А. Ваггу с соавторами (1966) перед началом упражнений определяли максимальную физическую работоспособность и в зависимости от функциональных возможностей больного проводили курс тренировок на велоэргометре. Первичная нагрузка была 150— 300 кгм/мин в течение 5 мин, а затем после 5-минутного отдыха выполнялись 3-минутные упражнения с возрастанием нагрузки по 150 кгм/мин и интервалами отдыха до 3 мин. Максимальная нагрузка — 750 кгм/мин. Критериями адекватности являлись отсутствие болевого приступа и изменений на ЭКГ, частота сердечных сокращений в пределах 130 в 1 мин.
Различные тренирующие программы с применением велоэрго-метра описаны также V. $тос11ака (1966), Е. Уагпаизсаз с соавторами (1969) и др.
Дозированный бег и быстрая ходьба составляют основу многих тренирующих программ. К этой же группе относятся ходьба и бег в заданном темпе на тредмилле.
Программы упражнений на тредмилле имеют все преимущества велоэргометрических программ, но они более физиологичны, частично лишены их недостатков и широко применяются Л. МагагеПа и Л. Логйап (1966) и др.
К. МсА1рт и А. КаНиз (1966) тренировали больных с коронарной недостаточностью ходьбой на тредмилле в темпе 1,5—5 км в 1 ч. Скорость ходьбы постепенно увеличивалась до возникновения болевого приступа или появления ишемических изменений на ЭКГ. Такие тренировки приводили к значительному улучшению
158
Таблица 29. Программа ходьбы № 1 (16-недельный курс)
Неделя Расстояние, км Время, мин : с Частота в неделю Очки в неделю Время прохождения 100 м, с
1 1,5 17:30 5 5 70
2 1,5 15:30 5 5 61
3 1,5 14: 15 5 5 56
4 2,5 25:45 5 7,5 61
5 2,5 24:00 5 7,5 57
6 2,5 23:30 5 7,5 56
7 3,0 30 00 5 10 60
8 3,0 29:00 5 10 58
9 4,0 38 30 5 12,5 58
10 3,0 27:00 2 12,5 55
4,0 37 30 3 56
11 3,0 26:45 3 17 54
4,0 37:00 2 55
12 4,0 36 . 00 3 21 54
5,0 46:30 2 56
13 3,0 26: 15 2 26 53
5,0 45: 15 3 54
14 4,0 35:00 3 27 53
5,0 45:00 2 51
15 5,0 45:00 5 30 54
16 6,5 58:00 4 32 53
состояния больных. Авторам удавалось даже нагрузкой купировать приступы стенокардии.
Программа ходьбы Л. 8тНп и р. КШега (1967) начинается с 1,5 км за 20 мин. Затем постепенно время преодоления этого расстояния сокращается до 9 мин, причем 100 шагов ходьбы перемежаются со 100 шагами бега трусцой. Авторы доложили об отличных результатах тренирующих программ у 15 из 20 больных с выраженной коронарной недостаточностью.
Л. РаиШпег (1968) отмечает, что после ходьбы на 20 км в день с одной и той же скоростью при частоте сердечных сокращений 120—130 в 1 мин уже через 10 дней выявлялся тренирующий эффект по сравнению с контрольной группой.
О различных тренирующих программах и системе очков К. Соорег уже подробно говорилось в предыдущей главе (см. с. 137). Здесь следует остановиться на специальных программах ходьбы, предназначенных для реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями. В отличие от программ для здоровых лиц, они значительно более постепенны. Кроме того, К. Соорег рекомендует различные варианты программ ходьбы для поддержания физического состояния после завершения основного курса тренирующих занятий.
Мы несколько видоизменили эти программы и используем три варианта в зависимости от функционального состояния больных. Программа № 1 (табл. 29) является наиболее интенсивной и рассчитана на 16 нед. Программа № 2 (табл. 30) более постепен-
159
тт т т т т ттттттгттт я; п
ю ^э оо ст> ^ ю о оо о^ *4^ ю с^ .
13
ОТСЛСЛ^СЛ^СЛ^^СО^СОЮЮСОСОЮЮ ___ - 0
СЛОООООООООООСЛСЛООСЛСЛСЛСЛСЛ ж к
спй;&сойсо*.сосоюсо,о,оййюьо,ог-- со •о п г
ОСлСЛООСЛООСлОООООООООООСЛ г к ж
п
___________ Частота в неделю
ЮО -Ч ~4 ОТ |\э ?ОСЛ Сл ОО 4^4 СЛ Сл I I?
СлСл 3.
СпСЛСлСЛСЛСЛОтСЛСлСЛСЯСЛСЛСЛСЛСлСЛСЛСЛС?}^ X ГО §11
-1 х -а м о
— СО ^ СЛ СО — СО -~1 СЛ СО —
— 10 ^) СЛ 00 — СО ^СЛСО — Щ-ми!^-
II 11111 ШШосШ
со со со (о ю о оо оэ
Ю (О
*. (О
|э
о
ооо *• ю о
§ооооооооооо< ооооооооооос
81
слсл
12
8:
на, рассчитана на 32 нед. Программа № 3 (табл. 31) наименее интенсивна и также рассчитана на 32 нед. Кроме того, в табл. 32 приведены варианты дозированной ходьбы для поддержания физического состояния, достигнутого по завершении одной из трех основных программ.
Каждый больной перед началом занятий проходит тщательный инструктаж по методике ходьбы в соответствии с общими положениями, изложенными в предыдущей главе, методам оценки адекватности нагрузок. При самостоятельных занятиях без непосредственного медицинского контроля мы допускаем максимальную частоту пульса во время ходьбы для лиц моложе 50 лет—130 в 1 мин, старше 50 лет—120 в 1 мин. Если больной не может увеличивать нагрузки в указанном темпе, то каждый этап ходьбы продлевается. Предел нагрузок мы также индивидуализируем с учетом состояния больного.
Кроме приведенных, предложены программы реабилитации с использованием дозированной ходьбы (Р. КесЬпНгег с соавт., 1865), бега трусцой (XV. Во\уегтап и Ш. Нагпз, 1967), скакалок, велосипеда (К. КойаЫ с соавт., 1966) и ряд других. Многие программы этой группы широко используются в амбулаторной практике, причем больные обучаются методам самооценки адекватности нагрузок (частота пульса, самочувствие и т. д.).
Комплексные реабилитационные программы гимнастики с элементами спортивных упражнений позволяют значительно разнообразить занятия, строго дозировать их с учетом энергетических
160
Таблица 32. Варианты минимальных требований
для поддержания физического состояния после завершения
программы ходьбы
Расстояние Время, мин : с Частота в неделю Очки в неделю Время прохождения 100 м, с
2,5 км 2 раза
в день 17:15—21 : 00 5 30 45—54
3 км 22 : 30—27 : 00 8 32 45-56
5 км 37:30—45:15 5 30 45—54
6,5 км 48 : 45—59 : 00 4 32 45—54
8 км 60 : 00—72 : 30 3 30 45—54
8 км 72 : 30—100 : 00 5 30 45-75
затрат, оказывают хорошее тренирующее действие на сердце и скелетные мышцы, придают тренировкам положительную эмоциональную окраску. Определенные трудности возникают при необходимости ЭКГ-контроля, и в этих случаях желательно радиотелеметрическое наблюдение за ЭКГ.
Программа Ь. 2ошпап и Л. ТоЫз (1970) включает в себя гимнастические упражнения, сочетающиеся с ходьбой и бегом. Она предназначена для реабилитации больных с коронарной недостаточностью не ранее чем через 6 мес после инфаркта миокарда. Занятия проводятся 3 раза в неделю после работы в специальных
1 1 8—224
161
Рис. 43. Гимнастические упражнения реабилитационной программы Ь. 2оЬтап и X ТоЫз. Пояснения в тексте
группах под врачебным контролем и, по возможности, ЭКГ-наблюдением.
Программа состоит из ходьбы, бега трусцой и 11 физических упражнений. Предусматриваются четыре этапа интенсивности и длительности программы. Длительность каждого этапа — 4 мес. Начальная продолжительность занятия—15 мин, затем они продлеваются поэтапно на 5 мин. Программа включает следующие гимнастические упражнения (рис. 43):
Упражнение № 1. Разминка, быстрая ходьба, бег трусцой с выбрасыванием рук вперед, ходьба на носках и пятках. Общая продолжительность — 2—3 мин.
162
Упражнение № 2. И. п.— стоя. Наклоны туловища вперед и назад 16 раз. влево и вправо 16 раз.
Упражнение № 3. И. п.— стоя. Повороты туловища влево и вправо 16 раз.
Упражнение № 4. И. п.— стоя. Резкий подъем ноги, согнутой в коленном суставе (поочередно левой и правой),— 24 раза. Доставание коленом локтя (кисти рук положены на затылок) поочередно слева и справа — 20 раз.
Упражнение № 5. И. п.— сидя. Подъем выпрямленной ноги (поочередно левой и правой) — 24 раза, подтягивание колен к груди — 30 раз.
Упражнение № 6. И. п.— сидя при выпрямленных ногах. Прикосновение к носку левой ноги кистью правой руки и наоборот — 20 раз.
Упражнение № 7. И. п.— лежа на левом боку. Подъем вверх правой ноги — 16 раз, подтягивание правой ноги к груди—16 раз. Затем те же упражнения левой ноги в положении на правом боку.
Упражнение М 8. И. п.— лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища ладонями вниз. Подъем левой ноги — 8 раз, правой ноги — 8 раз, затем прогибание туловища — 8 раз.
Упражнение М 9. И. п.— лежа на спине. Подъем разогнутой левой ноги в вертикальном положении — 8 раз, то же правой — 8 раз. Затем подтягивание левой ноги к груди — 8 раз и правой — 8 раз.
Упражнение № 10. И. п.— лежа на спине, руки раскинуты на уровне плеч. Доставание носком левой ноги кисти правой руки — 8 раз и наоборот — 8 раз.
Упражнение № II. И. п.— стоя. Подъем на носках — 8 раз, бег трусцой и быстрая ходьба — 30—50 шагов.
Схема всей реабилитационной программы Ь. 2оЬтап и Л. ТоЫз приведена в табл. 33.
Программы Н. Не11егз1еш (1968, 1970), помимо зарядки, бега и ходьбы, включают также элементы спортивных игр. Интенсивность нагрузок регламентируется на основе детальной оценки физического состояния (ФРС^о и другие показатели). Занятия
Таблица 33. Реабилитационная программа Ь. 2оНтап и 1. ТоЫ$ (1970)
2, Я 1
с — к с -~-
Уровень и длитель- Разминка н "я Бег— ходьба Бег— ходьба
ность занятия (этапы1) а &5 (этапы) я а* (этапы)
||| |||
А Ходьба — 3
Начальный Бег трусцой — 1—4 Отдых 5—11 Отдых
(15 мин) 4
Ходьба — 2
Б Ходьба — 3 — 4 Ходьба — 2
Через 4 мес Бег трусцой — 1-4 Отдых 5-11 Бег трусцой —
(20 мин) 4—5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
В Ходьба — 4 Ходьба — 2
Через 8 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Отдых
(25 мин) 5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
Г Ходьба — 4 Ходьба — 2 Ходьба — 2
Через 12 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Бег трусцой —
(30 мин) ХодЫЙ — 2 6 Ходьба — 2 6 Ходьба — 2
1 I этап ходьбы — 60 шагов, I этап бега трусцой — 45 шагов. 11*
163
проводятся 3 раза в неделю по 1 ч. Расход энергии на каждом занятии — в пределах 1675 кДж (400 ккал), причем около 850 кДж (200 ккал) расходуется за 30 мин гимнастических упражнений, 500 кДж (120 ккал) —за 15 мин бега, чередующегося с ходьбой, и 325 кДж (80 ккал) —за 15 мин спортивных игр (волейбол, баскетбол) . Игры, при которых возможны пиковые подъемы энергетических затрат, в программу не включаются. Больные, занимающиеся по программе, должны соблюдать диету и прекратить курение. Н. Не11егз1:ет (1967) отмечает, что прием 1 таблетки нитроглицерина перед началом упражнений способствует возрастанию переносимости нагрузок на 150—300 кгм.
Аналогичную программу реабилитации с энергетическими затратами в пределах 1256 кДж (300 ккал) в течение 1 ч занятий рекомендует Л. ЫаидЫоп с соавторами (1969).
Программа V. ОоНЬетег (1968) предназначена для реабилитации больных с хронической коронарной недостаточностью, в том числе и перенесших инфаркт миокарда (через 3 мес после его возникновения), а также больных с другой сердечной патологией. Больных с сердечной недостаточностью и аритмией автор допускает к участию в занятиях под строгим медицинским контролем на фоне лечения препаратами дигиталиса. Противопоказанием к тренирующим занятиям являются активный ревматизм, острые инфекционные заболевания и некоторые врожденные пороки.
Программа очень интенсифицирована и базируется на широком использовании спортивных упражнений. Она включает в себя гимнастику с гантелями массой от 0,5 до 3 кг, силовые упражнения с подъемом тяжестей одной рукой от 5 до 10 кг, двумя — от 10 до 35 кг, а также различные виды спорта, характеризующиеся ритмичностью и двигательной активностью на больших расстояниях (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, гребля), горячий и холодный душ. Применяются волейбол и баскетбол.
При неблагоприятных погодных условиях дистанционный спорт заменяется подъемами на ступеньку с перемежающейся скоростью: 1 мин медленно — в пределах 40 % и '/2 мин — быстро в пределах 80 % максимальной физической работоспособности.
Все больные перед началом занятий проходят тщательное медицинское обследование, включающее степ-тест на субмаксимальном уровне с определением максимального потребления кислорода, максимального кислородного пульса, индекса сокращения (отношение объема сердца к максимальному кислородному пульсу) и детальный анализ данных электрокардиограммы при нагрузке. Эти показатели в сочетании с клиническими являются основой для градации физической годности, которая подразделяется на 7 классов. Первые 3 класса — подготовительные, последующие 4 — спортивные.
В программу подготовительных классов входят разминка (легкие гимнастические упражнения, впоследствии с применением гантелей), подъем на ступеньку, ходьба, горячий и холодный душ. Занятия проводятся ежедневно на протяжении всей недели. По ме-
164
ре возрастания интенсивности нагрузок больные в течение нескольких месяцев переходят из 1-го во 2-й, затем и в 3-й класс.
Доступ в низший спортивный (4-й) класс возможен только после 9 мес занятий. В спортивных классах к прежним упражнениям добавляются силовые тренировки 2 раза в неделю и дистанционный спорт 3 раза в неделю. Дистанционный спорт начинается с ходьбы, езды на велосипеде, гребли, а в дальнейшем подключаются бег и плавание. Предусмотрены упражнения на коротких, средних и длинных дистанциях, чередующиеся с периодами отдыха. Больные, достигшие 7-го класса, по своим показателям физического состояния соответствовали стандартам своего возраста, принимали участие в соревнованиях и пробегали 11 км в то» ристой местности за 58—80 мин.
V. (ЗоИНетег отмечает, что среди больных, прошедших полный курс занятий, 55 % достигли 7-го класса, 25 % — 5-го и 6-го классов физической годности. 20 % больных остались в низших классах, но их физическое и эмоциональное состояние улучшилось.
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
В литературе почти нет данных о тренирующих программах и результатах их длительного применения у больных, оперированных по поводу пороков сердца.
Мы придерживаемся тактики максимально ранней физической активизации оперированных больных. При отсутствии осложнений, начиная со 2-го дня послеоперационного периода, всем больным, в том числе после протезирования клапанов сердца и аортокоро-парного шунтирования по поводу хронической коронарной недостаточности, разрешается сидеть в постели. С этого дня с ними начинают заниматься лечебной физкультурой. Особое внимание уделяется активизации дыхания и профилактике ателектазов (раздувание резиновых игрушек), пассивно-активным движениям при помощи методистов, различным приемам массажа. С 3-го дня больных поднимают, а с 4—5-го дня им разрешают ходить.
Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом стадии порока, особенностей операции, тяжести состояния. Интенсивность нагрузок при ЛФК с каждым днем возрастает.
К 20—25-му дню послеоперационного периода больной проходит всестороннее функциональное обследование, включающее велоэргометрический нагрузочный тест на субмаксимальном уровне. На основании результатов обследования устанавливается группа физического состояния в соответствии с нашей классификацией (см. табл. 16, с. 95). С этим заключением больной переводится в санаторное отделение клиники на базе клинического санатория «Ирпень».
С точки зрения психологической реабилитации сам факт перевода из клиники в санаторий, означающий завершение наиболее
«65
ответственного этапа лечения, имеет огромное значение. Это вселяет в больных оптимизм, уверенность в выздоровление и возвращении к активной жизни и труду.
В условиях санатория проводится разнообразная патогенетическая терапия, включая электроимпульсную терапию мерцательной аритмии. Ведущее место отводится физической реабилитации. С этой целью широко применяются длительные терренкуры, облегченные спортивные игры, в зимний период — лыжные прогулки.
Наблюдения показали, что обычные комплексы лечебной физкультуры не дают достаточного тренирующего эффекта в смысле увеличения аэробной способности. Поэтому в дополнение к гимнастическим упражнениям мы внедрили в практику интенсифицированные тренирующие программы ходьбы К. Соорег (1970) в несколько измененном виде. Выбор программ ходьбы обусловлен их безопасностью и физиологичностью по сравнению с другими более интенсивными упражнениями.
Больным I и II групп фибического состояния назначалась 16-недельная программа ходьбы № 1 (см. табл. 29, с. 159), больным III группы — 32-недельная программа № 2 (см. табл. 30, с. 160), а лицам, отнесенным к IV группе,— 32 недельная облегченная программа № 3 (см. табл. 31, с. 161). Больным V группы до улучшения физического состояния применяли ЛФК и назначали индивидуальные облегченные тренирующие программы. Занятия проводились ежедневно.
^0„Все больные были ознакомлены с признаками неадекватности нагрузки, требующими ее прекращения, обучены подсчету пульса и т. д. Максимальная частота пульса во время ходьбы у лиц моложе 50 лет допускалась 130 в 1 мин, в возрасте старше 50 лет — 120 в 1 мин. Переносимость нагрузок на первых занятиях у больных с протезами клапанов сердца и у оперированных по поводу коронарной недостаточности контролировалась электрокардиограммой.
Помимо программ ходьбы проводились курсы интенсивных тренировок на велоэргометрах. Методика этих тренировок базировалась на положении о рациональности применения с целью улучшения функции системы транспорта кислорода кратковременных упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха (I.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29