Однако в единичных случаях у больных с сердечной патологией может возникнуть острая сердечная недостаточность. Описаны отдельные редкие случаи тяжелых нарушений ритма вплоть до желудочковой тахисистолии и фибрилляции желудочков, требующие активных неотложных мероприятий (К. Вгисе с соавт., 1968; Р. Аз1гапс1 и К. Кос1аЫ, 1970). В Швеции на более чем 100000 субмаксимальных нагрузочных тестов у здоровых лиц и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено 4 случая фибрилляции желудочков (Н. А. Грацианский, 1970).
По данным обзора Р. Коспшгшз и Н. В1аскЬигп (1971), на 170000 тестирований физическими нагрузками в 73 кардиологических центрах смертность составила 0,01 %; аритмии или стойкая боль в грудной клетке, потребовавшие госпитализации пациентов, возникли в 0,04 % случаев. В связи с этим необходимо знакомство персонала с возможными осложнениями, мерами их профилактики и лечением.
Правильный отбор больных для исследования и соблюдение мер предосторожности являются надежной гарантией безопасности нагрузочных тестов. В этом плане особое внимание должно уделяться анамнезу, исходным объективным показателям (особенно данным ЭКГ).
38
Таблица 5. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время нагрузочного теста в зависимости от возраста
Возраст, лет Частота сердечных сокращений в 1 мин
20—29 170
30—39 160
40—49 150
50—59 140
60 и старше 130
При проведении тестов для своевременного выявления возможных осложнений достаточно контроля за субъективным состоянием обследуемого, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и данных электрокардиограммы. При обследовании больных с сердечнососудистой патологией постоянный электрокардиографический контроль значительно увеличивает безопасность исследования.
Следует отметить, что возникновение приступа стенокардии не нужно рассматривать как осложнение, а лишь как основание к прекращению упражнений, так как одной из задач нагрузочных тестов служит выявление скрытых форм коронарной недостаточности.
При внезапном прекращении больших нагрузок может развиться ортостатическая гипотония, поэтому рекомендуется постепенное уменьшение нагрузки в конце исследования. В восстановительный период возможно также нарушение ритма, в связи с чем желательно проводить электрокардиографический контроль на протяжении 5—6 мин после окончания упражнений.
Противопоказания к субмаксимальным нагрузкам: явная сердечная недостаточность (ПБ — III стадии по Стражеско и Василенко), активный ревмокардит, период реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний, клинические и электрокардиографические признаки обострения коронарной недостаточности, восстановительный период в течение 3 мес после инфаркта миокарда, полная предсердно-желудочковая блокада.
Осторожности требует проведение исследования у больных с пороками сердца (особенно аортальными), постинфарктным коро-нарокардиосклерозом, мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом ^преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\\0-
В случае превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений (табл. 5) нагрузку целесообразно прекратить.
Помимо превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений, физический тест должен быть прекращен и в случае возникновения следующих клинических или ЭКГ-признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузки. Клинические признаки:
1) приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
2) сильная одышка или чувство удушья;
3) большая усталость, тенденция к обмороку, головокружение, цианоз или бледность, похолодание и влажность кожи;
4) значительное повышение артериального давления;
39
5) снижение артериального давления более чем на 25 % от исходного;
6) отказ больного от продолжения исследования в связи с дискомфортом или боязнью.
Электрокардиографические признаки:
1) возникновение частых экстрасистол (4:40) и других выраженных нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия);
2) выраженное нарушение предсердно-желудочковой и внутри-желудочковой проводимости;
3) горизонтальное или корытообразное смещение вниз сегмента 5Г более 0,2 мВ по сравнению с записью в покое;
4) подъем сегмента 5Т более 0,2 мВ, сопровождающийся опущением его в противоположных отведениях;
5) инверсия или возникновение заостренного и приподнятого зубца Т с увеличением амплитуды более чем в 3 раза (или на 0,5 мВ) по сравнению с исходным в любом из отведений (особенно У4);
6) уменьшение амплитуды зубца # не менее чем на 50 % от его величины в состоянии покоя.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что осложнения при проведении субмаксимальных нагрузочных тестов наблюдаются очень редко и не являются основанием для ограничений внедрения этого метода в широкую практику.
СБОР И ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Оценка субмаксимального нагрузочного теста базируется на строгом учете динамики изменений основных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем при достижении устойчивого состояния (з1еа(1у зЫе) во время нагрузок определенной интенсивности. Точность соблюдения методики теста и сбора информации определяет достоверность исследования. Поэтому стандартизация проведения тестов и учета изменения физиологических показателей имеет решающее значение.
В предыдущей главе уже приводились данные о наступлении устойчивого состояния гемодинамики в зависимости от интенсивности нагрузок через 1'/2—2'/г мин после начала мышечной работы. С учетом этого для получения стабильных показателей, отражающих реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на определенную работу, длительность каждого этапа нагрузки при проведении теста должна быть не менее 4—5 мин. Оцениваются заключительные показатели периода устойчивого состояния — последних минут каждого этапа нагрузки.
Оптимально учитываются следующие семь показателей, практически полностью отражающих физическое состояние испытуемого при субмаксимальном нагрузочном тесте: 1) нагрузка, 2) час-
40
тота сердечных сокращений, 3) артериальное давление, 4) данные электрокардиограммы, 5) потребление кислорода, 6) затраты энергии, 7) содержание молочной кислоты в крови.
Из них минимально необходимы первые четыре показателя — нагрузка, частота сердечных сокращений, АД и ЭКГ, так как существует линейная зависимость, позволяющая на основе частоты сердечных сокращений при определенной нагрузке косвенным путем определить потребление кислорода и затраты энергии (см. с. 61). Определение содержания молочной кислоты служит важным дополнительным показателем аэробной способности человека, но при обычных исследованиях в амбулаторной практике оно не является абсолютно необходимым.
В условиях углубленных научных исследований, помимо перечисленных семи параметров, значительный интерес представляет получение данных об изменении минутного и ударного объема сердца, работы левого желудочка, сосудистого сопротивления, размеров сердца, общего объема крови, а также ряда других гемодинамиче-ских и респираторных показателей (минутный объем и частота дыханий, дыхательный газообмен) при субмаксимальных нагрузочных тестах. Это требует значительного усложнения методик тестов вплоть до сочетания их с катетеризацией сердца. Перед началом теста измеряются частота сердечных сокращений, артериальное давление, записывается электрокардиограмма. Во время нагрузок учитываются изменения этих показателей.
Нагрузка на каждом этапе теста должна устанавливаться с максимальной точностью. Особенности методик регистрации нагрузок при степ-тесте, тестах на велоэргометрах и тредмилле описаны в соответствующих разделах. Обычно нагрузка определяется в ваттах (Вт), килограммометрах в минуту (кгм/мин) или пересчитывается на единицы затраченной энергии — килоджоули (килокалории) в минуту (кДж/мин, ккал/мин).
Частота сердечных сокращений во время мышечной работы — самый простой и важный показатель переносимости физических нагрузок. Поэтому особенно важен точный учет сердечного ритма во время нагрузки, что представляет определенные трудности и требует известных навыков, так как обследуемый все время находится в движении, частота пульса меняется, метроном может сбивать со счета.
Сердечный ритм следует определять на последних 15 — 20 с каждой минуты нагрузки. Пульс лучше пальпировать на сонной артерии под углом нижней челюсти. Наиболее точные данные получают при подсчете времени 30 сокращений. Секундомер включают в начале подсчета и останавливают на 30-м ударе. Частота сердечных сокращений определяется по табл. 6.
Можно также установить частоту сердечного ритма путем измерения времени 10 сердечных сокращений с пересчетом по формуле:
41
где 1 — продолжительность 10 сокращений в секундах.
Например, на 5-й минуте нагрузки продолжительность 10 сердечных сокращений — 4,6 с. При пересчете по формуле частота сердечных сокращений составит 130 в 1 мин.
Точно определить частоту сердечных сокращений можно и с помощью электрокардиограммы, но при этом нужно выводить средние данные продолжительности не менее чем 6—7 сердечных циклов. В последнее время все шире используются пульсотахо-метры с датчиками от мочки уха, пальца или ЭКГ.
Артериальное давление во время нагрузочных тестов нужно измерять с интервалами не реже 2 мин и обязательно в конце каждого этапа нагрузки. Помимо учета реакции на нагрузку, эти измерения имеют значение для гарантии безопасности теста' при своевременном выявлении неблагоприятных реакций.
Артериальное давление измеряют обычным способом — путем наложения манжеты со сфигмоманометром на плечо. Однако возникают определенные трудности в учете результатов, так как обследуемый постоянно находится в движении. Практически точно удается пальпаторно определить лишь систолическое давление и, как правило, приходится ограничиваться этими данными.
Электрокардиография является важнейшим методом оценки переносимости физических нагрузок, выявления скрытой коронарной недостаточноати и обеспечения безопасности субмаксимальных физических тестов.
Перед исследованием в покое записывают ЭКГ в 12 отведениях. Во время нагрузочного теста запись ЭКГ затруднена из-за постоянного движения конечностей, поэтому места фиксации электродов изменены и фиксируются, как правило, к туловищу. Для улучшения контакта между кожей и металлом целесообразно применять электродные пасты. Возможна фиксация с помощью присосок. Небольшие металлические пластины хорошо фиксировать лейкопластырем, а еще лучше — эластичными резиновыми лентами.
Идеальные условия для исследования во время тестов обеспечивает телеэлектрокардиография с дистанционной записью, однако можно обойтись и обычной электрокардиографией.
Предложены различные варианты записи ЭКГ. При наличии многоканального электрокардиографа отведения от конечностей фиксируют под соответствующими ключицами дистально и на боковой стороне живота над подвздошным гребнем слева, а грудные электроды устанавливаются в точках У,, У5, У6. В этих условиях может быть записана ЭКГ в I, II, аУР, У4, У5, У6 отведениях, что дает практически всю информацию, которую получают с помощью 12 отведений, причем наиболее информативным при нагрузочных тестах является отведение У5 (Н. В1аскЬигп, 1969). При использовании 12 отведений ЭКГ чувствительность теста составляет 76 % а в отведении У5 — 68 % (В. СЬаИтап с соавт., 1978). Дополнение его отведениями III, аУР позволяет регистрировать изменения, возникающие в задней стенке левого желудочка.
42
Таблица 6. Пересчет времени 30 уд. пульса в частоту сердечных сокращений в 1 мин
С Уд/мин с Уд/мин с Уд/ мин
22,0 82 17,3 104 12,6 143
21,9 82 17,2 105 12,5 144
21,8 83 17,1 105 12,4 145
21,7 83 17,0 106 12,3 146
21,6 83 16,9 107 12,2 148
21,5 84 16,8 107 12,1 149
21,4 84 16,7 108 12,0 150
21,3 85 16,6 108 11,9 151
21,2 85 16,5 109 11,8 153
21,1 85 16,4 ПО 11,7 154
21,0 86 16,3 110 11,6 155
20,9 86 16,2 111 11,5 157
20,8 87 16,1 112 - 11,4 158
20,7 87 16,0 113 11,3 159
20,6 87 15,9 113 11,2 161
20,5 88 15,8 114 11,1 162
20,4 88 15,7 115 11,0 164
20,3 89 15,6 115 10,9 165
20,2 89 15,5 116 10,8 167
20,1 90 15,4 117 10,7 168
20,0 90 15,3 118 10,6 170
19,9 90 15,2 118 10,5 171
19,8 91 15,1 119 10,4 173
19,7 91 15,0 120 10,3 175
19,6 92 14,9 121 10,2 176
19,5 92 14,8 122 10,1 178
19,4 93 14,7 122 10,0 180
19,3 93 14,6 123 9,9 182
19,2 94 14,5 124 9,8 184
19,1 94 14,4 125 9,7 186
19,0 95 14,3 126 9,6 188
18,9 95 14,2 127 9,5 189
18,8 96 14,1 128 9,4 191
18,7 96 Н,0 129 9,3 194
18,6 97 13,9 129 9,2 196
18,5 97 13,8 130 9,1 198
18,4 98 Н,7 131 9,0 200
18,3 98 13,6 132 8,9 202
18,2 99 13,5 133 8,8 205
18,1 99 13,4 134 8,7 207
18,0 100 13,3 135 8,6 209
17,9 101 13,2 136 8,5 212
17,8 101 13,1 137 8,4 214
17,7 102 13,0 138 8,3 217
17,6 102 12,9 140 8,2 220
17,5 103 12,8 111 8,1 222
17,4 103 12,7 П2 8,0 225
Мы используем отведения по Нэбу. При этом отведение ап1е-пог фиксирует изменения, аналогичные возникающим в Уа, а йог-за Из отражает состояние задней стенки левого желудочка.
43
Желателен, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией, постоянный электрокардиографический контроль во время исследования. Если же постоянная электрокардиография не проводится, то ЭКГ должна записываться в конце каждой минуты нагрузки.
После окончания теста в течение первых 5—6 мин восстановительного периода необходим ЭКГ-контроль, так как нередко именно в это время могут появиться патологические изменения (К. АЬагциег с соавт., 1964).
Потребление кислорода — важнейший показатель функционального состояния организма при нагрузочном тесте. Потребление кислорода может быть определено методом открытой и закрытой циркуляции. Однако предпочтительнее пользоваться открытым методом. Для точности результатов исследования большое значение имеет строгое соблюдение методики забора выдыхаемого газа в мешки Дугласа и его анализа на содержание кислорода и углекислоты.
Существуют химические методы анализа газов по НаШапе (Л. На1с1апе и Л. РпезИеу, 1935) и другие, основанные на учете объемов абсорбированного химическими веществами углекислого газа, а затем и кислорода в пробе выдыхаемого воздуха, а также ряд физических методов, основанных на учете теплопроводности в зависимости от газового состава, парамагнитном анализе содержания кислорода, инфракрасном анализе содержания углекислого газа и др.
Химические методы более точны, но трудоемки. К преимуществам физических методов относится простота исследования, а к недостаткам — высокая стоимость оборудования и небходимость регулярной калибровки приборов по стандартным газовым составам.
Объем газа зависит от его температуры и окружающего давления. При измерении объемов выдыхаемых газов следует учитывать также давление водяных паров, изменяющееся в зависимости от температуры.
Если выдохнуть в спирометр определенный объем воздуха, то, несмотря на одинаковое атмосферное давление в легких и спирометре при полном насыщении воздуха водяными парами, давление их в спирометре ниже аз счет снижения температуры с 37 °С до комнатной.
Это требует приведения показателей потребления кислорода и выделения углекислоты к сопоставимым условиям с помощью поправок.
Газы, выдохнутые из легких, находятся в условиях, которые обозначают индексом АТРЗ, заимствованным из англо-американской номенклатуры (АТР — атЫеп1 1етрега1иге апс] ргеззиге — окружающая температура и давление, 5 — за1ига1е(1 — полное насыщение водяными парами).
С помощью поправочных коэффициентов, взятых из таблиц, или специальных формул (М. Навратил с соавт., 1967, и др.) эти
44
А
45-
44- б
43- 0
42- -2
41- -4
40-39- -В
36- ~~8
37- ~~—1В
36-35- '•'-12
34- -14
33-32- '-'-1В
31- • '-'-18
30-29- 1 '•-20
9: л» '--22
9-24 ~ Л1/ 1 1 -24 -2В -28
20-18 '- 1 -30 -32
18 : -34
"-36
14-
12- ~-Ы1
10- чи
'--42
в\ п' "44
а •
*: -46
е- "-50
80-,
20-40-60-80-700-го-
60-
во-
20-
Д
-20
20-40-
00-
20-\
1-40
-20
ЬйИ7
-20
-40 \-60
580
590
600
620
-630 640
-650
-660
-670
-680
-630
-700
-710
-720
-730
-740
-750
-760 ^770
Рис. 9. Номограмма для перевода объема гава из условий АТР5 в условия 5ТРО (по О. Соп8о1агю с соавт., 1983)
данные приводят к альвеолярным условиям — ВТР5 (ВТ — Ьойу 1етрега1иге — температура тела 37 °С; Р — ргеззиге — окружающее атмосферное давление; 5 — 5а1ига1ес1 — полное насыщение водяными парами) или чаще — к стандартным физическим условиям — 5ТРО (5ТР — з1ап(1аг1 1етрега1иге апй ргеззиге — стандартная температура 0°С и давление 101 кПа, или 760 мм рт. ст.; О — игу — сухой газ). Клинические и экспериментальные данные, касающиеся газообмена, в литературе, как правило, приведены к стандартным условиям 5ТРО.
Для приведения объема газов из условий АТР5 в 5ТРО можно пользоваться поправочным коэффициентом, определяемым по
45
номограмме С. Сопзо1а2ю с соавторами (1963; рис. 9). При этом температура газа в градусах Цельсия отмечается по шкале А или Б (плюсовая или минусовая температура соответственно), барометрическое давление — по шкале В. При соединении этих точек в месте их пересечения со шкалой Г (для плюсовой температуры) или шкалой О (для минусовой температуры) отсчитывается поправочный коэффициент 5ТРВ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29