Энергетическая оценка показывает, что существует множество профессий, которые требуют энергетических затрат в пределах возможностей большинства больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если сравнить энергетические затраты на различные виды физической деятельности с расходами энергии в больничных условиях (см. табл. 11, с. 80), то можно убедиться в том, что есть большое число специальностей^ при которых энергетические расходы не намного превышают элементарные больничные затраты. Так, например, работа регистратора, секретаря-машинистки, сапожника, переплетчика требует энергетических затрат лишь в пределах 11 кДж/мин (2,5 ккал/мин). Поэтому имеются все возможности для раннего привлечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к полезной трудовой деятельности.
Возможности человека к выполнению той или иной физической деятельности определяются на основе сопоставления результатов субмаксимальных нагрузочных тестов с энергетическими затратами на тот или иной вид работы. При этом следует еще раз напомнить, что длительные нагрузки на протяжении полного рабочего дня допустимы лишь на уровне 30—40 % максимального потребления кислорода.
173
Покои: 1-
11 +
Рис. 47. Энергетические затраты на различные виды работ в сравнении с затратами при пробе Мастера.
Цифры на рисунке показывают количество метаболических единиц («+» и более, «—» и менее), затрачиваемых на выполнение каждого вида работы, включая и затраты, основного обмена. 1 Ми соответствует 1,39 ккал/мин. Для сравнения: проба Мастера равна 3—4 Ми, двойная проба Мастера — 7—8 Ми (сокращенно по Е. Согдоп, 1957)
Ориентировочная оценка пригодности больного к выполнению определенных профессиональных заболеваний может быть произведена и на основе результатов относительно простых нагрузочных тестов. Так, например, выполнение пробы Мастера требует энергетических затрат в 3—4 Ми, т. е. превышающих в 3—4 раза уровень основного обмена (Е. Оогйоп, 1957). На рис. 47 показаны энергетические затраты в метаболических единицах, включая и затраты основного обмена, на различные виды трудовой деятельности. Если больной выполнил одинарную или двойную пробу Мастера без патологических отклонений, то это в известной мере может говорить о его способности к выполнению определенной работы с пиковыми подъемами энергетических затрат, не превышающими уровни при тестах.
Соответствие энергетических возможностей больного энергетическим затратам на определенный вид деятельности само по себе еще не полностью отражает его способность к выполнению этой работы. Например, больной по своему физическому состоянию может выполнять работу по ремонту электрических приборов
174
с энергетическими затратами в пределах '6 ккал/мин. Однако в процессе работы возникает необходимость в переноске тяжелых отремонтированных приборов с этажа на этаж, что требует уже затрат 25—29 кДж/мин (6—7 ккал/мин), являющихся для больного непосильными. Кроме того, существенное влияние на величину энергетических затрат при одной и той же работе может оказывать состояние окружающей среды (жара, холод, влажность и т. д.).
Следовательно, при решении вопроса о соответствии физических возможностей больного с сердечно-сосудистым заболеванием к выполнению определенной работы врач должен учитывать не только обычные энергетические затраты на эту работу, но также возможность и величину «пиковых» подъемов энергетических затрат в процессе деятельности, условия внешней среды и т. д.
Возможности больного должны включать переносимость максимальных подъемов нагрузок и повышения энергетических затрат при работе в неблагоприятных условиях. Например, при выполнении одной и той же работы перевод больного из помещения с высокой температурой в оптимальные условия может оказаться достаточным для приведения энергетических затрат в соответствие с физической работоспособностью.
Одним из частых источников ошибок при определении адекватности нагрузки для больного с сердечно-сосудистым заболеванием является недооценка энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Важную роль играет также эмоциональная окраска. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость и, наоборот, положительные эмоции увеличивают и физические возможности человека.
Показателем адекватности нагрузки служит возвращение частоты сердечных сокращений к уровню покоя или близкому к нему уровню между этапами работы. Если же пульс не возвращается к исходным величинам, то это свидетельствует о повышенном кислородном долге.
По частоте сердечных сокращений можно ориентировочно определить, насколько тяжела для -данного человека та или иная физическая работа. Если частоту пульса в покое принять за 100 %, то нагрузку, сопровождавшуюся повышением частоты сердечных сокращений до 25 % от уровня покоя, можно считать легкой, при возрастании частоты пульса на 25—50 % — умеренной, на 50— 75%—тяжелой, на 75—100%—очень тяжелой, а при частоте пульса, превышающей уровень в покое более чем на 100 %,— крайне тяжелой. Естественно, для больного с сердечно-сосудистым заболеванием уровень нагрузки должен быть в пределах легкой работы, а пиковые подъемы нагрузки — не превышать пределы работы умеренной интенсивности.
Выше (с. 79) уже приводились критерии I*. ВгоиЬа (1960) для оценки энергетических затрат по частоте сердечных сокращений во время физической работы.
175
Следует подчеркнуть, что энергетическая оценка соответствия рабочих нагрузок возможностям больного является важнейшим показателем, но она может не охватывать всех нюансов каждой конкретной ситуации. Поэтому ее нужно дополнять непосредственным медицинским наблюдением за переносимостью нагрузки больным.
При определении возможности возвращения больного с сердечно-сосудистым заболеванием к труду нужно учитывать четыре фактора: 1) умение; 2) усилие; 3) условия работы; 4) ответственность.
Умение, как мы уже говорили, не является проблемой для больных с коронарной недостаточностью в отличие от оперированных по поводу пороков сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении.
Усилие имеет определяющее значение при решении вопроса об адекватности нагрузок. Под ним следует понимать не только энергетический фон работы, но и пиковые подъемы нагрузки в плановом и экстраординарном порядке.
Условия работы, включая в себя температуру и влажность окружающей среды и ряд других факторов, во многом определяют соответствие работы физической работоспособности каждого отдельного больного.
Ответственность — важнейший фактор, накладывающий эмоциональный отпечаток на трудовую деятельность и требующий мобилизации психологических возможностей больного.
Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
Однако каждый кардиолог знает, насколько тяжело протекает митральный стеноз и насколько разительны положительные гемо-динамические и клинические сдвиги после митральной комиссуро-томии (Н. М. Амосов, 1958; 1970; С. А. Гаджиев, 1961; А. А. Бусалов и А. М. Дамир, 1962; В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1970; 1979; В. X. Василенко, 1972; Б. А. Королев с соавт., 1981, и др.). Следовательно, приведенные Л. И. Фогельсоном и О. Л. Духовной данные в известной мере говорят о неиспользованных возможностях физической и трудовой реабилитации оперированных. Во многом это обусловлено недочетами организации и методики врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которая пока еще не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду.
Р. Г. Маркосян (1973) отмечает, что непосредственно после митральной комиссуротомии независимо от ее эффективности
I группа инвалидности была установлена у 33,9 % больных,
II —у 40,5% и III —лишь у 1,1 % больных. При этом 11,9% больных, возвратившихся к трудовой деятельности, имели I группу инвалидности, а 43,2 % — II. Такое завышение инвалидности автор связывает с отсутствием четких критериев для экспертизы трудоспособности этой категории больных. Л. Т. Малая с соавторами (1971) также указывает на нередкое необоснованное установление инвалидности больным после инфаркта миокарда.
Наши наблюдения, данные Т. И. Цукермана с соавторами (1975) и других также показывают, что далеко не все трудоспособные больные, оперированные по поводу пороков сердца, возвращаются к трудовой деятельности, хотя, находясь на инвалидности, они нередко выполняют физические нагрузки с энергетическими затратами, не уступающими производственным.
Исследования, проведенные в нашей клинике (Я. А. Бендет, Н. М. Верич, Г. А. Лычева, В. М. Хондога, Н. Г. Черкашина), выявили значительные дефекты трудовой реабилитации оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, обусловленные переоценкой при трудовой экспертизе самого факта перенесенной операции без учета трудовых возможностей больных, ограниченными возможностями посильного трудоустройства, особенно в небольших населенных пунктах.
12 8—224 177
1 аолица оо. показатели физического состояния сольных о отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца в сравнении со здоровыми
о Физическая работоспособность, Вт Потребление кислорода при нагрузке, мл/мин/кг Потребление кислорода на 1 Дж работы, мл
Вид операции В Р О О О
=[ I со 2 п X "I
5 Е -Н «а г Е -Н -3 «а 2 Е -Н »!
Протезирование: митральное 206 74,3 3,2 45,8 20,2 0,5 60,7 32,3 0,8 137,5
митральное +
трикуспидаль-
ная аннулоп-
ликация 41 73,5 5,0 45,6 18,7 1,2 56,2 29,4 1.0 125,0
аортальное 129 147.6 7,2 90,9 34,1 0,7 102,4 27,4 0,9 116,7
многоклапан-
ное 43 93,6 8,1 57,6 21,6 1,5 64,9 26,5 1,0 112,5
Всего 419 98,8 2,7 60,9 24,5 0,6 73,6 30,4 0.8 129,1
Митральная ко-
миссуротомия 130 79,2 3,3 48,8 18,3 3,4 54,9 24,5 0,8 104,1
Всего 549 94,2 2,4 58,0 23,0 0,9 69,1 28,4 0,7 120,8
Изучение трудовой деятельности 1361 больного с протезами клапанов сердца показало, что до операции работало 49,9 %, а в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца, несмотря на коренное улучшение физического состояния, количество работающих уменьшилось до 42,1 %. Анализ динамики инвалидности тех же больных показывает, что до операции инвалидности не имели 26 %, III группа инвалидности была у 12 %, II — у 51,4 %, I — у 10,6 %. В отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца не имели инвалидности 14,5 %, возросло число инвалидов III группы до 18,9 %, II группы — до 57,8 %, количество инвалидов I группы составило 8,8 %.
Аналогичное положение и у больных, перенесших митральную комиссуротомию. При обследовании 853 больных установлено, что до операции работали 64,3 %, в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии — 60,6 %. До операции не имели инвалидности 60,4%, инвалидами III группы были 26,7%, II группы — 12,9%, инвалидов I группы не было. В отдаленные сроки после коррекции порока не имели инвалидности только 43,8 %, инвалидами III группы были 18,8%, II группы —33,2% и I группы — 4,2 % больных.
Исследовано физическое состояние 549 больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца (с протезами клапанов — 419, после митральной комиссуротомии — 130) с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргомет-ре с газоанализатором; полученные показатели сравнивались с результатами аналогичного обследования здоровых лиц (табл. 35).
178
Таблица 36. Группы физического состояния больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца
Протезы клапанов Митральная комис- Всего
сердца суротомия
Группа физиче-
ского состояния Количест- Количест- Количество
во боль- ж во боль- % больных %
ных ных
I 116 27,6 11 8,5 127 23,1
11 79 18,9 23 17,7 102 18,6
III 96 22,8 49 37,6 145 26,5
IV 89 21,3 27 20,8 116 21,1
V 39 9,4 20 15,4 59 10,7
Всего 419 100 130 100 549 100
В целом физическая работоспособность составила 58 %, потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки — 69,1 %, потребление кислорода на 1 кгм работы — 120,8 % показателей у здоровых лиц. При этом результаты обследования больных с протезами клапанов сердца оказались в среднем выше, чем у перенесших митральную комиссуротомию, в основном за счет высоких показателей, полученных у больных с протезами аортального клапана. При этом во всех группах отмечалось повышение затрат кислорода на единицу работы.
В соответствии с ранее приведенными критериями (табл. 16, с. 95) все больные по результатам нагрузочного теста разделены на группы физического состояния (табл. 36).
Из приведенных в табл. 36 данных видно, что у 68,2 % больных по результатам нагрузочных тестов полностью или частично сохранена трудоспособность (I—III группы физического состояния). Однако при сопоставлении количественных показателей трудоспособности, полученных при нагрузочных тестах, с данными об инвалидности соответствия не выявлено. Так, среди 251 больного с протезами клапанов сердца, имевшего II или I группу инвалидности, у 159 (63,3 %) при нагрузочном тесте установлено полное или частичное сохранение трудоспособности. Среди 88 больных после митральной комиссуротомии, которым при нагрузочном тесте установлены I—III группы физического состояния, свидетельствующие о полном или частичном сохранении трудоспособности, у 69 (83,1 %) была II или I группа инвалидности.
Нашим сотрудником В. В. Кольченко было проведено эхокар-диографическое исследование в покое и при выполнении нагрузочного субмаксимального теста на велоэргометре у 136 больных через 0,5—13 (в среднем через 4,1) лет после операции протезирования клапанов сердца на диспансерном этапе наблюдения. Среди обследованных было 53 человека с протезами митрального, 58 — с протезами аортального, 25 — митрального и аортального клапанов. Эхо-кардиограмму регистрировали на аппарате «1гех» (США) в покое и на ступенях физической нагрузки. Учитывали конечно-диастоли-
12*
179
Таблица 37. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при субмаксимальной или пороговой нагрузке у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Больные с протезами клапанов сердца (п = 136) Здоровые (п=24)
Показатель, в покое при нагрузке изме-
единицы измере- изменение нение при
ния р при нагрузке, нагрузке.
М ±т М ±т % %
ЧСС в мин 77,0 0,84 125,7 1,60 <0,001 +63,2 + 124,0
КДР, СМ 5,21 0,07 5,11 0,08 >0,05 -1.9 +0,4
КСР, см 3,70 0,10 3,58 0,12 >0,05 —3,24 — 14,7
ФУк, % 29,0 0,78 29,9 0,83 >0,05 +3,1 +30,0
КДО, мл 134,6 3,41 129,4 3,34 >0,05 -3,9 + М
КСО, мл 63,5 2,63 59.1 2,66 >0,05 —6,9 —32,7
УО, мл 71,1 1,47 70,3 1,60 >0,05 —1,1 +21,9
МОС, л/мин 5,47 0,12 8,84 0,20 <0,001 +61,6 + 173,1
ФВ, % 52,8 0,73 54,3 0,93 >0,05 +2,8 +20,3
УСР, с-1 1,10 0,02 1,46 0,03 <0,001 +32,7 + 101,5
Примечание. Средняя величина физической нагрузки у больных с протезами клапанов сердца-84,6*2,36 Вт, у здоровых=!37,3±4,07 Вт.
ческие и конечно-систолические размеры и объемы левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), УО и МОС, ЧСС, фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (Ф-Ук), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Уср). Результаты были сопоставлены с данными аналогичного исследования у 24 здоровых лиц. Эти сведения приведены в табл.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29