Возник тяжелый колит с поносами, посто-
янная тревога, беспокойство и подавленность. Возникновению таких симптомов спо-
собствовало и то, что как раз в это время умер близкий друг больного от рака толстой
кишки, именно при <подобных же жалобах>. Больному было проведено множество
исследований, он принимал самые различные успокаивающие средства, но без резуль-
тата. Относительно короткая по своей продолжительности психотерапия оказалась
результативной.
Одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеваний является
язвенный колит (colitis ulcerosa) о психической обусловленности которого и
о психотерапии при котором опубликовано ничуть не меньше сообщений,
чем о его медикаментозном лечении. В сложном заболевании важную роль
играют психические факторы, хотя этиология и патогенез этого заболева-
ния все еще являются предметом разносторонних дискуссий.
Таков случай нашего 38-летнего больного, у которого - несмотря на самые различ-
ные виды медикаментозного лечения - в течение многих лет наблюдается язвенный
колит, с постоянными кишечными кровотечениями, болями, тенезмами и исхуданием.
Изменения оыли выявлены и рентгенологически. Во время психотерапии были вскры-
ты воздействия ужасов и трагедий, перенесенных больным в фашистском концентра-
ционном лагере. Он остался в живых один, все близкие погибли, перенес тяжелую де-
прессию. И хотя вновь женился, подавленность настроения усилилась от перспективы
заболевания. Больной был мясником, а потому друзья его, подшучивая над ним еще до
заболевания, говорили: <И тебе этого не миновать>, указывая на изъявленные кишки
поросят, погибших от туберкулеза кишечника. Повторные трансфузии и прочее лече-
ние наряду с психотерапией лишь несколько облегчили тяжелое состояние больного.
Останавливаясь на системах отдельных органов, целесообразно заняться
и таким понятием, как <живот в целом>. У людей различные жалобы, лока-
лизованные в области живота, могут возникнуть и в результате патологи-
ческой работы фантазии. В таких случаях больные говорят не об отдельных
органах, а в их фантазии возникают самые необычные комбинации, для
примера назовем лжебеременность.
Сведения относительно патологических картин, связанных с областью
живота, приводятся в главах, посвященных хирургии, гинекологии и
педиатрии (см. гл. XI, XII и XIII).
Примером <самодиагностики> у женщин-невротиков служит <зоб>, <стру-
ма>. Такие <самодиагнозы> ставятся очень легко, достаточно затрудненного
глотания, теснения в груди, чувства давления в области сердца, сердце-
биения или кажущейся утолщенной шеи. Чаще же всего при таких само-
диагнозах говорят об ощущении кома в горле. Больные часто до тех пор
ходят от врача к врачу, пока не добьются операции. При гипертиреозе мож-
но наблюдать влияние психогенных факторов, имеют значение и психотера-
пические свойства личности. Среди психогенных факторов, играющих роль
в возникновении базедовой болезни, может быть и воздействие сильного
испуга. В настоящее время ведется дискуссия о том, какую роль - наряду
с нейрпэндокринными взаимозависимостями - играют психические фак-
торы. Сейчас уже очень многие подчеркивают необходимость тщательной
продуманности при постановке показаний к операции и диагностического
отбора больных [116]. Многие считают необходимой психотерапию для
больных гипертиреозом, даже для тех, у которых операция действительно
обоснована.
Известны а расстройства мочеиспускания психогенного характера. В со-
стоянии волнения и беспокойства могут возникать позывы к мочеиспус-
канию. Наиболее важным расстройством является задержка мочеиспуска-
ния. Обычно при ней думают о влиянии механических и органических фак-
торов, хотя даже в послеоперационный период очень часто наблюдается
психическое торможение.
В повседневной жизни не раз приходится встречаться с людьми, которые
неспособны к мочеиспусканию в публичных уборных, как говорят они
сами, <напрасно пытаться, все равно моча не идет>.
В нашей речи много таких выражений, которые указывают на связь
нервной системы и дыхания: <Захватило дыхание>, - говорим мы, если
речь идет о сильном волнении. <Слушали, затаив дыхание>, - если гово-
рим о глубоком внимании. Известно, что в состоянии большого волнения
дыхание учащено, говоря, мы по-настоящему задыхаемся, <от волнения
не можем выговорить ни слова>.
При истерических обмороках часто можно наблюдать учащенное, форси-
рованное дыхание.
Одним из сложнейших заболеваний органов дыхания является бронхи;
альная астма. Это воздушное голодание, основанное на"спазмах бронхиол
и проявляющееся в форме приступов, может быть обусловленгоразлич-
ными причинами, оно не может однозначно расцениваться как <органичес-
кое> или <психогенное заболевание>. Это заболевание - предмет много-
стороннего, полного противоречий, исследования. Большое значение в его
вознпктвеннп-" -мряцу с аллергией - придают и заболеваниям верхних
дыхательных путей. Однако нельзя забывать и о роли психических факто-
ров. Интересны те эксперименты, в которых аллергический фактор, вызы-
вающий астму, замещали подобным ему фактором, который, однако, не
оказывал такого действия. Наблюдали, что не только сам факт присут-
ствия вещества, вызывающего аллергическую реакцию, но одно сознание
этого вызывало приступ. Другим интересным экспериментом была психо-
терапия, проведенная у больных астмой [3391. Удалось показать повышен-
ную кожную чувствительность по отношению к аллергену, ново время пси-
хотерапии этот аллерген приступа не вызвал. Вопрос этот в целом еще не
выяснен. Многие пытаются в каждом индивидуальном случае установить,
какова роль психогенных факторов. Совершенно очевидно, что число при-
ступов в значительной мере зависит и от воздействия различных психи-
ческих факторов. С улучшением общего психического состояния уменьша-
ется и число приступов. Сестра может сделать ценные наблюдения относи-
тельно тех психических факторов, именно на фоне Которых возникают
приступы.
Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Пожалуй, сов-
сем немного органов, настолько подверженных эмоциональным воздей-
ствиям, как наши мускулы. Именно по лицу, положению тела, темпу дви-
жений можно сделать вывод об эмоциональном состоянии человека, о его
настроении. Патологические движения мышц, изменения их тонуса, воз-
можно, мышечные контрактуры могут возникать не. только вследствие
органических поражений, но и психических воздействий. Тик лицевых
мускулов, подергивание рта, неожиданное мигание - повседневно на-
блюдаемые явления. Случаи психогенной .кривошеи (torticollis) принадле-
жат к числу трудно излечимых заболеваний. Гораздо легче подвергаются
воздействию подергивания, вызванные переживаниями страха и тревоги,
которые наблюдаются обычно в руках, а иногда и во всем теле, как об
этом говорилось нами в статье о психогенных расстройствах ходьбы [125].
Психогенным путем могут даже возникать параличи верхних и нижних
конечностей, которые иногда удивительно похожи на параличи вследствие
органических поражений. Мышечный тонус настолько тесно связан с нашей
эмоциональной жизнью, что при использовании отдельных методов психо-
терапии упражнениями, расслабляющими мышцы, достигают нужного
эмоционального воздействия, например при аутогенном тренинге [282,
284]. А под патологическим эмоциональным воздействием могут возник-
нуть расстройства ходьбы:
Интересен и очень редок случай одного 32-летнего больного, у которого судорога
икроножной мышцы переходила в мышечные судороги, охватывающие все тело (т. н.
crampus-neurosis Вернике). Тяжелые мышечные судороги у мужчины, с 12-летнего
возраста страдающего диабетом, были настолько сильными, что, став на кончики паль-
цев, больной застывал, словно изваянный из камня. Медикаментозным лечением, пси-
хотерапией и целой серией бесед удалось добиться рассеивания страхов больного и тем
самым значительно улучшить его состояние. Этот случай невроза мы объясняем отча-
сти нейромускулярной диабетической судорожной готовностью, отчасти же воздей-
ствиями психических факторов (переживания страха, тяжелые впечатления) [121].
Длительные спастические или тонические состояния мышц при отсут-
ствии соответствующего лечения могут привести к контрактурам, даже в
том случае, если эти состояния психической этиологии. Подобно тяжелым
органическим изменениям и на них воздействовать тем труднее, чем дольше
они существуют.
Психические факторы часто играют роль и в заболеваниях суставов.
В повседневной практике не раз приходится наблюдать <артралгические>
боли, появляющиеся при депрессивных состояниях. Часто встречается и
такое явление, когда суставные боли появляются после депрессии. У одно-
го нашего депрессивного больного, например, подавленность настроения
была ликвидирована благодаря лечению электрошоком, после чего появи-
лись интенсивные боли в суставах. После того как эти боли были утолены в
результате салициловой терапии, вновь возникли явления депрессии. Мы
имели возможность наблюдать многократное чередование этих симптомов.
У невротиков очень часты боли в спине, возможно, при минимальных
органических изменениях. Психогенные боли в поясничном отделе позво-
ночника нередко сопровождаются различными ипохондрическими страха-
ми, связанными с позвоночником (например, боязнь <атрофии позвоноч-
ника> <из-за онанизма>).
В последнее время появилось много новых сообщений о значении психи-
ческих факторов в возникновении ишиалгии, лумбаго (например, подобное
сообщение в Венгрии о цервикальном спондилартрозе) [114].
Перечень этих заболеваний можно было бы продолжить упоминанием о
нервной анорексии или, например, о значении психогенных факторов в
возникновении диабета. Думается, что все вышеизложенное достаточно
освещает вопрос о том, насколько важно с точки зрения повседневной ле-
чебной деятельности и ухода за больными заниматься выяснением взаимо-
связей психических факторов и терапевтических заболеваний.
ГЛАВА X
ФТИЗИАТР И ЕГО БОЛЬНЫЕ
<... и напротив, можно наолюдать, как иыс"ро
исчезает всякая стесненность больных, как они
расцветают на наших глазах, если получают хоро-
шего соседа но палате. Позднее .выясняечся, что
причинен подавленности, которая длилась и тече-
ние многих недель и казалась необъяснимой, было
присутствие ночной сестры, которое тяготило соль-
ного, было неприятно ему. Конечно, значение
деятельности сестер очень велико. Мы наблюдали
больных, которые становились неузнаваемыми по-
сле появления в отделении новой сестры. И нако-
нец - но не в последнюю очередь - воздействие
врача! Врачебный обход - событие дня. Каждое
слово врача тщательно изнешинается и часто за-
нимает больных даже спустя много дней и недель.>
(Huebschrnann, Psyche und Tuberkulose. Knke,
Stuttgart, 1952)
Экскурс в историю развития фтизиатрии. - Сообщение больному диагноза при тубер-
кулезе. ~ Проблемы пребывания больных в противотуберкулезных учреждениях. -
Психическое состояние больных при туберкулезе легких. - Три основных ступени веде-
ния больных. - Человеческая помощь. - Трудные больные, алкоголики. - Психиатри-
ческие осложнения. - О роли диспансеров.
Недалек тот момент, когда будет окончательно побежден один из самых
страшных врагов человечества - туберкулез и его наиболее частая форма
- туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощад-
ная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллио-
ны людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редким
заболеванием. Развитие медицины, социальный и общественный прогресс
открыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обратившись
к развитию этой области медицины, мы сможем проследить долгий и нелег-
кий путь борьбы с этим заболеванием (и с точки зрения психологии лечеб-
ной деятельности, ухода за больными). После того, как был выявлен воз-
будитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, не-
зрелые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложился
метод санаторного комплексного лечения туберкулеза. С появлением со-
временных противотуберкулезных препаратов, с развитием хирургии лег-
ких, с возникновением широких возможностей профилактической и реа-
билитационной деятельности все более выдвигались па передний план и
становились центральными проблемами воздействие на психику больных,
роль среды лечебных учреждений, уход за больным, иными словами, как
обычно говорят фтизиатры: ведение больных. Уже вскоре после формиро-
вания метода санаторного лечения фтизиатры поняли, как велико значение
повседневного воздействия на психику больного. В результате успехов
лечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воз-
действие, стала очередной задачей.
Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы с
туберкулезом, можно подумать, что в наше время не существует никаких
трудностей, никаких препятствий в лечении больных туберкулезом. К
сожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному ле-
чению туберкулеза, является целый ряд предубеждений, укоренившихся в
общественном мнении и все еще не изжитых, несмотря на невиданный
прогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возникло
стремление всячески избегать людей, болеющих или даже уже переболев-
ших им, излеченных. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвра-
щению к обычной жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремле-
ние, с которым мы так нередко встречаемся и в случае психически больных.
В результате такого отношения среды, в результате такой предубежден-
ности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнан-
ными из общества. Такие воздействия, естественно, особенно сильно про-
являются в начале заболевания, когда больные только узнают о нем.
Сообщение диагноза (см. гл. II) вызывает у больного страх, ужас, даже
отчаяние, глубоко потрясает его [215, 192]. В благоприятных случаях
возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого фор-
мируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. Однако,
к сожалению, нередко приходится встречаться и с другими формами про-
явления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее,
которое в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выражен-
ных симптомов болезни может проявляться в полном пренебрежении опас-
ностью заболевания: больной намеренно не желает принимать во внимание
сам факт наличия у него болезни, беспечен по отношению к заболеванию,
совсем с ним не считается. Такое поведение для окружающей среды чре-
вато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозит
ухудшением состояния и даже может привести к смертельному исходу.
С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризации
больных, например, когда больной <не понимает>, что с ним, даже. если ему
неоднократно объясняли, какое это заболевание и как может проявляться
(см. стр. 28). В наши дни, когда современнейшими антибиотиками туберку-
лез может быть излечен, отрицательное влияние такого поведения особен-
но велико. Может возникнуть так называемое <парадоксальное положе-
ние> ([22). цит. Collast), когда в результате такого <отрицающего> поведения
больного нарушается контакт между ним и врачом и лечение становится
просто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которые
встречают сообщение о болезни с полным безразличием [2151, как обычно,
ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшать-
ся. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко за-
шедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отри-
цание, как стремление к отказу принять к сведению сам факт заболевания,
могут проявиться в любой фазе лечения туберкулеза, ибо в результате при-
менения современных средств терапии больные в период лечения хорошо
чувствуют себя, предъявляя относительно немного жалоб.
У больных, попадающих в санаторий, еще интенсивнее проявляются
проблемы, освещенные нами в главе IV. Больные туберкулезом легких
обычно попадают в санаторий не на 1- 2 недели, он на длительное время
становится их домом. На этот период они покидают семью, вынуждены
приспособиться к новому образу жизни. Раньше пребыванием в санатории
для туберкулезных больных диктовалось чуждое жизни поведение, пол-
ная замкнутость, отгороженность от жизни. Все это очень ярко описал
Томас Манн в своей <Волшебной горе>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50