Обычно переживания смутных страхов и беспокойства направлены на
будущее: главный вопрос для больного, охваченного мрачными пред-
чувствиями, беспричинной тревогой: что будет? Очень многие говорят
о мрачных предчувствиях и страхах ожидания. Предмет таких страхов
и предчувствий может постоянно меняться. Больной может бояться все
новых и новых вещей, например инфекции, бедности, смерти, неверности
супруги и пр. Стоит ему убедиться в невозможности одного, как тотчас
появляется что-то другое, чего <нужно> бояться.
Мучительное беспокойство и страх принимает выраженные формы в
случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходить
через площадь - агорафобия, или же страх оказаться закрытым в по-
мещении - клаустрофобия. Многие боятся скопления людей (один из
наших больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, что
в вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери откры-
вают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокрытой кистью к двер-
ной ручке.
Беспричинные переживания страха и беспокойства могут проявляться
и как свойство человеческого характера. Обычно это стеснительные, бояз-
ливые, тихие люди, <неудачники> больничных палат: <им вечно достаются
дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья> и пр. Они
постоянно проливают еду, часто и лечение они прекращают по неизвест-
ной для врача причине (например, больной не смеет сказать, что невеста
хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бес-
конечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание
людей, будь то соседи по палате, коллеги и пр.
Очень важно остановиться и на проблеме так часто встречающейся в
повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой логической
на то причины (или салейшим основанием) предполагают существование
у них различных болезней и вынуждены ими заниматься. Они со всем от-
ворачиваются от внешнего мира, вся жизнь их занята <болезнью> сердца,
желудка или прочих органов, постоянными наблюдениями за их деятель-
ностью. Ипохондрия - понятие собирательное. Она может возникнуть
вследствие сильного потрясения, соматических заболеваний, сотрясения
мозга, как преходящая ипохондрическая реакция. Однако ипохондри-
ческое заболевание может быть и невротической этиологии. Часто ипо-
хондрия наблюдается и при депрессии различной этиологии, и при шизо-
френии. Такой больной всю свою жизнь посвящает своему заболеванию,
постоянным измерениям кровяного давления, контролю пульса, бесчис-
ленное количество раз повторенным исследованиям: рентгеновским, если
боится опухоли мозга, ЭКГ - если дрожит от страха перед сердечным
заболеванием. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной
деятельностью могут вызвать незначительные функциональные изме-
нения, например, незначительную тахикардию; больной с обостренной чув-
ствительностью патологически преувеличивает эти изменения, считая их
доказательствами тяжелого заболевания. На все попытки разубедить
его готов ответ: <Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто
не помогает?> За ипохондрическими жалобами часто скрывается страх
смерти. Больные боятся кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки
сердца, удушья. При ипохондрии может наблюдаться и фиксация на
деятельности одного какого-то органа, например сердца. Но направлен-
ность жалоб может и меняться со дня на день: сегодня больной боится
апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца.
Если удается убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас
же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.
Ятрогенная или сороригенная ипохондрия может быть вызвана в
результате чтения медицинских анализов, неосторожных замечаний, обро-
ненных врачом или сестрой (см. главу XVI). (Слово сороригенный от лат.
soror - сестра - мы предлагаем для обозначения вредных воздействий,
причиненных медицинскими сестрами.)
Одним из самых частых видов фобий ипохондрического характера
является канцерофобия. Это понятие собирательное, имеющее множество
различных форм. Страдающие этим видом фобии боятся обычно опухоли
мозга, рака желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по не-
сколько раз обследуются в разных лечебных учреждениях, даже отри-
цательные анализы не успокаивают их. Для них боли в животе - при-
знаки рака матки, теснение в груди - рака легких, а головная боль или
чувство давления - симптом опухоли мозга. (В таких случаях они обыч-
но просят провести <рентген головы>.) Часто больные не смеют расска-
зать о своих страхах, узнать о боязни рака в таких случаях можно только
в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными,
путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, на-
пример на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один
из наших больных, боявшихся рака прямой кишки, шесть раз подвергал
себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной бо-
лезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с лич-
ными впечатлениями, на мысль о раке больного наводят и различные
конфликты, невыносимые жизненные ситуации.
42-летнему больному была проведена операция по поводу аппендицита. Выздоро-
вление протекало необычно, затянулось, появились чувство давления, тянущие боли.
Изменилось и настроение больного. Он стал подавлен. Заявил, что дни его сочтены,
вероятно, у него рак. Он постоянно следил за собой, тщательно записывал все данные
относительно изменения веса тела и дефекации. Похудание (которое в результате де-
прессивного состояния было постоянным) рассматривалось им как <симптом рака> . . .,
жидкий стул - тоже. <То же самое было и у его дяди, который умер от рака кишок.
Интересным было и заявление больного о том, что <послеоперационный рубец воспа-
Слово ятрогенный происходит от греч. iatros, что значит врач. В таком толковании,
для обозначения психических вредностей, причиненных врачом, его впервые употре-
бил Bumke.
лился> . . . В результате занятий с больным выяснилось, что это очень точный, добро-
совестный человек, для которого в работе важны даже мелочи, экономист, выполнял
работу по контролю, которая была очень нелегкой. Разоблачение различных злоупо-
треблений оказало на него тяжелое впечатление. В центре депрессивных жалоб наряду
с канцерофобией фигурировало и сознание вины, уверенность в том, что ему придется
вынести наказание за все то, что он по долгу вынужден оыл делать.
Следует сказать и несколько слов о страхе перео психическими болез-
нями, перед помешательством. У множества людей, пусть бегло, но по-
является не раз мысль: <сойду с ума>, <помешаюсь>... С этим можно
встретиться и у здорового человека в тяжелых ситуациях, например,
еред экзаменами, когда он чувствует, что не может выполнить пред-
стоящую задачу, считает положение невыносимым и думает, что сойдет
от этого с ума. Чаще же всего мы встречаем это у невротиков, которые
постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда
невыносимыми, что больные думают, что в результате повредится их
рассудок. Это опасение часто сопровождает и чувство напряженности,
связанное с мучительными головными болями.
После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной
тревоги целесообразно остановиться на тех переживаниях страха и тре-
воги, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях
[161]. Прежде всего речь идет о реальных эмоциональных проявлениях.
Большинство людей реагирует на заболевания переживаниями страха
и тревоги, соответствующими по величине серьезности заболевания.
Иными словами: страх, соответствующий по своим размерам опасности
- нормальный спутник соматических заболеваний. Большинство инте-
ресных наблюдений было получено в хирургических отделениях, перед
проведением операций или в связи с ними [150, 161]. Обычно страх у
хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности,
с выздоровлением, с нормализацией состояния больного исчезает. Такая
нормальная напряженность может послужить отправной точкой сотруд-
ничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом.
Естественно, встречаются и преувеличенные, патологические реакции.
Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных
для невротической личности. Реакция может быть больше или меньше
ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений
страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством
хладнокровия, признаком дисциплинированности, именно при отсут-
ствии соответствующих эмоций, позже часто появляются осложнения,
что указывает на патологический характер данного процесса.
Если невротические переживания страха являются более или менее
постоянным проявлением невротической личности, то реальные пережи-
вания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опас-
ностью. В таких случаях возникает и своеобразная <бдительность>. Боль-
ных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное с
болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малей-
ший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не прохо-
дят мимо внимания больного, находящегося в состоянии <повышенной
бдительности>. Для подобных переживаний страха характерно, что напря-
женность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения,
связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возмож-
ности, любом замечании. Вначале обостренно-бдительный человек, под-
верженный страхам, беспокойству, сам начинает выискивать успокаи-
вающие мысли, воспоминания, сведения, нередко прибегая даже к суеве-
риям. Так, например, больные с сердечными заболеваниями в случае
смерти одного из своих соседей всеми силами пытаются отогнать от себя
возможность такого конца, прибегают они и к таким доводам, как <он
был болен гораздо дольше>, <со мной такого случиться не может> и пр.
Они принимают самые простые успокоения, вроде того, что <у него сердце
было уже очень слабым>.
<Бдительность> и стремление к успокоению часто комбинируются, боль-
ного уже заранее занимает мысль о том, что он будет делать, чем будет
защищаться в случае ухудшения состояния, рецидива.
Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно
видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы
с больными. Для того, чтобы наше поведение было целесообразным, не-
обходимо иметь сведения и о переживаниях страха, которым подвержены
и медицинские сестры [147, 234]. Такие сестры обычно выполняют свою
работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена вся-
ких субъективных элементов. За холодностью и механичностью работы
скрываются переживания страха, связанные с больными, с различными
ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда сво-
бодны и сестры и даже врачи. Например, страх перед психозом у врачей
и сестер мешает им должным образом понять психически больных. (Это
может распространяться на все психические факторы, более того, на всю
психиатрию в целом. Мы назвали бы это явление <психофобией>, обозна-
чив им отрицательное отношение ко всем психическим факторам.) Страх
перед инфекцией может помешать понять подобные жалобы со стороны
больного. Боязнь боли, боязнь попасть в положение больного, может
вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие
в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным
физическим уходом за больным [149]. Первым шагом в лечебной дея-
тельности таковых врачей и сестер должно быть лечение своих собственных
страхов и опасений. Нам предоставился интересный случай пронаблю-
дать все это у начинающей сестры одного из домов престарелых. Подобно
студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиден-
ного в ходе обучения, и у нее возникли переживания страха, мучитель-
ного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась
самих стариков: <Неужели и я стану такой?> Работая с парализованными
больными, постоянно думала: <Не может ли и с ней такое случиться?>
Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе
приходится бороться со множеством укоренившихся взглядов, предрас-
судков. Прежде всего мы имеем в виду презрение к больным, связанное
с наличием у них неразумных, примитивных страхов. (Например, <. . .как
может так вести себя взрослый человек?> <разве можно так дрожать от
укола иглы?> и т. п.) Больному должно быть предоставлено право про-
являть свои страхи [48]. К сожалению, еще приходится встречаться с
неправильным поведением персонала по отношению к больным с нев-
ротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких боль-
ных просто презирают [208], <ведь они только выдумывают все>...
Врач, сестра своим поведением могут усугубить страхи больного, даже
увеличить их (см. главу XVI). Одной из самых благородных областей
лечебной деятельности как раз и служит рассеивание, уменьшение пере-
живаний страха у больных.
При изложении техники-обращения с больными (главы II, III) мы при-
вели множество точек зрения, учет которых оказывает помощь при работе
с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра
может помочь прежде всего, познав и поняв больного, узнав о тех тайных
страхах, что переживает больной, о их предмете, о тайных чувствах
больного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив сущест-
вование их более глубоких корней. На основе познания и понимания
возникает и соответствующий контакт с больным, и тогда уже эмоциональ-
ные проявления, в том числе и страхи больного, перестанут быть тайной
для лечащего персонала. Выявятся близкие и далекие, поверхностные п
глубокие его опасения. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе
этого смягчится его напряженность. Кроме выслушивания больного и
тесного контакта с ним, большое значение имеют слова, обладающие
немалой силой. Нужно предоставить больному возможность, чтобы он
по своему желанию или же отвечая на поставленные вопросы выразил
свой страхи словами. Нередко смутные страхи в .ходе этого формули-
рования, вербального выражения ясно очерчиваются, попадают в осве-
щение действительности, логики, а вместе с тем большую определенность
получает и сама личность, само <Я> больного. С помощью повторных
бесед неприятные ощущения, о которых больной не раз уже говорил,
теряют свою силу, бледнеют. Больным с более легким состоянием по-
могают уже только такие простые повторные беседы.
Однако во многих случаях этого оказывается недостаточно. Больные,
подверженные переживаниям страха, словно утопающий за соломинку,
цепляются за врача, сестру, - всех, с кем приходится встречаться. На-
блюдения указывают на древний человеческий инстинкт в опасности, в
угрожающем положении искать опору [145]. Наблюдать это можно,
например, во время сеанса у зубного врача, когда больной судорожно
цепляется за подлокотники кресла. Уже и поэтому необходимо поддер-
жать больного, быть рядом с ним - не физически, а прежде всего пси-
хически. Мы можем дать больному почувствовать, что разделяем его
положение (но ни в коем случае не путем морализующего наставления
или неискренне разыгранной сцены). В нашем распоряжении в таком
случае тысячи чувств, знаков, жестов. Доброе слово, внимание, психо-
терапевтиче.ские воздействия в самом широком смысле этого слова могут
сделать очень многое.
Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с
обычной лечебной деятельностью врач может и особо заниматься с боль-
ным (уже учитывая более высокие методические требования психоте-
рапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение
переживания больного, что помогает ему освободиться от своих страхов.
У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть
выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена об-
становка, в которой оно возникло, что дает возможность правильного
лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности
проведения объективных исследований. Они не являются для больного
доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеи-
ваются, отрицательность результатов объективных исследований, безу-
словно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однако
какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом слу-
чае, как правило, нельзя обойтись без названных мероприятий, без соот-
ветствующей психотерапии и поведения врача.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50