На основе существующей отчетливой корреляционной зависимости между максимальным потреблением кислорода и физической работоспособностью В. Л. Карпман с соавторами (1969) также предложили непрямой метод определения максимального потребления кислорода, по данным-ФРСш, по формуле:
тах Уо2=1,7
где тах У02 — в мл/мин, а ФРС]7о — в кгм/мин.
Точность определения ФРСпо и Уо2(170) путем экстраполяции по частоте сердечных сокращений при двух возрастающих нагрузках в большей степени определяется стандартизацией условий проведения теста. В первую очередь необходима достаточная разница между интенсивностью первой и второй нагрузок, а также достаточная длительность каждого этапа работы.
В. Л. Карпман* с соавторами (1974) отмечают, что частота сердечных сокращений в конце первого этапа нагрузки должна достигать 100 — 120 в 1 мин, а в конце второго — 140 — 160 в 1 мин, причем разница должна быть не менее 40 в 1 мин. Продолжитель-
69
ность каждого этапа нагрузки для достижения устойчивого состояния — 5 мин, период отдыха между нагрузками 3—5 мин.
Ш. СоИЬешег (1961) на основании обследования свыше 500 лиц с различным физическим состоянием в возрасте от 16 до 70 лет пришел к заключению, что при степ-тесте на максимальном и субмаксимальном уровнях в период устойчивого состояния на каждые 10 Вт нагрузки потребляется 165 мл кислорода (соответственно на 10 кгм/мин — 27,5 мл). Этот уровень остается постоянным независимо от физического состояния, возраста и пола обследуемого.
Для оценки функционального состояния больных ишемической болезнью сердца в последнее время широко применяется величина «двойного произведения» (Д. М. Аронов с соавт., 1982; В. С. Га-силин с соавт., 1982; В. КоЫпзоп, 1967; Е. Атз1:егс1ат и О. Мазоп, 1977, и др.). Этот показатель представляет собой ЧСС • АДСИст • Ю~2 на завершающем этапе нагрузочного теста, когда возникли клинические или ЭКГ-признаки, свидетельствующие об ухудшении коронарного кровообращения. К преимуществам его относится простота расчета. При этом не имеет значения вид эргометра, на котором производится исследование, так как стандартизация результатов теста основана только на учете физиологической реакции организма на физическую нагрузку.
Предложен ряд других номограмм и формул для непрямого определения максимального потребления кислорода и физической работоспособности (А. ВоЬЬег1, 1960; К. Магдапа с соавт., 1965, и др.).
Непрямые методы определения максимального потребления кислорода по частоте сердечных сокращений на различных уровнях нагрузки с помощью номограмм и формул обеспечивают точность исследования в среднем в пределах ±10 % (Р. Аз1гапд и К. Ко-с!аЫ, 1970; К. Апйегзеп с соавт., 1971, и др.). В связи с косвенным характером расчета первостепенное значение имеет точность учета основной физиологической информации. Особенно важна правильная методика точного учета мощности нагрузок и частоты сердечных сокращений. Мощность нагрузок при правильной калибровке велоэргометра и строгом выполнении условий степ-теста можно определять с большой точностью.
Для повышения точности учета частоты сердечных сокращений, как мы уже указывали, необходимо достигать з1еасгу з1а1е на каждом этапе нагрузки. Выше приводились рекомендации относительно подсчета времени 30 сердечных сокращений и соответствующие расчеты (табл. 6, с. 43).
Следует оговориться, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями экстраполяции с величин физического состояния, выявленного при нагрузочном тесте, на более высокие показатели может привести к существенным неточностям в сторону завышения истинных данных. Это обусловлено тем, что в пределах между уровнем нагрузки, на котором завершен тест, и расчетными максимальными или субмаксимальными величинами могли возникнуть признаки непереносимости физического усилия, если бы исследова-
70
ние было продолжено. Кроме того, у некоторых контингентов больных, например при пороках сердца, повышены затраты кислорода на единицу работы (Н. М. Амосов с соавт., 1979—1981; Я. А. Бен-дет с соавт., 1979—1981; Н. М. Верич, 1979), что также может исказить расчеты потребления кислорода по показателям физической работоспособности. Поэтому в кардиологической практике экстраполировать результаты нагрузочного теста на максимальные величины нужно осторожно и только при субмаксимальном уровне нагрузки, примерно в пределах 75 % от максимального, когда вероятность ошибки в расчетах невелика.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Задачи электрокардиографии при нагрузочных тестах:
1) обеспечение безопасности исследования;
2) выявление скрытой коронарной недостаточности и прогнозирование ее возникновения;
3) определение коронарной способности, т. е. предела переносимости физических нагрузок, при хронической коронарной недостаточности;
4) оценка эффективности лечения и динамики состояния при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
5) дифференциальная диагностика коронарной недостаточности и других заболеваний или вариантов нормы при сомнительных клинических данных или изменениях на ЭКГ.
Эти цели не менее важны, чем получение основных физиологических показателей при нагрузочных тестах. Вполне естественно, что скрытая недостаточность коронарного кровообращения проявится скорее при высокой функциональной активности сердца во время нагрузки, а не в условиях покоя, когда энергетические затраты миокарда, а следовательно, и потребность в кислороде, значительно меньшие.
Мы не останавливаемся здесь на значении и методике электрокардиографического обеспечения безопасности нагрузочных тестов, так как об этом уже говорилось в предыдущей главе. Особенности фиксации электродов и записи ЭКГ во время упражнения приведены на с. 42, а электрокардиографические критерии для прекращения теста — на с. 40.
Для решения остальных задач электрокардиографии при нагрузочных тестах удобнее использовать велоэргометр, который позволяет точно дозировать нагрузку и постепенно ее увеличивать в процессе исследования. Кроме того, если учесть стабильное положение больного в процессе исследования, то при велоэргометрии создаются лучшие условия для сравнения данных ЭКГ в покое и при нагрузке. Тест^со ступеньками менее удобен, но при правильной методике и достаточной интенсивности нагрузки и он пригоден для указанных целей. Оптимальные условия для фиксирования данных ЭКГ во время нагрузок дает дистанционная запись
71
А /а Конец Т
о Рис. 23. Опущение типа «Л5Т» с по-ч нижением точки Л и быстрым возвращением сегмента 5Т к изоэлек-трической линии (точка X):
А — при тахикардии Т и Р пересекаются под изолинией (по Н. ОепоМп, 1971)
при телеэлектрокардиографии, однако возможности применения такого метода пока еще ограничены.
Для выявления коронарных изменений на ЭКГ давно используется проба Мастера, но, как показали многочисленные исследования, этой нагрузки недостаточно. Ложноотри-цательные результаты теста (отсутствие ишемических изменений на ЭКГ во время нагрузки у больного с коронарной недостаточностью) при применении пробы Мастера наблюдаются в 80 % случаев, при двойной пробе Мастера — в 45 %, при постепенном увеличении нагрузки до достижения максимальной частоты сокращений — сводятся к нулю (5. Ве11е1 и О. МиНег, 1965; К. МсА1рт и М. Кайиз, 1966). Ишемические изменения сегмента 57 на ЭКГ у лиц, не предъявляющих жалоб, увеличиваются от нуля при пробе Мастера до 3 % — при двойной пробе Мастера, до 7 % — при нагрузке, достигающей частоты сердечных сокращений 150, и до 10 % —при максимальной нагрузке (К. АЬа^иег с соавт., 1964).
Опыт коронарографических исследований, проводимых в нашей клинике (Ю. В. Паничкин), указывает на отсутствие полного совпадения анатомических изменений коронарных сосудов даже с данными ЭКГ во время нагрузок. Правда, при нагрузочных тестах высокой интенсивности частота таких расхождений уменьшается. Чаще коронарографические изменения отражаются и на электрокардиограмме.
Рис. 22. Ишемическое смещение сегмента 5Т на ЭКГ во время физической нагрузки:
А — горизонтальное, Б — серповидное (по Н. ОепоНп, 1971)
72
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТАХ
Электрокардиографические изменения, возникающие при физических нагрузках и свидетельствующие о коронарной недостаточности, были детально систематизированы на основе обширных статистических и клинико-электрокардиографических исследований группой специалистов Миннесотского университета в Миннеаполисе (Н. В1аскЪигп с соавт., 1960; Е. Згаопзоп, 1961). Они вошли в систему классификации ЭКГ, получившую название Миннесотского кода. В дальнейшем код был модифицирован и издан в серии монографий ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968).
Мы опускаем дискуссионные вопросы и останавливаемся только на основных критериях, рекомендованных ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968; К. Апйегзеп с соавт., 1971) для заключения о наличии коронарной недостаточности по изменениям ЭКГ при нагрузочных тестах.
Смещение сегмента 8Т под изоэлектрическую линию при физической нагрузке является важнейшим показателем коронарной недостаточности. Ишемическое опущение сегмента 571 бывает горизонтальным (рис. 22, А) или имеет изогнутую выпуклостью книзу дугообразную форму (рис. 22, Б). Выделяют три степени снижения сегмента 5Г при нагрузке по сравнению с состоянием в покое: 0,01—0,09 мВ, 0,1—0,19 мВ, 0,2 мВ и более. Доказательством коронарной недостаточности является опущение сегмента 5Г при нагрузке более чем на 0,1 мВ, причем длительность этого снижения должна быть не менее 0,08 с.
Кратковременное неглубокое опущение сегмента 571 в основном за счет снижения точки / с быстрым подъемом к изоэлектрической линии — опущение типа /5Г (рис. 23) обычно не является признаком коронарной недостаточности и может наблюдаться при тахикардии. Только значительное опущение точки / (более 0,2 мВ) и замедленное возвращение сегмента 57 к изоэлектрической линии, по данным отдельных авторов, могут указывать на ишемию миокарда.
Отношение <ЗХ/(ЗТ (рис. 22), превышающее 50%, может считаться проявлением коронарной недостаточности. (}Х — это интервал между началом комплекса <2#5 и точкой возвращения опущенного сегмента 5Г к изоэлектрической линии.
Подъем сегмента 57 над изолинией до 0,2 мВ при нагрузке отмечается и в норме. Однако если он сопровождается дискордант-ными изменениями в противоположных отведениях, то это говорит о его коронарном генезе.
Изменение зубца Т при нагрузке по сравнению с состоянием покоя является вариантом нормы и отмечается у 30 % здоровых лиц. При этом увеличение вольтажа наблюдается в 2 раза чаще, чем снижение. Однако появление высокого заостренного зубца Т в К4 с увеличением амплитуды в 3 раза (или более чем на 0,5 мВ) свидетельствует о коронарной недостаточности. На это же указы-
73
вает и уменьшение вольтажа зубца Т более чем на 25 % по сравнению с исходной величиной. Инверсия зубца Г во время нагрузки может быть признаком коронарной недостаточности, но этот признак имеет значительно меньшую диагностическую ценность, чем опущение сегмента 5Г. Существует мнение (Т. МаШпдгу, 1962; Н. В1аскЬигп и К. КаИ&Ьаск, 1964, и др.), что инверсия зубца Т при нагрузке только в сочетании с ишемическим опущением сегмента 5Г свидетельствует о коронарной недостаточности.
В последнее время при оценке результатов нагрузочного теста большое значение придается изменениям зубца К. Локальное уменьшение его амплитуды более чем на 50 % может быть признаком выраженного поражения коронарных сосудов. Наряду с этим сопоставление результатов нагрузочных тестов с данными коро-нарографии показало, что у здоровых лиц реакция на физическую нагрузку проявляется снижением амплитуды зубца /?, а при коронарной недостаточности — возрастанием его амплитуды (М. ЕНез-1ас1 с соавт., 1979, и др.). Эти изменения определяются суммой амплитуд зубцов Я (2/?) в отведениях аУР, аУЪ, Уз-е и глубиной зубца 5 в VI и У2. Для исключения влияния дыхания в условиях покоя и при физической нагрузке усредняются показатели нескольких последовательных кардиоциклов в каждом из отведений.
Широкое распространение получил индекс &К5Т — алгебраическая сумма изменений зубца К и сегмента 5Г в отведении К5 при физической нагрузке по сравнению с состоянием в покое (Р. Во-попз с соавт., 1978). Повышение амплитуды зубца # и депрессия 5Г расценивается как положительный (патологический) ответ, снижение амплитуды зубца /? и отсутствие депрессии 57 — как нормальная реакция на нагрузку без признаков коронарной недостаточности (Р. Вопопз с соавт., 1978; М. Е1езз1а(1 с соавт., 1979).
Другие изменения. Плохим прогностическим признаком является снижение частоты сердечных сокращений при нагрузке. Изменение при нагрузке /_а<3/?5 более чем на +30° и —20°, политоп-ные желудочковые экстрасистолы относятся к патологическим явлениям. Возникновение временной блокады одной из ножек пучка Гиса во время нагрузочного теста, если она не наступила на фоне выраженной тахикардии, также может быть признаком нарушения коронарного кровообращения в области межжелудочковой перегородки.
Следует особо отметить, что ни одно из описанных изменений ЭКГ во время нагрузки не является абсолютно патогномоничным для коронарной недостаточности. Так, депрессия сегмента 57 и ложноположительная реакция на физическую нагрузку могут быть обусловлены влиянием многих лекарственных препаратов (диуре-тики, фенотиазины, гипотензивные средства, дигиталис и др.), ги-покалиемией, введением глюкозы, анемией, гипертонической болезнью, гипертрофией левого желудочка, пролапсом митрального клапана и рядом других причин.
Особо следует подчеркнуть важность изучения изменений на
74
1-Л
\-
Рис. 24. ЭКГ больного Е. (отведения по Нэбу):
а — в покое, б — при нагрузке 75 Вт на велоэргоыетре
ЭКГ непосредственно во время нагрузки, так как, с одной стороны, опущение сегмента 5Г может исчезнуть сразу же в момент прекращения работы (О. В1о1Г^У1з1, 1965), а с другой — его возникновение в восстановительный период может быть обусловлено не ишемическими изменениями миокарда, а повышением тонуса симпатической иннервации (С. РигЬег&, 1967).
Диагностическое значение изменений ЭКГ во время нагрузочного теста иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Е., 39 лет, поступил в клинику 12.02.74. Больным себя считает с 1972 г., когда появились приступы загрудинной боли. В феврале 1973 г. приступы участились, но после курса лечения в стационаре состояние улучшилось. С октября 1973 г. вновь наступило ухудшение и участились приступы загрудинной боли, которые больной нечетко связывал с физическими усилиями.
При обследовании в клинике 15.02.74 т. на ЭКГ, записанной в покое, признаков коронарной недостаточности не выявлено (рис. 24); во время теста на вело-эргометре при нагрузке 75 Вт отмечено опущение сегмента 5Г более чем на 0,2 мВ, свидетельствующее о коронарной недостаточности (рис. 24).
Селективная коронарография, произведенная 20.02.74, показала сужение передней нисходящей ветви левой венечной артерии приблизительно на 50 % диаметра сразу же за местом отхождения огибающей и диагональной ветвей; контур артерии неровный (рис. 25). Правая тсоронарная артерия — без патологии (рис. 26).
Был установлен диагноз атеросклеротического коронарокардиосклероза, хронической коронарной недостаточности с приступами стенокардии напряжения. Преимущественное поражение левой коронарной артерии локального характера.
26.02.74 произведена операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. На фоне искусственной фибрилляции сердца с помощью трансплантата из вены бедра наложен анастомоз между передней нисходящей ветвью левой венечной артерии и восходящей аортой.
После операции приступы стенокардии полностью прекратились. Через месяц после операции при субмаксимальном нагрузочном тесте на велоэргометре признаков обострения коронарной недостаточности не выявлено. ФРС^о— 146 Вт. 12.04.74 больной переведен для продолжения лечения в специализированный санаторий. В отдаленные фоки (7 лет) эффект операции остается хорошим.
Наличие исходных изменений на электрокардиограмме, свидетельствующих о хронической коронарной недостаточности, не является противопоказанием к проведению нагрузочных тестов. В та-
75
Рис. 25. Селективная коронарограмма левой коронарной артерии больного Е. Стрелкой показано место сужения
ком случае с их помощью определяют коронарную способность. Под ней подразумевается уровень обмена (потребления кислорода) и нагрузки, превышение которых приводит к возникновению клинических или ЭКГ-признаков обострения коронарной недостаточности. Эти исследования играют важную роль при решении вопроса о функциональном состоянии и трудоспособности больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29