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психи-
ческими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тре-
вога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями рег-
рессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем разви-
тие. 7. Лежащая больная с многолетним полиартритом. Эйфория у
женщины, страдающей тяжелым заболеванием суставов с деформа-
циями и контрактурами
тии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себя
словно дети, дети же - соответственно уровню более раннего возраста.
Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных
может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие прояв-
ляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если пре-
доставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать
их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают
из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью
совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).
Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из
своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной
операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со
звона в ушах (<словно поезда отправляются>), головокружений, а затем появляются и
головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью,
чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким
объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоя-
щей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте,
вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, забо-
левание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе <Страус
защищается>: <Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"; и отме-
чает, что больные такие <. . . не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболева-
ния>. (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца
очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто
всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем
старом произведении, где писалось об удалении <центра страха смерти> около мозжечка
и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: <. . . ооратно уже понесут в
урне . ., а это уже не подлежит таможенной пошлине . . .>. Как только полностью фор-
мируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины:
<Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый
грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче . . .>.
В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не. иначе как о
<председателе военного трибунала>, а себя как <приговоренного в тюрьме Синг-Синг>.
Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфан-
тильное поведение: <Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят:
это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши,
лежа с открытыми глазами, мечтают наяву>.
Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными пере-
живаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала
заболевания [295].
Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя - и
очень вредно - забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически
больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они слу-
жат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже
в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они
оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.
Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей,
так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость
переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, за-
бот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся
в <роли больных>. Именно для предотвращения окончательного оформ-
ления этой <роли> и служат поддержание психической активности боль-
ного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими зада-
чами психологии работы с больным, его терапии [49]./
С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проб-
лемой агрессивных больных (см. еще стр. II 5). Агрессивность у боль-
ных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления
может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выра-
жаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая
же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости,
завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже зади-
ристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он
сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро вы-
ступает против <несправедливостей>, причем в такой форме, что к нему
с правом можно применить венгерскую пословицу: <Кто так обижается,
тот неправ.> Может случиться, что больные слишком формальны в своем
поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является
свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.
Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос,
на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности
могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обид-
чивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их,
непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море
страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых
хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы,
можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: <...никто
ничего не делает..>, <...жизнь идет дальше...>, <дядя тоже умер от
этого>.
Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно пред-
полагать, что личность, психические факторы играют роль не только в
выздоровлении, но и в ухудшении .состояния больных, более того, даже
в становлении хронического характера заболевания fl73j. Болезнь и свя-
занное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом
всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это поло-
жение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности,
в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конеч-
ности больного, а терпящего, страдающего человека,
(Frank)), который во всей сложности своей личности страдает от забо-
левания.
Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной
может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естест-
венно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные,
чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно опре-
делить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.
Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протя-
жении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе вре-
мени лечения):
1. Премедицинская стадия. Медленно подкрадываются или с траги-
ческой внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы.
мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появля-
ются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось?
Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фанта-
зирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родствен-
ников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением
в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттяги-
вание времени посещения врача. Основой такого поведения и является
реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболева-
нием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего
его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от
заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня
его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно
более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки ран-
него диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различ-
ные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгенов-
ские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания
решен, то наступает в его развитии следующий период.
2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.
В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач
12
другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное
лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные законо-
мерности непосредственных отношений между врачом и больным. Клас-
сическое психотерапевтическое описание отношений между больным и
врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером
на данном этапе, примером может служить также деятельность венгер-
ского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятель-
ности врачей различных специальностей [101].
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
ные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль,
например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным
проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую
судьбу [4].
Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний
врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно
пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу,
где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].
Очень важно знать те реакции личности, которые формируются йо
время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует
на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает
то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно
детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает
тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не
существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с
таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название
отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться
тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений
болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невы-
носимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами,
только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).
При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на
задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.
Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с
большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была
подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако
несмотря на повторные обследования-, отказывалась принимать лекар-
ства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы:
<Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня
эпилепсия?>
Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени
лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой
эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, со-
стояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает
факт наличия болезни у ее близкого, то - как если бы ничего не случи-
лось - строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к само-
стоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным про-
явлением отрицания и принятия факта заболевания.
Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно
может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-
вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-
ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-
рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.
Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,
выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много
поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-
ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различных
заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно
встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-
ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий
параличом левой руки, заявляет: <Левая рука у всех менее ловка, слабее
правой.. . > Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-
ние фактов во времени: <Раньше был больным, но теперь уже поправ-
ляюсь...>
Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев
является невыносимость действительного положения вещей, особенно,
если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха
и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-
ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-
мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях
причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,
касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-
ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-
ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: <Отец
никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно
чувствовал себя...> Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в
течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно
встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,
в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на
это, спрашивают: <Но ведь, правда, он нормальный ребенок?> Подобен
пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее
ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,
спрашивает врача: <Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?>
Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,
поскольку <Не могут установить, что у ребенка за заболевание> или,
как они говорят, <Не могут полностью выяснить картину заболевания>
и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,
несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,
страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-
ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.
Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-
щих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном
отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем <Выдержит ли
жена операцию (его операцию!)?>
Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.
Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием
мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы
тот обследовал ее, ибо и <у нее те же самые жалобы> [337], или же наблю-
давшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).
/ У хронически больных наблюдаются более глубокие психические из-
менения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное
воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы вы-
здоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и
занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться
и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет на-
дежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными
средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожи-
данное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между на-
деждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.
Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствитель-
ным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной
это выразил так: <. . .все равно придет конец миру. . .> И наоборот: боль-
ные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.
Обстановку в больнице они знают <как свои пять пальцев>, им всегда все
известно лучше всех. Они здесь <старики>, у них на все здесь больше
прав, чем у <новичков>. То они безмолвны, замкнуты, то требовательны,
воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате по-
перечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял
способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически
больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая
забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося пере-
вести его отсюда, ибо здесь <о нем не заботятся>. Внешне же больной
оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно
капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается
их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.
У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психи-
ческими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тре-
вога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями рег-
рессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем разви-
тие. 7. Лежащая больная с многолетним полиартритом. Эйфория у
женщины, страдающей тяжелым заболеванием суставов с деформа-
циями и контрактурами
тии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себя
словно дети, дети же - соответственно уровню более раннего возраста.
Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных
может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие прояв-
ляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если пре-
доставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать
их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают
из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью
совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).
Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из
своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной
операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со
звона в ушах (<словно поезда отправляются>), головокружений, а затем появляются и
головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью,
чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким
объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоя-
щей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте,
вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, забо-
левание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе <Страус
защищается>: <Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"; и отме-
чает, что больные такие <. . . не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболева-
ния>. (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца
очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто
всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем
старом произведении, где писалось об удалении <центра страха смерти> около мозжечка
и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: <. . . ооратно уже понесут в
урне . ., а это уже не подлежит таможенной пошлине . . .>. Как только полностью фор-
мируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины:
<Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый
грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче . . .>.
В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не. иначе как о
<председателе военного трибунала>, а себя как <приговоренного в тюрьме Синг-Синг>.
Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфан-
тильное поведение: <Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят:
это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши,
лежа с открытыми глазами, мечтают наяву>.
Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными пере-
живаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала
заболевания [295].
Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя - и
очень вредно - забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически
больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они слу-
жат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже
в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они
оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.
Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей,
так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость
переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, за-
бот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся
в <роли больных>. Именно для предотвращения окончательного оформ-
ления этой <роли> и служат поддержание психической активности боль-
ного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими зада-
чами психологии работы с больным, его терапии [49]./
С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проб-
лемой агрессивных больных (см. еще стр. II 5). Агрессивность у боль-
ных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления
может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выра-
жаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая
же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости,
завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже зади-
ристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он
сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро вы-
ступает против <несправедливостей>, причем в такой форме, что к нему
с правом можно применить венгерскую пословицу: <Кто так обижается,
тот неправ.> Может случиться, что больные слишком формальны в своем
поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является
свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.
Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос,
на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности
могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обид-
чивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их,
непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море
страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых
хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы,
можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: <...никто
ничего не делает..>, <...жизнь идет дальше...>, <дядя тоже умер от
этого>.
Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно пред-
полагать, что личность, психические факторы играют роль не только в
выздоровлении, но и в ухудшении .состояния больных, более того, даже
в становлении хронического характера заболевания fl73j. Болезнь и свя-
занное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом
всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это поло-
жение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности,
в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конеч-
ности больного, а терпящего, страдающего человека,
(Frank)), который во всей сложности своей личности страдает от забо-
левания.
Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной
может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естест-
венно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные,
чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно опре-
делить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.
Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протя-
жении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе вре-
мени лечения):
1. Премедицинская стадия. Медленно подкрадываются или с траги-
ческой внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы.
мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появля-
ются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось?
Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фанта-
зирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родствен-
ников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением
в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттяги-
вание времени посещения врача. Основой такого поведения и является
реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболева-
нием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего
его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от
заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня
его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно
более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки ран-
него диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различ-
ные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгенов-
ские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания
решен, то наступает в его развитии следующий период.
2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.
В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач
12
другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное
лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные законо-
мерности непосредственных отношений между врачом и больным. Клас-
сическое психотерапевтическое описание отношений между больным и
врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером
на данном этапе, примером может служить также деятельность венгер-
ского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятель-
ности врачей различных специальностей [101].
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50