Результат - плохое обращение
с больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих не-
правильных взглядов общества психические заболевания оказались в
категории <индивидуальных и общественных опасностей>. В наши дни
важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понима-
ние, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрес-
сивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хороший
контакт часто заранее исключают возможность возникновения поводов
для агрессии или же - в крайнем случае - способствует Тому, чтобы
агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как пред-
вестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, бес-
покойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.
Больной чего-то Требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этой
своей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных ока-
зывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естест-
венно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность.
Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того,
как больной высказывает их.
Больной может нападать на окружающих в результате охватившей его
агрессивности, гнева, страха, в целях <защиты>. При большой напряжен-
ности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалось
бы, мелочами.
Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых
идей.
Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессии
уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические меро-
приятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и на
общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблю-
даются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учрежде-
ния - такая сила, которая может снижать антисоциальность боль-
ных [89, 286].
Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время при-
обретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что рас-
тет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекар-
ственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики,
оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курса
лечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равно-
душными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современ-
ными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методами
работы с больными. Применяемая терапия стала значительно более
активной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, вос-
станавливать у них как можно большую активность, продуктивность,
возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни -
задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным
течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая
работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда
осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность
открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.
Отказ от пищи, так называемый <пищевой негативизм> теперь встре-
чается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря,
относится к Тем насильственным средствам, которые применялись в
прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие
смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусст-
венного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos [154, 159]). Раннее
лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты
и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излиш-
ней эту форму насилия.
Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровож-
дающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу
предвзятости в отношении к психиатрии, - хотя они могут наблюдаться
и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сооб-
щения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям,
самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после вы-
писки больных оттуда. Нельзя забывать и о Том, что несчастный случай
никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, посколь-
ку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответст-
вующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочислен-
ными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь
сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофре-
ния в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в ре-
зультате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность не-
счастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате
работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокраще-
ния опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воз-
действия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую,
здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать Таких
оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощ-
ного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления
больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру
воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда
могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень пре-
досторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных усло-
виях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.
Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приво-
дившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом
отделении, Так и в психиатрических отделениях можно встретиться с
этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатри-
ческих отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев
самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются боль-
ными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся
на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобре-
Istvn Holl6s (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт.
Его работа <Прощание с желтым домом> явилась провозвестницей гуманного отноше-
ния к душевнобольным.
тательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают
самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (напри-
мер, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом
зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье,
используют разные вещи для самоповешения [223, 338].
/ Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о
~дост_ав_ке больных _в_леч?бные..уц.р?Жй?1ШЯ. Амбулаторное лечение отчасти
благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникнове-
ние явлений возможного <госпитализма> или <дехабилитации>, которые
могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных
учреждениях или при несоответствующем обращении с ними {346]. С
другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений,
спасая их от переполнения, значительно сокращающего результатив-
ность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в об-
ществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти
возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окру-
жающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость
его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большин-
стве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему
можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают
того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об
этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного
с отсутствием у него - в результате болезни - критики к своему состоя-
нию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в
психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением прихо-
дится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не
приносят пользы.
Большое значение имеет организация приема вновь поступивших боль-
ных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе
нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как
вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления
в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования
контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно
входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым
окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его
воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость
своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь
поступивших больных имеет большое значение, поскольку является пер-
вым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.
Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема
новых больных; недаром говорится: <как аукнется, так и откликнется>.
Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги,
а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из
них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается
на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно
стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам
и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны,
если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы
больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял
все с ним происходящее.
Как правило, больной поступает в палату предварительного наблю-
дения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Есте-
ственно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление
больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к груп-
пировке с другими больными. А потому по возможности не следует по-
мещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных
типов личности, различного темперамента. При возникновении столкно-
вений между больными полезно перегруппировать больных в палате,
перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы
больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую
перестройку, .которая коснулась и их.
-.-И.здесь следует остановиться на вопросе о посещении Ильных родными
и близкими (см. еще главу VI 1). Посещение больных психиатрического
отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.
Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных
профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни
(например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в воз-
никновении различных патологических процессов у психически боль-
ных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто
значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только
об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его исте-
ричном ребенке или же о девочке, .страдающей шизофренией и терро-
ризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значи-
тельную роль в возникновении или обострении заболевания, не без-
различна для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений
больных в психиатрических отделениях является одним из средств
терапии.
Вторым существенным различием служит то, что значительная часть
родственников больных - в большей или меньшей степени - и сами
больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении забо-
левания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обуслов-
ленным болезнью, они-могут нарушить покой больного, которого посе-
тили, и помешать его успешному лечению.
Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности за-
прещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие
визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опас-
ностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с
близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Осо-
бого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внеш-
ним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им
дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использо-
вать для того, чтобы вернуть <утраченные> чувства жены.
Известны и различные реакции родственников больных, связанные с
закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против
доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство
вины): <Нет причин помещать туда ребенка. . .>, <его состояние там только
ухудшится>. . . Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто
компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему
лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем ви-
новаты сами: <С ним плохо обращаются>, <он не получает хороших ле-
карств>, <делается далеко не все, что нужно> и пр.
Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа
с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы мо-
жем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся
больного.
Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью под-
робное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь
к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]).
Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний по-
лезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.
Начнем с очень важного - из-за частоты его - явления, с расстройств
сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с
тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, <теле-
сный> характер, мы сможем установить с ним личный контакт только
путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет боль-
ному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем
мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.
Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с
ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, созна-
ния упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на
внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах,
движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным со-
знанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение
его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окру-
жающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом,
отражающим - с соответствующей точностью и в Соответствующем свете
- внешний и внутренний мир.
Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения
обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.
Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут
вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так
же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как
с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где нахо-
дятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того,
в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если
к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное
беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то
говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь
самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти
(хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно
перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).
Рш. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия:
наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недо-
статке воздуха)
Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.
На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наи-
более часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому
состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутан-
ность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:
Рис. б. Больная эпилепсией, у которой с четвер-
того месяца беременности наблюдается сумереч-
ное состояние сознания
У одной больной эпилепсией на
четвертом месяце беременности
возникло неупорядоченное суме-
речное состояние сознания: она
испытывала зрительные галлю-
цинации - видела перед собой
солдат, искала в волосах соседей
по палате вшей, была очень бес-
покойна, сильно возбуждена, на-
блюдались резкие проявления
аффектов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
с больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих не-
правильных взглядов общества психические заболевания оказались в
категории <индивидуальных и общественных опасностей>. В наши дни
важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понима-
ние, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрес-
сивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хороший
контакт часто заранее исключают возможность возникновения поводов
для агрессии или же - в крайнем случае - способствует Тому, чтобы
агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как пред-
вестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, бес-
покойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.
Больной чего-то Требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этой
своей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных ока-
зывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естест-
венно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность.
Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того,
как больной высказывает их.
Больной может нападать на окружающих в результате охватившей его
агрессивности, гнева, страха, в целях <защиты>. При большой напряжен-
ности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалось
бы, мелочами.
Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых
идей.
Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессии
уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические меро-
приятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и на
общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблю-
даются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учрежде-
ния - такая сила, которая может снижать антисоциальность боль-
ных [89, 286].
Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время при-
обретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что рас-
тет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекар-
ственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики,
оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курса
лечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равно-
душными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современ-
ными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методами
работы с больными. Применяемая терапия стала значительно более
активной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, вос-
станавливать у них как можно большую активность, продуктивность,
возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни -
задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным
течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая
работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда
осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность
открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.
Отказ от пищи, так называемый <пищевой негативизм> теперь встре-
чается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря,
относится к Тем насильственным средствам, которые применялись в
прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие
смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусст-
венного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos [154, 159]). Раннее
лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты
и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излиш-
ней эту форму насилия.
Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровож-
дающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу
предвзятости в отношении к психиатрии, - хотя они могут наблюдаться
и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сооб-
щения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям,
самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после вы-
писки больных оттуда. Нельзя забывать и о Том, что несчастный случай
никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, посколь-
ку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответст-
вующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочислен-
ными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь
сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофре-
ния в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в ре-
зультате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность не-
счастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате
работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокраще-
ния опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воз-
действия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую,
здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать Таких
оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощ-
ного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления
больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру
воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда
могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень пре-
досторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных усло-
виях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.
Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приво-
дившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом
отделении, Так и в психиатрических отделениях можно встретиться с
этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатри-
ческих отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев
самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются боль-
ными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся
на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобре-
Istvn Holl6s (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт.
Его работа <Прощание с желтым домом> явилась провозвестницей гуманного отноше-
ния к душевнобольным.
тательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают
самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (напри-
мер, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом
зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье,
используют разные вещи для самоповешения [223, 338].
/ Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о
~дост_ав_ке больных _в_леч?бные..уц.р?Жй?1ШЯ. Амбулаторное лечение отчасти
благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникнове-
ние явлений возможного <госпитализма> или <дехабилитации>, которые
могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных
учреждениях или при несоответствующем обращении с ними {346]. С
другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений,
спасая их от переполнения, значительно сокращающего результатив-
ность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в об-
ществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти
возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окру-
жающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость
его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большин-
стве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему
можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают
того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об
этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного
с отсутствием у него - в результате болезни - критики к своему состоя-
нию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в
психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением прихо-
дится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не
приносят пользы.
Большое значение имеет организация приема вновь поступивших боль-
ных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе
нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как
вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления
в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования
контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно
входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым
окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его
воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость
своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь
поступивших больных имеет большое значение, поскольку является пер-
вым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.
Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема
новых больных; недаром говорится: <как аукнется, так и откликнется>.
Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги,
а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из
них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается
на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно
стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам
и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны,
если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы
больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял
все с ним происходящее.
Как правило, больной поступает в палату предварительного наблю-
дения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Есте-
ственно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление
больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к груп-
пировке с другими больными. А потому по возможности не следует по-
мещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных
типов личности, различного темперамента. При возникновении столкно-
вений между больными полезно перегруппировать больных в палате,
перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы
больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую
перестройку, .которая коснулась и их.
-.-И.здесь следует остановиться на вопросе о посещении Ильных родными
и близкими (см. еще главу VI 1). Посещение больных психиатрического
отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.
Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных
профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни
(например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в воз-
никновении различных патологических процессов у психически боль-
ных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто
значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только
об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его исте-
ричном ребенке или же о девочке, .страдающей шизофренией и терро-
ризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значи-
тельную роль в возникновении или обострении заболевания, не без-
различна для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений
больных в психиатрических отделениях является одним из средств
терапии.
Вторым существенным различием служит то, что значительная часть
родственников больных - в большей или меньшей степени - и сами
больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении забо-
левания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обуслов-
ленным болезнью, они-могут нарушить покой больного, которого посе-
тили, и помешать его успешному лечению.
Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности за-
прещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие
визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опас-
ностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с
близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Осо-
бого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внеш-
ним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им
дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использо-
вать для того, чтобы вернуть <утраченные> чувства жены.
Известны и различные реакции родственников больных, связанные с
закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против
доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство
вины): <Нет причин помещать туда ребенка. . .>, <его состояние там только
ухудшится>. . . Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто
компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему
лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем ви-
новаты сами: <С ним плохо обращаются>, <он не получает хороших ле-
карств>, <делается далеко не все, что нужно> и пр.
Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа
с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы мо-
жем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся
больного.
Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью под-
робное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь
к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]).
Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний по-
лезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.
Начнем с очень важного - из-за частоты его - явления, с расстройств
сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с
тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, <теле-
сный> характер, мы сможем установить с ним личный контакт только
путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет боль-
ному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем
мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.
Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с
ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, созна-
ния упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на
внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах,
движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным со-
знанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение
его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окру-
жающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом,
отражающим - с соответствующей точностью и в Соответствующем свете
- внешний и внутренний мир.
Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения
обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.
Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут
вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так
же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как
с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где нахо-
дятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того,
в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если
к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное
беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то
говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь
самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти
(хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно
перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).
Рш. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия:
наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недо-
статке воздуха)
Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.
На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наи-
более часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому
состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутан-
ность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:
Рис. б. Больная эпилепсией, у которой с четвер-
того месяца беременности наблюдается сумереч-
ное состояние сознания
У одной больной эпилепсией на
четвертом месяце беременности
возникло неупорядоченное суме-
речное состояние сознания: она
испытывала зрительные галлю-
цинации - видела перед собой
солдат, искала в волосах соседей
по палате вшей, была очень бес-
покойна, сильно возбуждена, на-
блюдались резкие проявления
аффектов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50