Нам не раз приходилось быть свидетелями серьезных столкновений; од-
нажды пожилая женщина впала в тяжелую депрессию из-за того, что
<погубили ее единственную кошку>. Другая больная подобным же об-
разом реагировала на то, что сестра во время обеда выгнала кошку. С
пониманием следует относиться и к страсти стариков к собиранию раз-
Рис. 20. Трудовая терапия. Больная,
занятая вышиванием
ных вещей. Здесь столкновения также чаще всего возникают на почве
нарушения правил гигиены. В некоторых домах престарелых вдруг
заявляют, что все ненужные грязные тряпки будут сожжены. Кого же из
стариков не задевает такая грубая расправа с их <сокровищами>, <подар-
ками>, <художественными произведениями>? В случае необходимости в
наведении порядка стариков следует должным образом подготовить, по-
беседовать с ними. При внимательном отношении и эта проблема может
быть в большинстве случаев разрешена без особых осложнений.
Об атмосфере, господствующей в том или ином доме престарелых,
можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют
или официальная, холодная <элегантность>, нерушимый порядок и сте-
рильная чистота, педантизм, тяжелым грузом давящий на стариков,
мучительная необходимость и формализм.
По атмосфере, царящей в доме престарелых, можно судить и об отно-
шениях между заведующей домом престарелых, сестрами и больными.
Понимание между ними усиливает теплоту, домашность обстановки (рис.
19). Ссоры, террористические, диктаторские наклонности отдельных лич-
ностей наносят такой атмосфере большой вред. Своеобразной пародией
стала работавшая в одном из домов престарелых (с тех пор уже в другом
месте!) главная сестра, властолюбие которой стало поистине анахрониз-
мом. Ее безраздельное господство в учреждении, грубость, субъективизм,
непонимание больных, недружелюбие вызвали массу жалоб. Дошло до
того, что старики при посещении их близкими должны были как рефрен
после каждого сказанного ими предложения повторять: <всем этим мы
обязаны дорогой старшей сестре, которая так добра к нам. . .> Руководи-
тель дома престарелых - не просто администратор, он должен выпол-
нять не только организационные и хозяйственные обязанности. Заве-
дующая до некоторой степени является матерью так нуждающимся в
теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруд-
нения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к
больным интерес, улыбка. Старики должны иметь возможность обра-
щаться к ней не только с физическими, но и с душевными проблемами.
От ее психологического такта, от умения понять вверенных ее заботе
людей зависит очень многое.
Много неприятностей было с одной больной, страдающей патологической идеей об
обворовывании ее. Так, она несколько раз жалуется на то, что у нее крадут одеяло, его,
якобы, уносят из комнаты в то время, когда больная находится внизу. Заведующая до-
мом престарелых, возмущенная этой <клеветой), резко отчитывает больную, ведет ее в
комнату и показывает, что одеяло на месте. На это бедная женщина отвечает: <Это не то
одеяло, сменили . . .> Заведующая чсеми силами стремится избавиться от больной, от-
править ее в закрытое отделение, поскольку она постоянно клевещет на окружающих,
<и письма ее крадут, и деньги не приносят> . . На самом деле единственный сын боль-
ной ни писем не пишет, ниденег не шлет. Обсудив данный случай, мы предложили курс
лечения гиберналом и большее понимание болезненного состояния больной. Впослед-
ствии никаких затруднений в связи с этой больной не было, было восстановлено и
взаимопонимание между нею и окружающими.
Важную роль играют, помимо заведующей домом престарелых, и все
остальные его работники. Очень важно, чтобы сестры, сиделки разбира-
Рис. 21. Первый урок физкультуры в доме престарелых психиатрического профиля
лись в тех проблемах, с которыми приходится встречаться при работе
в доме престарелых. Соответствующего такта, профессионального подхода
требуют различные патологические идеи у больных (например, об об-
крадывании), поведение недовольных, проявления ревности, различные
<любовные> истории, болтовня и сплетни в среде больных.
Нельзя забывать и о роли того, кто руководит обеспечением питания
для больных. Интерес к больным, забота о них могут далеко выходить за
рамки официальной деятельности, чем можно сделать для больных очень
многое. Разнообразие пищи, любимые блюда, внимание к личным запро-
сам отдельных больных, празднование именин и дней рождения, раз-
личных праздников и пр. и, наконец -но не в последнюю очередь -
личная приветливость, имеют огромное значение.
Близкие, друзья и знакомые причиняют старикам, живущим в до-
мах престарелых, много боли, нередко забывая о них, не проявляя
к ним должного внимания. Если близкие систематически навещают
стариков, заботятся о них, то тем самым во многом облегчают судьбу
обреченных на одиночество людей. Если же этого нет, то необходимо
сделать все возможное, чтобы восстановить нормальные отношения.
Очень важно, чтобы недостаток любви и заботы в необходимых случаях
восполнялся в самом доме престарелых.
Завоевания XX века, радио, телевидение, кино, просмотр диафиль-
мов - сделали жизнь престарелых людей значительно более красочной.
Спектакль - даже в том случае, если не все понимают, о чем идет речь,
- приятное времяпровождение. Во многих домах престарелых даже ве-
дется определенная воспитательная работа, например в кукольных пред-
ставлениях разыгрываются сцены из жизни дома престарелых, высмеи-
ваются недостатки. Воспитание, критика в такой развлекательной форме
охотно, даже с радостью принимаются стариками.
Сейчас уже все чаще возникает требование в трудовой терапии, в обес-
печении определенной занятости живущих в домах престарелых. Чаще
всего формами такого труда является оказание помощи на кухне, в сель-
скохозяйственных работах, в содержании скота, в работе по дому, в
шитье, уборке (рис. 20). Этот труд очень полезен и ценен. Более глу-
бокое, более методичное применение трудовой терапии, развитие опре-
деленной программы ее проведения - задача будущего (рис. 21).
Забота и внимание к старикам, будь то в доме престарелых, в семье
или в других учреждениях - одинаково способствует тому, чтобы ста-
рость стала не концом, а венцом жизни [264].
ГЛАВА XV
ДВЕРИ В ЖИЗНЬ
Терпение и труд все перетрут
(Русская пословица)
Больница и амбулатория. - С глазу на глаз с больным. - Амбулаторный прием. -
Приход больных на прием, отсылка их при необоснованном приходе. - О чем говорят
больные, ожидая приема ? - Влияние больных друг на друга. - Экстренные случаи и
принятие решения. - Амбулаторная сестра и врач. - Психотерапия и психогигиена
амбулаторных коридоров. - Понятие реабилитации. - Психологические проблемы реа-
билитации. - Работа на участках. - Патронажные сестры и патронажная работа.
Психология работы с амбулаторными больными
Обычно больницам, стационарным лечебным учреждениям отводят более
почетное место, чем амбулаториям, поликлиникам. Очень долгое время
научные познания в медицине приобретались только у постели больного,
иных возможностей не было. Такое положение во многом справедливо,
поскольку именно у постели больного открывается возможность основа-
тельного и продолжительного наблюдения. Врачи, работающие в стацио-
нарных учреждениях, имеют возможность глубокого изучения более
тяжелых заболеваний, всех их симптомов, форм течения, могут наблю-
дать во всем богатстве их деталей. Замечательные результаты медицины
являются ценным плодом клинических наблюдений и связанной с ними
лабораторной работы.
Однако развитие медицинской науки повлекло за собой изменения и
в этой области. Больные с древних времен выбрали простейшую форму
лечения: шли к врачу, который давал им что-то, от чего они поправля-
лись. О больнице речь шла только тогда, когда лечение на дому было
невозможно. Преобладающая часть больных (среди которых большинство
считает себя здоровыми, заболевания которых не так серьезны) получает
медицинскую помощь в амбулаториях и поликлиниках. Медицинская
практика - по существу практика амбулаторной работы с больными.
В нашу эпоху наблюдается все более широкое развитие амбулаторной
деятельности. Сейчас многочисленные исследования, вмешательства, кур-
сы лечения все чаще проводятся амбулаторно. Небольшие операции,
бронхоскопические исследования, более того, при соответствующих усло-
виях и показаниях даже лечение душевнобольных проводится в амбула-
ториях и поликлиниках. Использование термиц <поликлиника> для на-
звания учреждения, где проводится прием ходящих больных, - яркое
свидетельство, распространенности амбулаторной деятельности.
Несмотря на все трудности на пути амбулаторной деятельности, необ-
ходимо в противовес недооценивающим ее сторонникам <стационарной>
медицины подчеркнуть ее огромное значение и ценность. Нельзя пройти
мимо той огромной, самоотверженной работы, требующей столько энергии
и ответственности, которую приходится выполнять участковым врачам.
Высокое число больных, ежедневно принимаемых врачами поликлиник,
ограниченность времени, задачи, связанные с учетом больных, с ведением
историй болезни, - все это сейчас еще мешает углубленной лечебной
деятельности врача. Однако в ходе общего развития здравоохранения во
многих местах отмечаются значительные перемены и в этой области. На-
значение больных на определенное время приема и другие организацион-
ные возможности улучшают условия работы врача, экономят его время,
сокращают и время, которое самим больным приходится тратить, ожидая
приема (все это проблемы не местные, они известны в амбулаториях
всего мира, см. журнал <Ланцет>, [187]).
Амбулатории теснее связаны с жизнью, чем стационарные лечебные
учреждения. Лечение больных здесь проводится не в искусственной среде,
а среди обычных условий жизни, при обычной нагрузке. Таким образом,
может быть измерена непосредственная ценность, эффективность любого
лечебного мероприятия. Результаты лечебной деятельности здесь более
ценны, так как выздоровления больных удается достигнуть путем улуч-
шения их состояния или определенного поведения в обычных условиях.
В защитной больничной среде больные обычно хорошо чувствуют себя,
но часто после их возвращения в привычную среду заболевание начи-
нается снова. Часто по-настоящему может помочь только врач амбула-
тории. На его глазах развертываются новые патологические реакции,
вызванные различными нагрузками знакомой ему среды, окружающей
больного, и если есть возможность вмешаться (например, дать совет род-
ным относительно изменения обстановки), то результаты не замедлят
сказаться. Врач видит больного не только во время амбулаторного приема,
но и посещая его на дому. Посещают больного патронажные и участковые
сестры. Так работа врача еще более непосредственно связывается с жизнью
больного.
В повседневной практике следует обращать больше внимания на эсте-
тические запросы амбулаторного приема, на проблемы, связанные с не-
достатком помещений. Когда говорят об оборудовании, то обычно думают
об аппаратуре. А ведь для работы врача приятная обстановка по крайней
мере так же важна, как и соответствующий инструментарий. Чистота, по-
рядок, цветы, располагающая обстановка сама по себе вызывает доверие
больных. Чистота и порядок зависят не от количества цветов и ковров,
эстетичность кабинета врача - дело рук всех, кто там работает, чистота
одежды и поведения всего коллектива значат не меньше, чем чистота
приемной. Амбулатория в какой-то мере как бы дом для ее работников, в
котором больные - гости. Очень часто эффективной работе мешает и то,
что из-за нехватки места нельзя обеспечить возможность остаться с глазу
на глаз с больным, да нужно признаться, что не везде и не всегда стре-
мятся к этому. А ведь элементарным правом больного является возмож-
ность говорить с врачом без свидетелей. К сожалению, в. очень многих
местах в кабинете часто находятся не только сестра и администратор, но
и другие лица. И если больной хочет сообщить что-то только врачу, тому
приходится отсылать присутствующих из кабинета, что, естественно,
Все записи во время приема больных делает администратор. (Прим. пер.)
240
Рис. 22. Стеклянная перегородка, позволяющая больному оставаться с глазу на глаз
с ррачом
неприятно и больному, и врачу, и тем, кому приходится покинуть прием-
ную. Часто же больной даже не сознает желания остаться наедине с
врачом, поговорить с ним с глазу на глаз. Автору довелось наблюдать
много таких случаев, когда ему удалось смягчить начальные трудности
установления контакта между ним и нервнобольным с помощью простой
занавески, отделяющей врача от ассистирующей во время приема сестры.
Эта мнимая стена оказала большую помощь, больные вели себя более
непосредственно. Позднее при установлении стеклянной перегородки (см.
рис. 22) были достигнуты еще лучшие результаты, возникла возможность
установления более тесного контакта с больным. (И эта стена, конечно,
звукопроницаема, но во время работы на это обычно не обращают вни-
мания!) Работа с больными во многом зависит, конечно, и от выделяемых
на нее средств, благоприятные изменения в этой области во всех отно-
шениях способствуют ее улучшению.
Целью работы всякого амбулаторного учреждения должно быть ока-
зание нужной помощи любому больному человеку, для этого должна
быть создана и соответствующая обстановка, тот благодатный покой,
который является неотъемлемым требованием медицинской науки, при-
званной к поистине гуманистической деятельности. И хотя Платон,
герой драмы венгерского писателя Мадача, <Трагедия человека>, видит
прекрасные сны, даже стоя на коленях на горохе, наши больные не
очень-то выздоравливают, если даже на время приема им не создают
нужной обстановки.
Лечение амбулаторных больных начинается с их прихода на прием
Обычно больного к нам на прием посылает районный врач или врач дру-
гой специальности, так что в благоприятном случае больной знает, куда
и почему его прислали. Очень важно, как и при поступлении в больницу,
соответственно встретить больного. В этом деле <полномочным послом>,
представителем врача является сестра. Сухой, административный прием
(<садитесь и ждите>) свидетельствует о холодной, формалистической ат-
мосфере. Дружеский же, радушный прием, неотложное обращение к
волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благо-
приятных отношений с лечащим персоналом, больной сразу чувствует,
что попал, куда следует.
Однако на практике приходится встречаться и с необоснованным или
ошибочным приходом больных в невропатологический диспансер. Рас-
полагающая большим опытом сестра или ассистентка (иногда с помощью
врача) уверенно принимает больного или же направляет его в нужное
учреждение. Отсылка больных при необоснованном приходе их - одна
из самых злободневных проблем. Даже в том случае, когда больной пере-
путает этажи и вместо второго ждет у кабинета первого этажа, само на-
правление его куда следует часто вызывает в нем чувство <несправедли-
вости>: <Гоняют человека из одного кабинета в другой!> Прежде чем
отослать больного, нужно обязательно выслушать его, объяснить ошибку
и то, почему и куда ему теперь следует идти. Естественно, раздраженные
больные часто не понимают того, что им объясняют, и резко выражают
свое мнение. Неправильно поступает тот, кто одергивает их, заставляет
замолчать, по мере возможности и в таких случаях следует выслушать
больного, а не прерывать с ним разговор. Больше всего жалоб объяс-
няется как раз неправильными методами отсылки больных и действи-
тельно беспричинной пересылкой их из одного места в другое. Люди
обычно гораздо лучше переносят неприятную весть, если сообщают ее
осторожно, считаясь с их чувствами. Безусловно, стоит обращать вни-
мание и на эту требующую много энергии, но на первый взгляд такую
ненужную работу, в противном случае такие недовольные, агрессивно
настроенные больные грубыми вспышками своего раздражения могут
мешать спокойной работе.
Особо следует выделить группу симулянтов, психопатов-бродяг, про-
гульщиков, которые стремятся любыми путями получить бюллетень -
свободное время, а главное, деньги. Однако и с ними не следует быть
Из-за недостатка литературных данных [29, 187, 243] мы были вынуждены при
написании этой главы опираться в основном на свои собственные наблюдения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50