Особенно опасно это в тех слу-
чаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболе-
вания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни.
Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить,
усилить такое его поведение [104].
Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание
жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно после-
дующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.
И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного
лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень не-
винным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно
разгадывают тактику врача [78].
Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в
таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном
случае [61, 152, 153].
Нельзя уступать упрашиваниям больного (<мне Вы можете сказать>,
<я все выдержу> и т.д.- подобные заявления, как правило, не соответ-
ствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности,
устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить боль-
ному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо
знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно
те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу
больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого
сообщения: <Опухоль>, <Если не будем лечить, может стать хуже>, <Опу-
холь, но операция может помочь>, <Предраковое состояние> и т. п.
Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных
способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забы-
вать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на ос-
нове наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть
и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной
вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным,
делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обсле-
дования приходится слышать: <Если у меня обнаружат рак, я не переживу
этого. . .> <Если я когда-нибудь заболею раком и дойду до такого состоя-
ния, то покончу с жизнью. ..> Не раз соответствующими методами, при
нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в на-
чальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые
лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больных
станет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внима-
тельное отношение к ним, психотерапия - ценная и действительно пол-
ная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество за-
мечательных примеров этому.
С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области
оперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаях
требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основатель-
ного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно
учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симп-
томами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточность
мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга,
сердечная недостаточность, скрытые поражения печени.
И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].
Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызы-
вает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может при-
вести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции
новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жиз-
ни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного воз-
раста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация,
проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому,
к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным
[61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмеша-
тельства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация,
церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего на
почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройств
кровообращения.
У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и
депрессивные или параноидные состояния.
Многие предлагают проводить после операции профилактическую пси-
хотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и со-
трудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по воз-
можности коротким, родные должны часто навещать больного. Больных
преклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремиться
создать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нуж-
но позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзя
лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает уста-
новлению контакта со средой.
Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь и
в работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаиваю-
щих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здо-
ровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют
тому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные воз-
можности хирургии проявились во всей их полноте.
ГЛАВА XII
ГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ
С БОЛЬНЫМИ
<Было лишь единственное исключение: Матери.
Святые и сиделки: они были для меня чудом, сни-
зошедшими ангелами. Полная самоотверженность,
опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, - все,
что приходится переносить женщине, матери, в ее
домашней работе . . .>
(L6rinc Szab6)
Предрассудки в их историческом освещении. - О развитии акушерства и гинекологии. -
О гинекологическом исследовании. - Психология менструации и ее нарушений. - Истин-
ные проблемы климактерического периода. - О неврозах у гинекологических больных. -
Фригидность и диспареуния. - Размышления о психологии работы с гинекологическими
больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам. - Некоторые психологи-
ческие замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом. - Психология
и психопатология беременных. - Аборт и его психические последствия. - Развитие
чувства материнства. - Обезболивание родов. Психология обращения с пациентами
в послеродовой период. - Значение психологии обращения] с пациентами в гинеколо-
гической и акушерской практике.
Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного
уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество
трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был
тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а
так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи
из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба
рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в
Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще
в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу
не разрешалось входить в родовую [204j. Гинекология в ее современном
понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад.
Современного высокого уровня развития она достигла на основе опера-
тивного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Со-
временные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его ге-
ниальное открытие, наряду с использованием современных оперативных
возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.
В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная
на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую на-
грузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицин-
ской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодо-
леть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что
объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые
органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет
работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, со-
циальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различных
специальностей приходится сталкиваться со множеством психологиче-
ских и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и
гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой
области медицины физические методы исследования и лечения, равно
как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, до-
статочно ли одного их применения при решении многих проблем психо-
логического и психиатрического характера. Известно высказывание
A. Mayer-a: <Больше души в гинекологию [287]>. Это требование выдви-
гается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу- с соматическими
жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со
множеством психологических проблем, касающихся беременности, менст-
руального цикла, всей половой деятельности женского организма, под-
час и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулиро-
вания рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского орга-
низма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности
в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами.
Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из
истории медицины. Само учение об истерии - об одной из самых харак-
терных психических заболеваний - было построено на связи этого забо-
левания с <передвигающимся в теле хистероном>. Еще в 1893 году Kiist-
ner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как
результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводи-
лись многочисленные операции на этих органах с целью излечения пси-
хозов и неврозов.
Гинекологическо__е_тсмйование - несмотря на самые различные воз-
можности инструментального исследования - по-прежнему требует
глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во
время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.
Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в
кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся
ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной
зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи под-
черкивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анам-
нестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные
вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования
больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось пред-
ставление об объективном физическом состоянии больной), ряд более
подробных анамнестических данных можно получить и после обследо-
вания, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).
При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое
уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современ-
ности и отрицают необходимость этого. Часто - несмотря на кажущуюся
непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время
обследования, - у них в полную силу может проявляться заторможен-
ность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как
раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь по-
казные. Однако тактичность - неотъемлемое требование деятельности
гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.
Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его свое-
образия, может послужить .источником различных обвинений в адрес
врача.
23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицин-
ской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинеко-
логически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная
пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий,
освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и сви-
дания больной с врачом. Она свидетельствует, что <навещала врача во время его де-
журств>. С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее
обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое
замешательство врачом еще более оттенило <правоту> <пострадавшей>. Позднее в ходе
тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страда-
ющей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышле-
ния и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так
же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ,
неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для
этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено
врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась <наедине с ним>.
Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систе-
матическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и
длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих
предметом множества неверных представлений, суеверий и мистиче-
ских страхов. Известно, например, понятие <очищения>. Женщина, как
<нечистая> должна быть на несколько дней изолирована, менструальная
же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о <плохой крови>.)
Говорят также о <преходящей слабости>, <плохом самочувствии>, болезни.
Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровож-
даться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице,
давлением в области половых органов. Что касается психики, то харак-
терна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство,
нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257].
Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины,
прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ-
ствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с
этим связано.
Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах
здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация
не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать
излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реак-
цию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая слу-
жит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как сле-
довало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее
враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери
и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.
Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки
причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, на-
пример, и синдром, известный в медицине под названием <тинеджер-
синдром>. В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6
месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармонич-
ность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому вос-
приятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств мен-
струации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.
Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации
напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью наст-
роения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавлен-
ность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название
пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят
о пременструальном напряжении (<из кожи готова вылезти>...). Генез
этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормо-
нальную природу, другие - что причина его коренится в особенностях
нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важ-
ности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на
это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам,
перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся
более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а
то и эпилептические пароксизмы.
Своевременное появление менструации у здоровой женщины способ-
ствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все фак-
торы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем
в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея
может быть вызвана многими органическими причинами, на практике
первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль
о беременности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
чаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболе-
вания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни.
Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить,
усилить такое его поведение [104].
Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание
жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно после-
дующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.
И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного
лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень не-
винным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно
разгадывают тактику врача [78].
Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в
таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном
случае [61, 152, 153].
Нельзя уступать упрашиваниям больного (<мне Вы можете сказать>,
<я все выдержу> и т.д.- подобные заявления, как правило, не соответ-
ствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности,
устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить боль-
ному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо
знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно
те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу
больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого
сообщения: <Опухоль>, <Если не будем лечить, может стать хуже>, <Опу-
холь, но операция может помочь>, <Предраковое состояние> и т. п.
Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных
способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забы-
вать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на ос-
нове наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть
и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной
вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным,
делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обсле-
дования приходится слышать: <Если у меня обнаружат рак, я не переживу
этого. . .> <Если я когда-нибудь заболею раком и дойду до такого состоя-
ния, то покончу с жизнью. ..> Не раз соответствующими методами, при
нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в на-
чальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые
лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больных
станет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внима-
тельное отношение к ним, психотерапия - ценная и действительно пол-
ная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество за-
мечательных примеров этому.
С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области
оперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаях
требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основатель-
ного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно
учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симп-
томами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточность
мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга,
сердечная недостаточность, скрытые поражения печени.
И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].
Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызы-
вает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может при-
вести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции
новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жиз-
ни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного воз-
раста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация,
проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому,
к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным
[61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмеша-
тельства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация,
церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего на
почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройств
кровообращения.
У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и
депрессивные или параноидные состояния.
Многие предлагают проводить после операции профилактическую пси-
хотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и со-
трудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по воз-
можности коротким, родные должны часто навещать больного. Больных
преклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремиться
создать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нуж-
но позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзя
лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает уста-
новлению контакта со средой.
Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь и
в работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаиваю-
щих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здо-
ровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют
тому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные воз-
можности хирургии проявились во всей их полноте.
ГЛАВА XII
ГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ
С БОЛЬНЫМИ
<Было лишь единственное исключение: Матери.
Святые и сиделки: они были для меня чудом, сни-
зошедшими ангелами. Полная самоотверженность,
опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, - все,
что приходится переносить женщине, матери, в ее
домашней работе . . .>
(L6rinc Szab6)
Предрассудки в их историческом освещении. - О развитии акушерства и гинекологии. -
О гинекологическом исследовании. - Психология менструации и ее нарушений. - Истин-
ные проблемы климактерического периода. - О неврозах у гинекологических больных. -
Фригидность и диспареуния. - Размышления о психологии работы с гинекологическими
больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам. - Некоторые психологи-
ческие замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом. - Психология
и психопатология беременных. - Аборт и его психические последствия. - Развитие
чувства материнства. - Обезболивание родов. Психология обращения с пациентами
в послеродовой период. - Значение психологии обращения] с пациентами в гинеколо-
гической и акушерской практике.
Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного
уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество
трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был
тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а
так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи
из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба
рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в
Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще
в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу
не разрешалось входить в родовую [204j. Гинекология в ее современном
понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад.
Современного высокого уровня развития она достигла на основе опера-
тивного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Со-
временные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его ге-
ниальное открытие, наряду с использованием современных оперативных
возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.
В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная
на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую на-
грузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицин-
ской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодо-
леть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что
объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые
органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет
работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, со-
циальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различных
специальностей приходится сталкиваться со множеством психологиче-
ских и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и
гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой
области медицины физические методы исследования и лечения, равно
как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, до-
статочно ли одного их применения при решении многих проблем психо-
логического и психиатрического характера. Известно высказывание
A. Mayer-a: <Больше души в гинекологию [287]>. Это требование выдви-
гается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу- с соматическими
жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со
множеством психологических проблем, касающихся беременности, менст-
руального цикла, всей половой деятельности женского организма, под-
час и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулиро-
вания рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского орга-
низма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности
в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами.
Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из
истории медицины. Само учение об истерии - об одной из самых харак-
терных психических заболеваний - было построено на связи этого забо-
левания с <передвигающимся в теле хистероном>. Еще в 1893 году Kiist-
ner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как
результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводи-
лись многочисленные операции на этих органах с целью излечения пси-
хозов и неврозов.
Гинекологическо__е_тсмйование - несмотря на самые различные воз-
можности инструментального исследования - по-прежнему требует
глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во
время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.
Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в
кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся
ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной
зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи под-
черкивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анам-
нестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные
вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования
больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось пред-
ставление об объективном физическом состоянии больной), ряд более
подробных анамнестических данных можно получить и после обследо-
вания, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).
При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое
уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современ-
ности и отрицают необходимость этого. Часто - несмотря на кажущуюся
непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время
обследования, - у них в полную силу может проявляться заторможен-
ность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как
раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь по-
казные. Однако тактичность - неотъемлемое требование деятельности
гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.
Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его свое-
образия, может послужить .источником различных обвинений в адрес
врача.
23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицин-
ской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинеко-
логически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная
пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий,
освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и сви-
дания больной с врачом. Она свидетельствует, что <навещала врача во время его де-
журств>. С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее
обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое
замешательство врачом еще более оттенило <правоту> <пострадавшей>. Позднее в ходе
тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страда-
ющей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышле-
ния и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так
же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ,
неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для
этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено
врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась <наедине с ним>.
Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систе-
матическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и
длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих
предметом множества неверных представлений, суеверий и мистиче-
ских страхов. Известно, например, понятие <очищения>. Женщина, как
<нечистая> должна быть на несколько дней изолирована, менструальная
же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о <плохой крови>.)
Говорят также о <преходящей слабости>, <плохом самочувствии>, болезни.
Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровож-
даться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице,
давлением в области половых органов. Что касается психики, то харак-
терна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство,
нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257].
Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины,
прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ-
ствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с
этим связано.
Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах
здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация
не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать
излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реак-
цию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая слу-
жит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как сле-
довало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее
враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери
и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.
Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки
причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, на-
пример, и синдром, известный в медицине под названием <тинеджер-
синдром>. В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6
месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармонич-
ность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому вос-
приятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств мен-
струации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.
Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации
напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью наст-
роения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавлен-
ность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название
пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят
о пременструальном напряжении (<из кожи готова вылезти>...). Генез
этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормо-
нальную природу, другие - что причина его коренится в особенностях
нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важ-
ности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на
это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам,
перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся
более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а
то и эпилептические пароксизмы.
Своевременное появление менструации у здоровой женщины способ-
ствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все фак-
торы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем
в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея
может быть вызвана многими органическими причинами, на практике
первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль
о беременности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50