ссылаясь на работы Павлова, Cannon-a, Selye. В предыдущих главах мы
видели, насколько многостороння лечебная деятельность и ее практи-
ческое воздействие на человека. Здесь же речь пойдет только об области
хирургического лечения.
Хирург обычно помогает больному операцией, которая кажется наи-
более целесообразным решением проблемы. Свою деятельность он прово-
дит непосредственно на больном, нуждающемся в его помощи. Не раз речь
идет о неотложной операции, спасающей больным жизнь, в других же
случаях больные попадают в его руки лишь через много дней после их
поступления. Технические усовершенствования, все более выдвигающаяся
на первый план работа хирургических бригад и не менее того - большое
количество операций - ведут к формированию атмосферы безличности.
А потому с правом возникают и требования изменять этот безличный, если
можно так сказать, - анатомический подход. (<Прооперируем эту язву>,
<прооперируем эту злокачественную опухоль прямой кишки> и т. п.).
Недостаток времени и большое количество операций мешают формиро-
ванию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь люди
обычно именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хи-
рургического лечения не требуют от больных особой активности, поведе-
ние больных в этой области более пассивно, чем в других отраслях ме-
дицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем вра-
чей какой бы то ни было другой специальности. В операционной же
их авторитет становится еще большим. В результате кратковремен-
ности контакта с больным или же затрудненности его возникновения,
а часто и вообще отсутствия, невелика у хирурга и возможность познать
личность больного.
Хирургия в обычном представлении большинства людей связана с
резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и
целых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений
больного, его представлений, связанных с его собственным телом. В ходе
операции может быть нарушено то важнейшее представление, которое
сложилось у человека о собственном теле и которое мы называем схемой
представлений о теле. Психическое равновесие после операции, наряду со
множеством других факторов, зависит и от того, нарушена ли эта схема
представлений и насколько способна личность принять, <реинтегриро-
вать> новое положение, последствия операции (например, после ампута-
ции конечности, получения протеза и пр. [150]).
<Здоровый> человек тоже по-разному относится к операции. Возможно,
что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например,
нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства.
Быть может, он это делает просто по привычке или из-за связанных с вме-
шательством неудобств, но нередко его удерживает страх, беспокойство,
неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие
семью. Часто встречаемся мы и с так много раз упоминавшимся отрица-
нием самого факта болезни. Операция не является пустяком и для психи-
чески здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, <отдавая
себя в руки судьбы>. Не редкость, особенно при тяжелых заболеваниях
(например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно он
(или она) заболел так тяжело, не есть ли это наказание за <грехи>. (<За
что же мне это? Как же я могла получить это?>) Беспокойство, озабо-
ченность могут вызывать и последствия операции, например потеря от-
дельных органов (полная экстирпация матки, удаление грудной же-
лезы): <Что же станет с моей женской привлекательностью?> Естест-
венно, нельзя не учитывать реальных трудностей, связанных с даль-
нейшей жизнью больного. Например, спортсмен или актриса после
операции, возможно, не смогут продолжать свою обычную деятель-
ность [4].
Кроме обычного воздействия операционных вмешательств следует учи-
тывать и патологическую направленность личности на операцию. Напри-
мер, стремление к операции может быть и по причинам патопсихологиче-
ского характера: известны невротики, которые стремятся разрешить свои
затруднения путем операции. Часто истеричный больной, если <недооце-
нивают> симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или
удалением <струмы> <доказывает>, <насколько он болен>. Сколько истерич-
ных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу
симптомов острого живота. Скольким насмерть Перепуганным мужьям
пришлось в таких случаях стоять у постели <смертельно больных> жен!
Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя
попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а в свекрови просыпа-
ется сознание тяжелой вины. С такими примерами особенно часто при-
ходится встречаться при истерии, когда больные утверждают, что <на
них все испробовали, но ничто не помогло>, и в конце концов выбирают
названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые
проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики
и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к прове-
дению им тонзиллэктомии или струмэктомии, а с сенестопатиями в области
живота - к проведению вмешательства в брюшной полости. Они до тех
пор ходят от врача к врачу, пока не найдут такого хирурга, который со-
гласен их прооперировать. Иногда складывается прямо-таки драмати-
ческое положение: в два часа ночи <скорая помощь> доставляет больного,
и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Согласно
статистическим данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо
чаще, чем у людей со здоровой нервной системой [ 175]. В психиатрической
практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в
анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточ-
ных показаний.
Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния.
Различные <телесные эквиваленты> психических симптомов, вегетативные
симптомы -особенно в области живота - могут привести к хирургичес-
кому вмешательству на основе вышеприведенных положений [181, 150]).
За стремлениями к операции может скрываться и патологическая,
болезненная фантазия. Один наш больной гомосексуализмом во время
психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой опериро-
вать его, <сделать женщиной>, тогда он <выздоровеет>.
Опасны для хирурга и те случаи, когда наркоманы (морфинисты, долан-
тинисты) попадают на операционный стол из-за <невыносимых> болей, <выз-
12 177
ванных>, например, хроническим холециститом, и с радостью переносят
операцию, только чтобы получить желанную инъекцию наркотика.
Иногда за фактом стремления к операции скрываются серьезные пси-
хотические заболевания. Страдающие шизофренией, больные с тяжелой
ипохондрией часто таким путем пытаются разрешить свои патологические
ощущения, связанные с различными органами.
Й. Й., 26-летний рабочий. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано,
чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него <что-то не в
порядке с половым членом>. Положение не изменилось и после операции, проведенной
по поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал, больному казалось,
что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом.
Позднее ему казалось, что и радио, и телепередачи и газетные статьи, как-то затра-
гивающие эту тему, относятся непосредственно к нему, он все принимал на свой счет,
считая, что и друзья поэтому смеются над ним. Курс лечения френолоном ликвиди-
ровал это патологическое психическое состояние.
Один из больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от пресле-
довавшей его бредовой,мысли об отравлении путем операции: он постоянно просил вра-
ча вскрыть ему брюшную полость и выяснить, чем его отравили.
Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза:
Больного с острой шизофренией доставили в психиатрическое отделение. Перед
доставкой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснении
сознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он в
зеркале мог наблюдать все детали вмешательства.
Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами,
алкоголиками, параноидными больными и пр., у которых (учитывая
особенности их личности и зная о патологических изменениях их психики),
показания к операции следует выдвигать только после тщательного
взвешивания всех фактов, очень осмотрительно. Особенно это относится к
таким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которых
уже возникла своеобразная <страсть> к оперативным вмешательствам.
Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые - как подтвердили на-
блюдения -, подобным путем пытаются спасаться от преследующего их
сознания тяжелой вины, идей самообвинения. Некоторые врачи считают
таких больных тяжелыми мазохистами. Их и называют <хирургическими
наркоманами> [61, 152, 153,212], а бесконечные вмешательства, проводимые
им, <полихирургией>. Новейшие сообщения [150, 327] подчеркивают, что
эти больные таким <волшебным, магическим путем> стремятся разрешить
свои мучительные проблемы, избавиться от упоминавшихся выше пато-
логических переживаний.
Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попа-
дает в больницу - кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли,
многодневная обстипация. До этого времени ее уже шесть раз оперировали по поводу то-
го же <заворота>, живот ее поистине напоминал, образно говоря, поле битвы после боль-
шого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, было отмечено и необыч-
ное поведение больной. На основе всего этого ее направили к психиатру. Мучительные
боли удалось устранить путем электрошока (случай происходил в 50-ые годы, когда
возможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни).
Вышесказанное прекрасно иллюстрирует и психиатрические проблемы,
связанные с косметической хирургией [172, 181, 311]. Если, например, на
лице после повреждения, ранения образуются рубцы, то естественно
стремление больных освободиться от них путем пластической операции.
В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные фак-
торы, операция действительно может быть целесообразной. Так, как
правило, пластические операции носа у актеров и людей других про-
фессий, работающих с публикой, с массами, безусловно обоснованы и
полезны. Однако есть и такие деформации, устранение которых на первый
взгляд тоже кажется целесообразным, реальным, но больные возлагают на
операцию такие фантастические надежды, связывают ее с такими патологи-
ческими ожиданиями, что сводят на нет возможности самого совершен-
нейшего вмешательства. В результате физической неполноценности,физи-
ческих недостатков, существующих, возможно, с детских лет, может сфор-
мироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асо-
циальная личность. И какой бы удачной ни была проведенная операция,
больной <разочарован>, поскольку она не вызывает коренного, внезапного
изменения его положения (он по-прежнему <одинок>, его по-прежнему
<никто не любит> и пр.), не ликвидирует его изолированность, аутизм.
Несмотря на прекрасно проведенное вмешательство, на хирурга сыплется
град обвинений, ему приходится переносить самые резкие нападки. В та-
ких случаях конфликт больного - даже если он действительно вызван
объективной физической деформацией - не может быть разрешен только
хирургическим путем, в лучшем случае может помочь комплексное лече-
ние с включением психотерапии, способствующей реабилитации.
Следует сказать несколько слов и в защиту душевнобольных, умственно
неполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще весьма
распространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещения
таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени
имбецильности) в открытые отделения. <Как они будут вести себя после
операции?>, <Смогут ли приспособиться к обычному порядку, режиму хи-
рургического отделения?> - возникает множество подобных вопросов.
Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии,
чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном
хирургическом отделении. И - дивное чудо! - как правило, не происхо-
дит ничего необычного. Особенно, если к ним относятся без предвзятости,
стремясь понять. Естественно, отрицательное отношение, недоверие, обид-
ные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения,
связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере <плохо
ведет себя> даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совер-
шенной технике вмешательства и-не в последнюю очередь - соответ-
ствующих установках персонала обычно достигаются очень благоприят-
ные результаты [120, 257].
Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается также
на контактах, на связи между хирургом и больным, сестрой и больным.
Все сказанное во вводной части и других главах книги имеет силу и для этой
отрасли медицины. Многие подчеркивают необходимость посещения боль-
ного врачом еще до операции, вступления в контакт с ним еще до вмешатель-
ства. В некоторых лечебных учреждениях сложился .обычай кроме
предварительного амбулаторного обследования больного- вступать в кон-
такт с его семьей, с окружающей его средой. Хирургическим боль-
ным приходится встречаться с тяжелыми превратностями судьбы, пере-
живать немало волнений и конфликтов, во всем этом контакт с ними, с их
средой играет огромную роль, облегчая положение больного, придавая ему
силы. Наряду с установлением заболевания, постановкой диагноза и здесь
очень важно выслушивание больного, <оценка> его личности, в чем мы могли
убедиться на примере вышеизложенного. Работа с больными означает для
врача и сестер не только нагрузку; в результате формирующихся контактов
они получают возможность таких наблюдений, приобретения таких позна-
ний, которые оказывают неоценимую помощь позже, например, при
возникновении осложнений. Одним из методов формирования контакта с
больным служит беседа с ним о его заболевании, в ходе которой хирург
узнает о том, какие ожидания связывает .больной с предстоящим вмеша-
тельством, какие надежды возлагает на выздоровление. Врач в ходе этих
бесед сообщает больному об ожидающихся реальных возможностях, ин-
формирует его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией,
тем самым уже подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может
оказаться необходимым отговорить больного от операции, более того,
запретить ее, как, например, в случаях полихирургии, когда больных
необходимо послать к психиатру или психотерапевту [172]. Важность
консилиума специалистов, сотрудничества врачей различных специаль-
ностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные учреж-
дения, где считают необходимой работу психиатра во всех случаях,
где психиатр является членом коллектива хирургического отделения.
Особенно ценные сведения публикуют о деятельности психиатров в
отделениях сердечной хирургии [78]. Психиатр может оказать незамени-
мую помощь в отношении избежания послеоперационных осложнений, в
постановке возможных психических противопоказаний вмешательства.
Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической
селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирурги-
ческих больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются
психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения, психо-
патии, такие больные причиняют много трудностей [305].
Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными
является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх
перед операцией. Естественно, что определенная боязнь вмешательства -
обычное чувство, возникающее и у больных со здоровой нервной системой.
Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней
страданий, боли, последствий вмешательства. Может опасаться за исход
операции, за ее результативность: <Стоит ли?> Естественным является и
страх перед наркозом, о чем пойдет речь позже.
Об опасениях больного мы узнаем из его собственных слов. Однако они
могут проявиться и косвенно, через различные вегетативные признаки,
потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое
мочеиспускание, бессояницу и пр. Могут наблюдаться различные кошмар-
ные, фантастические сны, связанные с операцией, с ампутациями и пр.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50