Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1974, 1980—1981; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976; Н. Не11егз1ет и А. Рога1, 1957; Е. Уагпаизсаз с соавт., 1966; Е. Не11ег, 1967; Л. КеИегтап с соавт., 1967; Ь. 2оптап с со-авт., 1967, и др.).
В настоящее время в кардиологических и кардиохирургических клиниках физические нагрузки являются таким же обязательным лечебным средством, как и лекарственная терапия. Физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.
Наибольшее количество данных касается влияния физических нагрузок на состояние больных с хронической коронарной недостаточностью, включая и перенесших инфаркт миокарда. Так, V. ОоНЬешег (1968) указывает, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших курс интенсивных физических тренировок, летальность от повторного инфаркта миокарда и других причин, связанных с сердечными заболеваниями, составила 3,6 %, среди нетренированных больных — 12 %.
Н. Не11егз1ет (1968) отметил субъективное улучшение у 90 % больных, перенесших инфаркт миокарда, которые тренировались по программам реабилитации. При этом летальность в группе тренирующихся была 5 % по сравнению с 35 % у нетренирующихся. По данным того же автора (1970), при длительном наблюдении за 254 больными ишемической болезнью сердца, которые проходили интенсивные тренировки, у 63 % больных наступило значительное улучшение состояния, возросла переносимость физических нагрузок (ФРС]5о), возросло максимальное потребление кислорода с 23,2 до 28,9 мл/мин/кг, улучшились показатели ЭКГ.
^. Вгиппег (1968) сообщил о двух летальных исходах и четырех повторных инфарктах миокарда в течение года после перенесенного инфаркта миокарда среди 64 больных, занимающихся по программам физической реабилитации. Среди такого же количества больных, не участвующих в тренирующих программах, в этот же период было семь летальных исходов, девять повторных инфарктов миокарда.
152
Р. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) констатировали у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительное улучшение состояния и возрастание переносимости физических нагрузок на 52—145 % по сравнению с исходными показателями после длительного курса интенсивных тренирующих программ. Положительные сдвиги были особенно выражены у больных с низкой исходной толерантностью к физическим нагрузкам. Аналогичные данные приводят И. К. Шхвацабая с соавторами (1978), Е. И. Чазов (1982) и др.
К. МсА1рш и А. КаНиз (1966), Е. Уагпаизсаз с соавторами (1966) отметили положительные результаты применения интенсивных физических тренировок при лечении грудной жабы.
Исследования, проведенные в нашей клинике (В. М. Хондога, 1974), показали, что тренирующие программы ходьбы в сочетании с диетическим режимом способствовали значительному улучшению состояния, снижению р-липопротеидов в крови, положительной динамике функциональных проб у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Значительное улучшение общего состояния, урежение или исчезновение приступов стенокардии, положительную динамику электрокардиографических и поликардиографических изменений под влиянием тренирующих программ у больных коронарной недостаточностью наблюдали также В. С. Волков (1971), А. Е. Зайцев (1972), В. Б. Касимова (1973), М. НаИшЬег (1970), В. КесЬгоой (1970) и др.
Положительное влияние интенсивных тренирующих нагрузок на течение ишемической болезни сердца несомненно, однако не все механизмы этого влияния окончательно уточнены. Имеются экспериментальные и клинические данные об улучшении коллатерального коронарного кровообращения под влиянием тренировок. Так, К. Ескз1ет (1957), систематически тренируя собак на тредмилле, обнаружил через неделю после экспериментального инфаркта миокарда (перевязки венечной артерии) выраженное развитие коллатеральной сети коронарных сосудов.
У животных контрольной группы, которые не подвергались нагрузкам, развития такого коллатерального кровообращения не обнаружено.
К. МсА1рш и А. Кайиз (1966), Н. НеПегз^еш (1968) и СИ. Еп-зеШег^ег (1970) при коронарографических исследованиях, проведенных до и после курса физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявили усиление коллатерального кровообращения.
Однако пока еще остается нерешенным вопрос, ограничивается развитие коллатерального коронарного кровообращения при физических тренировках зоной ишемии миокарда или же оно может возникать и в здоров&м сердце.
М. Рпск (1958), XV. КааЬ (1966) и другие указывают на выраженные изменения в метаболизме миокарда и, в частности, на уменьшение потребления кислорода после курса тренировок.
Наряду с приведенными имеются данные и о благоприятном влиянии тренирующего режима на течение гипертонической болезни (Р. КазсЬ, 1966; Л. Кга! с соавт., 1966, и др.).
При пороках сердца возможности значительного увеличения минутного объема кровообращения, необходимого для выполнения тяжелых физических нагрузок, ограничены сужением отверстий при стенозах, регургитацией при недостаточности клапанов и другими гемодинамическими нарушениями. Но и у этой категории больных при умеренных стадиях порока правильно дозированный тренирующий режим способствует улучшению физического состояния и функции миокарда. Так, под влиянием тренирующих программ у больных с митральным стенозом при нагрузке одной и той же интенсивности отмечали снижение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, меньшее содержанке молочной кислоты в крови и меньший кислородный долг, а также более быстрое восстановление этих показателей (А. Апёегзоп и Ь. 2оЬ-тап, 1967).
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин. В. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) у лиц, перенесших инфаркт миокарда, доводили интенсивность тренировочных нагрузок до частоты сердечных сокращений 150 в 1 мин.
Больным в возрасте до 50 лет мы назначали нагрузки, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений до 130 в 1 мин, а лицам старше 50 лет — до 120 в 1 мин.
Исследования I. Аз1гапс1 с соавторами (1960), подробно описанные в предыдущей главе, наглядно показывают лучшую переносимость и преимущества кратковременных нагрузок, чередующихся с периодами отдыха. Большинство клиницистов (V. 5тос11ака, 1966: Л. МагщЫоп, 1969; Н. НеИегзЫп, 1970; Д. М. Аронов, 1972; Е. И. Янкелевич и В. Е. Шевелева, 1972, И. В. Лисовецкая, 1973, и др.) при физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считают целесообразным чередовать кратковременные периоды упражнения поряда 1—1'/2 мин с интервалами отдыха равной или большей продолжительности для восполнения кислородного долга. Такая методика облегчает возможность адаптации сердца к повышенным энергетическим требованиям во время физической нагрузки.
Запасы кислорода в миоглобине обеспечивают половину его потребности в течение первых 10 с мышечной работы (I. А51гапс) с соавт., 1960), причем наличие миоглобина ускоряет диффузию кислорода в сокращающиеся мышечные волокна (К. Рогз1ег, 1967). Источником дополнительной энергии без увеличения содержания молочной кислоты в крови являются также АТФ и креатинфосфат.
Однако остается открытым вопрос, обусловлено ли положительное влияние столь кратковременных физических упражнений тренирующим воздействием на функцию сердца или же оно связано только с тренирующим эффектом на систему транспорта кислорода непосредственно в мышечной ткани. Правда, и второй вариант в итоге отвечает задачам тренирующего режима, так как улучшение использования кислорода в мышцах облегчает функцию сердца в условиях физических нагрузок.
Таким образом, видимо, в начальные периоды реабилитации физические нагрузки оказывают тренирующее действие преимущественно на мышечную, а затем уже и на сердечно-сосудистую систему. *
Следовательно, физическая реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями должна обеспечиваться тренирующими нагрузками динамического характера на субмаксимальпом
155
(60—75 % аэробной способности) уровне, кратковременными периодами с постепенным увеличением продолжительности, чередующимися с периодами отдыха.
Занятие начинается с вводного периода (разминки), во время которого сердечно-сосудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений от занятия к занятию возрастает.
Интенсивность нагрузки оценивается по величине энергетических затрат (в кДж/мин, ккал/мин) на каждый этап упражнений. Эти данные сопоставляются с энергетическими возможностями больного.
Интенсивность нагрузок, частота и длительность занятий должны определяться индивидуально. Желательно проводить тренирующие занятия 5 раз в неделю (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973; К. Соорег, 1970) и уж во всяком случае не реже 3 раз в неделю (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1972; Л. ТоЫз и Ь. 2оЬтап, 1968; Н. Не11ег51ет, 1970).
В каждом конкретном случае составляется индивидуальная длительная (многомесячная) программа физической реабилитации, которую нужно периодически пересматривать с учетом достигнутого эффекта. Эффективность первично оценивается не ранее чем через 2—3 нед после начала занятий, а затем каждые 2—3 мес. На основе таких обследований устанавливается, обеспечивает ли уровень нагрузок тренирующий эффект, и вносятся необходимые коррективы в программу занятий.
Упражнения должны доставлять удовольствие больному, не требовать сложных навыков, дорогостоящего оборудования, специальных помещений. Нужно создать возможности для круглогодичного их выполнения.
Наши наблюдения и многочисленные данные литературы свидетельствуют о безопасности интенсивных тренирующих занятий при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Есть лишь единичные сообщения о возникновении инфаркта миокарда в результате физических нагрузок (Е. ЬерезсШп, 1960; К. Вгисес соавт., 1968).
Возможность появления осложнений обусловлена тем, что для достижения тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему и развитие коллатерального коронарного кровообращения уровень нагрузки должен быть субмаксимальным в физиологическом и близким к предельной коронарной способности в клиническом смысле. В этих условиях, естественно, не исключена опасность передозировки нагрузок, поэтому особое значение приобретает медицинский контроль.
Для обеспечения безопасности тренирующих занятий требуется тщательное обследование больного с детальным уточнением его функциональных возможностей перед началом реабилитации. На основе этих данных и составляется строго индивидуальный план
156
занятий на доступном энергетическом уровне. Первые тренировочные занятия необходимо проводить под постоянным врачебным контролем с использованием клинических методов (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.) и электрокардиограммы. По возможности желательно, особенно у больных с коронарной недостаточностью, на этом этапе применение радиотелеметрического наблюдения за ЭКГ.
Больной должен быть проинструктирован о симптомах передозировки нагрузок и периодически самостоятельно контролировать частоту пульса; его необходимо также ознакомить с элементарными лечебными мероприятиями (прием лекарств и т. д.), которые он может провести при ухудшении состояния до прихода врача.
Руководствуясь состоянием больного и переносимостью нагрузок, врач решает вопрос о возможности дальнейшего продолжения занятий по программе в домашних условиях.
Наш опыт говорит о том, что не все больные с достаточной серьезностью относятся к выполнению комплекса тренирующих упражнений в домашних условиях, нередко выполняют их нерегулярно, не в полном объеме. Кроме того, при самостоятельных занятиях нет возможностей для медицинского контроля. Поэтому назрела необходимость создания при врачебно-физкультурных диспансерах и кардиологических кабинетах поликлиник центров физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В таких центрах должны быть организованы группы, которые под руководством методиста по лечебной физкультуре и под контролем врача в нерабочее время смогут проходить физическую реабилитацию с использованием интенсивных тренирующих программ. Занятия в этих группах для определенных категорий больных, выздоравливающих после инфаркта миокарда, оперированных по поводу пороков сердца и др., должны стать обязательными. ВТЭК, вынося заключение об инвалидности, должна решать вопрос и об обязательном прохождении курса физической реабилитации определенных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Затраты на такие группы физической реабилитации окупятся восстановлением трудоспособности большого количества больных.
ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Предложено большое количество программ физической реабилитации в различные периоды заболевания.
Мы не останавливаемся на программах реабилитации больных в течение первых 6 мес после инфаркта миокарда, так как этой проблеме посвящена обширная литература.
Программы физических тренировок для больных с сердечнососудистыми заболеваниями могут быть условно разделены на три группы: 1) дозированные нагрузки на велоэргометре; 2) дозированный бег и ходьба, включая упражнения на тредмилле; 3) комп-
157
лексные программы, включающие гимнастические, спортивные упражнения и игры.
Преимущество тренировок на велоэргометре заключается в возможности строгого дозирования интенсивности нагрузок и обеспечения врачебного контроля, к недостаткам их относятся монотонность упражнений и отсутствие эмоциональной окраски.
Ь. 2оЬтап и Л. ТоЫз (1967) проводили тренировки больных с коронарной недостаточностью на велоэргометре с возрастающей скоростью педалирования в положении лежа при интенсивности нагрузок, не вызывающих болевого приступа. После первичной оценки переносимости нагрузки упражнения выполнялись при небольших нагрузках по 5 мин 3 раза в неделю в течение 6—12 нед под ЭКГ-контролем с учетом энергетических затрат. Затем применялся нагрузочный тест с постепенным увеличением нагрузки до возникновения болевого приступа, и таким образом определялась физическая работоспособность. В дальнейшем назначались упражнения с нагрузками в пределах 60—80 % установленной физической работоспособности, которая приводит к болевому приступу. Если и этот уровень оказывался непереносимым из-за возникновения экстрасистол, неприятных ощущений и т. д., нагрузки устанавливались на уровне ниже 60—80 % рассчитанного. Такие тренирующие занятия во всех случаях приводили к субъективному улучшению, хотя положительная динамика ЭКГ наблюдалась лишь у '/з больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
В настоящее время в кардиологических и кардиохирургических клиниках физические нагрузки являются таким же обязательным лечебным средством, как и лекарственная терапия. Физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.
Наибольшее количество данных касается влияния физических нагрузок на состояние больных с хронической коронарной недостаточностью, включая и перенесших инфаркт миокарда. Так, V. ОоНЬешег (1968) указывает, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших курс интенсивных физических тренировок, летальность от повторного инфаркта миокарда и других причин, связанных с сердечными заболеваниями, составила 3,6 %, среди нетренированных больных — 12 %.
Н. Не11егз1ет (1968) отметил субъективное улучшение у 90 % больных, перенесших инфаркт миокарда, которые тренировались по программам реабилитации. При этом летальность в группе тренирующихся была 5 % по сравнению с 35 % у нетренирующихся. По данным того же автора (1970), при длительном наблюдении за 254 больными ишемической болезнью сердца, которые проходили интенсивные тренировки, у 63 % больных наступило значительное улучшение состояния, возросла переносимость физических нагрузок (ФРС]5о), возросло максимальное потребление кислорода с 23,2 до 28,9 мл/мин/кг, улучшились показатели ЭКГ.
^. Вгиппег (1968) сообщил о двух летальных исходах и четырех повторных инфарктах миокарда в течение года после перенесенного инфаркта миокарда среди 64 больных, занимающихся по программам физической реабилитации. Среди такого же количества больных, не участвующих в тренирующих программах, в этот же период было семь летальных исходов, девять повторных инфарктов миокарда.
152
Р. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) констатировали у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительное улучшение состояния и возрастание переносимости физических нагрузок на 52—145 % по сравнению с исходными показателями после длительного курса интенсивных тренирующих программ. Положительные сдвиги были особенно выражены у больных с низкой исходной толерантностью к физическим нагрузкам. Аналогичные данные приводят И. К. Шхвацабая с соавторами (1978), Е. И. Чазов (1982) и др.
К. МсА1рш и А. КаНиз (1966), Е. Уагпаизсаз с соавторами (1966) отметили положительные результаты применения интенсивных физических тренировок при лечении грудной жабы.
Исследования, проведенные в нашей клинике (В. М. Хондога, 1974), показали, что тренирующие программы ходьбы в сочетании с диетическим режимом способствовали значительному улучшению состояния, снижению р-липопротеидов в крови, положительной динамике функциональных проб у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Значительное улучшение общего состояния, урежение или исчезновение приступов стенокардии, положительную динамику электрокардиографических и поликардиографических изменений под влиянием тренирующих программ у больных коронарной недостаточностью наблюдали также В. С. Волков (1971), А. Е. Зайцев (1972), В. Б. Касимова (1973), М. НаИшЬег (1970), В. КесЬгоой (1970) и др.
Положительное влияние интенсивных тренирующих нагрузок на течение ишемической болезни сердца несомненно, однако не все механизмы этого влияния окончательно уточнены. Имеются экспериментальные и клинические данные об улучшении коллатерального коронарного кровообращения под влиянием тренировок. Так, К. Ескз1ет (1957), систематически тренируя собак на тредмилле, обнаружил через неделю после экспериментального инфаркта миокарда (перевязки венечной артерии) выраженное развитие коллатеральной сети коронарных сосудов.
У животных контрольной группы, которые не подвергались нагрузкам, развития такого коллатерального кровообращения не обнаружено.
К. МсА1рш и А. Кайиз (1966), Н. НеПегз^еш (1968) и СИ. Еп-зеШег^ег (1970) при коронарографических исследованиях, проведенных до и после курса физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявили усиление коллатерального кровообращения.
Однако пока еще остается нерешенным вопрос, ограничивается развитие коллатерального коронарного кровообращения при физических тренировках зоной ишемии миокарда или же оно может возникать и в здоров&м сердце.
М. Рпск (1958), XV. КааЬ (1966) и другие указывают на выраженные изменения в метаболизме миокарда и, в частности, на уменьшение потребления кислорода после курса тренировок.
Наряду с приведенными имеются данные и о благоприятном влиянии тренирующего режима на течение гипертонической болезни (Р. КазсЬ, 1966; Л. Кга! с соавт., 1966, и др.).
При пороках сердца возможности значительного увеличения минутного объема кровообращения, необходимого для выполнения тяжелых физических нагрузок, ограничены сужением отверстий при стенозах, регургитацией при недостаточности клапанов и другими гемодинамическими нарушениями. Но и у этой категории больных при умеренных стадиях порока правильно дозированный тренирующий режим способствует улучшению физического состояния и функции миокарда. Так, под влиянием тренирующих программ у больных с митральным стенозом при нагрузке одной и той же интенсивности отмечали снижение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, меньшее содержанке молочной кислоты в крови и меньший кислородный долг, а также более быстрое восстановление этих показателей (А. Апёегзоп и Ь. 2оЬ-тап, 1967).
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин. В. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) у лиц, перенесших инфаркт миокарда, доводили интенсивность тренировочных нагрузок до частоты сердечных сокращений 150 в 1 мин.
Больным в возрасте до 50 лет мы назначали нагрузки, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений до 130 в 1 мин, а лицам старше 50 лет — до 120 в 1 мин.
Исследования I. Аз1гапс1 с соавторами (1960), подробно описанные в предыдущей главе, наглядно показывают лучшую переносимость и преимущества кратковременных нагрузок, чередующихся с периодами отдыха. Большинство клиницистов (V. 5тос11ака, 1966: Л. МагщЫоп, 1969; Н. НеИегзЫп, 1970; Д. М. Аронов, 1972; Е. И. Янкелевич и В. Е. Шевелева, 1972, И. В. Лисовецкая, 1973, и др.) при физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считают целесообразным чередовать кратковременные периоды упражнения поряда 1—1'/2 мин с интервалами отдыха равной или большей продолжительности для восполнения кислородного долга. Такая методика облегчает возможность адаптации сердца к повышенным энергетическим требованиям во время физической нагрузки.
Запасы кислорода в миоглобине обеспечивают половину его потребности в течение первых 10 с мышечной работы (I. А51гапс) с соавт., 1960), причем наличие миоглобина ускоряет диффузию кислорода в сокращающиеся мышечные волокна (К. Рогз1ег, 1967). Источником дополнительной энергии без увеличения содержания молочной кислоты в крови являются также АТФ и креатинфосфат.
Однако остается открытым вопрос, обусловлено ли положительное влияние столь кратковременных физических упражнений тренирующим воздействием на функцию сердца или же оно связано только с тренирующим эффектом на систему транспорта кислорода непосредственно в мышечной ткани. Правда, и второй вариант в итоге отвечает задачам тренирующего режима, так как улучшение использования кислорода в мышцах облегчает функцию сердца в условиях физических нагрузок.
Таким образом, видимо, в начальные периоды реабилитации физические нагрузки оказывают тренирующее действие преимущественно на мышечную, а затем уже и на сердечно-сосудистую систему. *
Следовательно, физическая реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями должна обеспечиваться тренирующими нагрузками динамического характера на субмаксимальпом
155
(60—75 % аэробной способности) уровне, кратковременными периодами с постепенным увеличением продолжительности, чередующимися с периодами отдыха.
Занятие начинается с вводного периода (разминки), во время которого сердечно-сосудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений от занятия к занятию возрастает.
Интенсивность нагрузки оценивается по величине энергетических затрат (в кДж/мин, ккал/мин) на каждый этап упражнений. Эти данные сопоставляются с энергетическими возможностями больного.
Интенсивность нагрузок, частота и длительность занятий должны определяться индивидуально. Желательно проводить тренирующие занятия 5 раз в неделю (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973; К. Соорег, 1970) и уж во всяком случае не реже 3 раз в неделю (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1972; Л. ТоЫз и Ь. 2оЬтап, 1968; Н. Не11ег51ет, 1970).
В каждом конкретном случае составляется индивидуальная длительная (многомесячная) программа физической реабилитации, которую нужно периодически пересматривать с учетом достигнутого эффекта. Эффективность первично оценивается не ранее чем через 2—3 нед после начала занятий, а затем каждые 2—3 мес. На основе таких обследований устанавливается, обеспечивает ли уровень нагрузок тренирующий эффект, и вносятся необходимые коррективы в программу занятий.
Упражнения должны доставлять удовольствие больному, не требовать сложных навыков, дорогостоящего оборудования, специальных помещений. Нужно создать возможности для круглогодичного их выполнения.
Наши наблюдения и многочисленные данные литературы свидетельствуют о безопасности интенсивных тренирующих занятий при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Есть лишь единичные сообщения о возникновении инфаркта миокарда в результате физических нагрузок (Е. ЬерезсШп, 1960; К. Вгисес соавт., 1968).
Возможность появления осложнений обусловлена тем, что для достижения тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему и развитие коллатерального коронарного кровообращения уровень нагрузки должен быть субмаксимальным в физиологическом и близким к предельной коронарной способности в клиническом смысле. В этих условиях, естественно, не исключена опасность передозировки нагрузок, поэтому особое значение приобретает медицинский контроль.
Для обеспечения безопасности тренирующих занятий требуется тщательное обследование больного с детальным уточнением его функциональных возможностей перед началом реабилитации. На основе этих данных и составляется строго индивидуальный план
156
занятий на доступном энергетическом уровне. Первые тренировочные занятия необходимо проводить под постоянным врачебным контролем с использованием клинических методов (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.) и электрокардиограммы. По возможности желательно, особенно у больных с коронарной недостаточностью, на этом этапе применение радиотелеметрического наблюдения за ЭКГ.
Больной должен быть проинструктирован о симптомах передозировки нагрузок и периодически самостоятельно контролировать частоту пульса; его необходимо также ознакомить с элементарными лечебными мероприятиями (прием лекарств и т. д.), которые он может провести при ухудшении состояния до прихода врача.
Руководствуясь состоянием больного и переносимостью нагрузок, врач решает вопрос о возможности дальнейшего продолжения занятий по программе в домашних условиях.
Наш опыт говорит о том, что не все больные с достаточной серьезностью относятся к выполнению комплекса тренирующих упражнений в домашних условиях, нередко выполняют их нерегулярно, не в полном объеме. Кроме того, при самостоятельных занятиях нет возможностей для медицинского контроля. Поэтому назрела необходимость создания при врачебно-физкультурных диспансерах и кардиологических кабинетах поликлиник центров физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В таких центрах должны быть организованы группы, которые под руководством методиста по лечебной физкультуре и под контролем врача в нерабочее время смогут проходить физическую реабилитацию с использованием интенсивных тренирующих программ. Занятия в этих группах для определенных категорий больных, выздоравливающих после инфаркта миокарда, оперированных по поводу пороков сердца и др., должны стать обязательными. ВТЭК, вынося заключение об инвалидности, должна решать вопрос и об обязательном прохождении курса физической реабилитации определенных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Затраты на такие группы физической реабилитации окупятся восстановлением трудоспособности большого количества больных.
ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Предложено большое количество программ физической реабилитации в различные периоды заболевания.
Мы не останавливаемся на программах реабилитации больных в течение первых 6 мес после инфаркта миокарда, так как этой проблеме посвящена обширная литература.
Программы физических тренировок для больных с сердечнососудистыми заболеваниями могут быть условно разделены на три группы: 1) дозированные нагрузки на велоэргометре; 2) дозированный бег и ходьба, включая упражнения на тредмилле; 3) комп-
157
лексные программы, включающие гимнастические, спортивные упражнения и игры.
Преимущество тренировок на велоэргометре заключается в возможности строгого дозирования интенсивности нагрузок и обеспечения врачебного контроля, к недостаткам их относятся монотонность упражнений и отсутствие эмоциональной окраски.
Ь. 2оЬтап и Л. ТоЫз (1967) проводили тренировки больных с коронарной недостаточностью на велоэргометре с возрастающей скоростью педалирования в положении лежа при интенсивности нагрузок, не вызывающих болевого приступа. После первичной оценки переносимости нагрузки упражнения выполнялись при небольших нагрузках по 5 мин 3 раза в неделю в течение 6—12 нед под ЭКГ-контролем с учетом энергетических затрат. Затем применялся нагрузочный тест с постепенным увеличением нагрузки до возникновения болевого приступа, и таким образом определялась физическая работоспособность. В дальнейшем назначались упражнения с нагрузками в пределах 60—80 % установленной физической работоспособности, которая приводит к болевому приступу. Если и этот уровень оказывался непереносимым из-за возникновения экстрасистол, неприятных ощущений и т. д., нагрузки устанавливались на уровне ниже 60—80 % рассчитанного. Такие тренирующие занятия во всех случаях приводили к субъективному улучшению, хотя положительная динамика ЭКГ наблюдалась лишь у '/з больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29