II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния. Для каждой из групп на основе результатов нагрузочных тестов установлены количественные градации физических возможностей.
Сложность заключается в том, что при сердечно-сосудистых заболеваниях лишь у части больных нагрузочный тест можно довести до расчетного субмаксимального уровня и определить максимальное потребление кислорода и физическую работоспособность. У остальных больных из-за тяжести состояния или особенностей патологии при физических тестах удается получить лишь информацию о пороговом уровне нагрузки, при котором появляются признаки ее неадекватности. При выборе критериев количественной оценки физического состояния мы попытались привести к единому знаменателю результаты тестов в обоих случаях, условно рассматривая пороговую нагрузку как максимальную.
Основным критерием для отнесения больных к той или иной группе физического состояния являются результаты субмаксимального нагрузочного теста — величина максимального потребления
62
кислорода или физическая работоспособность в пределах 75 % максимальных нагрузок (ФРСш для лиц моложе 30 лет и ФРС150 — для старших возрастных групп).
Если же эти показатели установить не удается, группа физического состояния определяется по пороговому уровню нагрузки, при котором возникли клинические или ЭКГ-признаки, свидетельствующие о достижении предела ее переносимости. Эти признаки подробно описаны на с. 39. В частности, у больных с хронической коронарной недостаточностью группа функционального состояния определяется по уровню нагрузки, при котором возникают болевой приступ или ишемические изменения на электрокардиограмме.
I группа — работоспособная. ФРС, или пороговая нагрузка, у мужчин выше 150 Вт (900 кгм/мин), у женщин — выше 125 Вт (750 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки, для мужчин — более 30 мл/мин/кг, для женщин — более 26 мл/мин/кг. Энергетический предел превышает для мужчин — 46 кДж/мин (11 ккал/мин), для женщин — 40 кДж/мин (9,5 ккал/мин). К этой группе относятся больные с незначительными патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, которые не сказываются на физическом состоянии и не ограничивают трудоспособность. Мужчины в течение полного рабочего дня могут выполнять работу с энергетическими затратами более 18 кДж/мин (4,4 ккал/мин), женщины — более 16 кДж/мин (3,8 ккал/мин). Лица этой группы практически полностью трудоспособны.
II группа — умеренно ограниченная. Для мужчин ФРС, или пороговая нагрузка, 101—150 Вт (601—900 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 21,6—30 мл/мин/кг, энергетический предел — 33— 46 кДж/мин (8,1—11 ккал/мин). Для женщин эти показатели составляют соответственно 86—125 Вт (501—750 кгм/мин), 18,6— 26 мл/мин/кг, 29—40 кДж/мин (7,1—9,5 ккал/мин). В эту группу включаются больные со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и умеренным ограничением трудоспособности. В основном это больные с умеренными стадиями пороков сердца, умеренной коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью без выраженных функциональных нарушений при более низкой, чем в предыдущей группе, переносимости физических нагрузок. Они могут выполнять физическую работу с энергетическими затратами для мужчин 13—18 кДж/мин (3,2—4,4 ккал/мин), для женщин— 12—16 кДж/мин (2,8—3,8 ккал/мин) без ограничений на протяжении полного рабочего дня. При длительной более тяжелой работе с большими энергетическими затратами у них возникает необходимость в дополнительном отдыхе для восполнения кислородного долга, который выше, чем в норме. Важную роль в улучшении физического состояния больных этой группы играет тренирующий режим в комплексе реабилитационных мероприятий.
III группа —значительно ограниченная. Для мужчин ФРС, или пороговая нагрузка, 51 — 100 Вт (301 —
93
600 кгм/мин), потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 14,1—21,5 мл/мин/кг, энергетические пределы—21—33 кДж/мин (5,1—8,0 ккал/мин). Для женщин эти показатели соответственно составляют 51—85 Вт (301—500 кгм/мин), 14,1—18,5 мл/мин/кг, 21—29 кДж/мин (5,1—7 ккал/мин). Эта группа охватывает больных со значительным уменьшением резервов сердечно-сосудистой системы, приведшим к ограничению трудоспособности: с выраженными стадиями пороков сердца, сопровождающихся явными нарушениями гемодинамики; хронической коронарной недостаточностью со значительно сниженной коронарной способностью; гипертонической болезнью в поздних стадиях. Трудовые возможности при полном рабочем дне ограничиваются энергетическими затратами для мужчин в пределах 8—13 кДж/мин (2,1—3,1 ккал/мин), для женщин — 8—11 кДж/мин (2,1— 2,7 ккал/мин). Практически на протяжении полного рабочего дня больные могут выполнять лишь отдельные виды физического труда.
IV группа — неработоспособная. ФРС, или пороговая нагрузка, 15—50 Вт (100—300 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 8— 14 мл/мин/кг, энергетический предел — 10—21 кДж/мин (2,5— 5 ккал/мин). Снижение физических возможностей, обусловленное патологическим процессом, на этом уровне уже полностью нивелирует функциональные различия, свойственные полу. Допустимые энергетические затраты в течение дня составляют 4—9 кДж/мин (1—2 ккал/мин). Физическое состояние больных практически лишает их возможности трудовой мышечной деятельности, однако пределы ее в основном достаточны для нефорсированной повседневной активности, передвижения, самообслуживания и т. д. Группа охватывает больных с различной тяжестью сердечно-сосудистой патологии, приведшей к глубоким функциональным нарушениям.
V группа — требующая ухода. Включает наиболее тяжелых больных, у которых глубокие патологические изменения привели к потере функциональных резервов сердца, ФРС, или пороговая нагрузка,— менее 15 Вт (100 кгм/мин), потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— менее 8 мл/мин/кг, энергетические возможности этих больных — менее 4,2 кДж/мин (1 ккал/мин). Таким образом, энергетические возможности ограничивают двигательную активность, затрудняют самообслуживание в полном объеме. Если такое функциональное состояние сердечно-сосудистой системы обусловлено необратимыми изменениями, прогноз неблагоприятный.
Следует отметить, что у некоторых контингентов больных с сердечной патологией (пороки сердца, ИБС) повышаются затраты кислорода на единицу работы вследствие неэкономичности обменных процессов (Н. М. Амосов с соавт., 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1979—1981; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978; Н. М. Верич, 1979). Если ориентироваться только на показатели потребления кислорода при нагрузочном тесте, данные об истинных физических
94
Таблица 16. Градации физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и допустимый уровень нагрузки на протяжении полного рабочего дня для различных групп физического состояния
Физическая работоспособность (субмаксимальная или Потребление кислорода Допустимая нагрузка на протяжении полного рабо-
Группа физиче- пороговая нагрузка) максимальное чего дня
ского состояния или на поро-
говом уровне
Вт кгм/мин нагрузки, кДж/мин кка л/мин
- мл/мин/кг
I. Работоспособ- Более 150 Более 900 Более 30 Более 18,5 Более 4,4
ная (125) (750) (26) (16) (3,8)
II. Умеренно 101— 1-50 601—900 21,6—30 13,5—18,5 3,2—4,4
ограниченная (86—125) (501—750) (18,6-26) (128—16) (2,8—3,8)
III. Значитель- 51— ШО 301—600 14,1—21,5 8,5—13,4 2,1—3,1
но ограниченная (51—85) (301—500) (14,1—18,5) (8,5—12,7) (2,1—2,7)
IV. Неработо-
способная 15—50 100—300 8—14 4,2—8,4 1—2
V. Требующая
ухода Менее 15 Менее 100 Менее 8 Менее 4,2 Менее 1
Примечания. 1. Субмаксимальная нагрузка — ФРСга для лиц моложе 30 лет и ФРС™ — для старших возрастных групп. 2. В группах 1—111 в скобках приведены показатели для женщин. В остальных группах показатели для мужчин и женщин одинаковые. 3. Допустимый уровень нагрузки на протяжении полного рабочего дня установлен в пределах 40 % энергетического предела — максимальной аэробной, или пороговой физической, способности.
возможностях больного могут оказаться завышенными. Поэтому при градациях физического состояния у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями основным критерием следует считать физическую работоспособность, а данные о потреблении кислорода рассматривать в комплексе с этим показателем.
Сведения о градациях физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и допустимом уровне нагрузки для больных, относящихся к различным группам физического состояния, приведены в табл. 16.
Примеры определения группы физического состояния
1. У больного 27 лет, массой 70 кг, с митральной недостаточностью II стадии во время теста на велоэргометре при нагрузке 600 кгм/мин частота сердечных сокращений была 135 в 1 мин. По номограмме Астранда — Риминг максимальное потребление кислорода составляет~2,8 л/мин, или 40 мл/мин/кг. По табл. 16 установлена I (работоспособная) группа физического состояния, энергетический предел — около 59 кДж/мин (14 ккал/мин), допустимые трудовые нагрузки на протяжении полного рабочего дня —до 23,4 кДж/мин (5,6 ккал/мин).
2. У больной 30 лет, массой 85 кг, с приобретенным пороком сердца во время теста на велоэргометре при нагрузке 150 кгм/мин частота сердечных сокращений была 108 в 1 мин, а при нагрузке 300 кгм/мин—146 в 1 мин. По формуле В. Л. Карпмана с соавторами (с. 73) ФРС^о составляет 390 кгм/мин, что по табл. 17 соответствует III (значительно ограниченной) группе физического состояния с трудовыми возможностями в пределах 8,8—11,3 кДж/мин (2,1— 2,7 ккал/мин). Группа физического состояния в этом случае могла быть определена и по номограмме Астранда — Риминг.
3. У больного 46 лет^масса 80 кг, с хронической коронарной недостаточностью во время степ-теста при 10 подъемах в 1 мин на стандартную двойную ступеньку возник приступ стенокардии. Пороговая нагрузка, рассчитанная по формуле (с. 52), составляет 478 кгм/мин. По табл. 16 установлена III (значительно ограниченная) группа физического состояния.
95
6
п д к 1 п с с л р
с
I Г
I
, _.._г..„.. ..^«^чашчностью во время тесна велоэргометре при нагрузке 750 кгм/мин на электрокардиограмме появила! выраженная (более 0,2 мВ) ишемическая депрессия сегмента 57". В связи с д> стнжением порогового уровня нагрузки тест прекращен. По табл. 16 установле II (умеренно ограниченная) группа физического состояния.
5. У больного 35 лет с гипертонической болезнью II стадии при тесте и велоэргометре во время нагрузки 750 кгм/мин частота сердечных сокращени была 136 в 1 мин, однако артериальное давление возросло с 21,3/10,7 кП (160/80 мм рт. ст.) в покое до 29,3/14,7 кПа (220/110 мм рт. ст.). Тест прекрг щен из-за значительного повышения артериального давления. Пороговая нагруз| ка — 750 кгм/мин, что по табл. 16 соответствует II (умеренно ограниченной! группе физического состояния с трудовыми возможностями в пределах 13,4—-| 18,4 кДж/мин (3,2—4,4 ккал/мин).
6. У больной 28 лет с тяжелым сочетанным митрально-трикуспидальным! пороком во время теста на велоэргометре при начальной нагрузке 75 кгм/ми: возникла групповая желудочковая экстрасистолия. Тест прекращен. Порогова! нагрузка — 75 кгм/мин, что по табл. 16 соответствует наиболее тяжелой V (тре бующей ухода) группе физического состояния.
Указанные в табл. 16 энергетические пределы при определении физической работоспособности не идентичны предельным возможностям физической деятельности человека. Они лишь указывают на уровень нагрузок, которые при данном физическом состоянии могут выполняться в аэробных условиях без увеличения кислородного долга по сравнению с нормальными величинами. Больные каждой из функциональных групп могут кратковременно выполнять и нагрузки, требующие больших энергетических затрат, чем приведенные в таблицах. Однако в этом случае возрастает удельный вес неэкономичных анаэробных процессов в возмещении энергетических затрат. После такой запредельной нагрузки больной нуждается в дополнительном отдыхе для восполнения кислородного долга.
Мы понимаем всю условность приведенных градаций, однако такая классификация помогает врачу на основе результатов нагрузочных тестов определить уровень функционального состояния больного, изменения его физической способности под влиянием лечения и дать обоснованные количественными критериями рекомендации по режиму и труду.
Предложенные градации физического состояния в известной мере количественно отражают функциональные возможности больных различных классов в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Так, I, II и III группы ориентировочно соответствуют I, II и III классам, а IV и V группы суммарно — IV классу этой классификации.
Следует особо подчеркнуть, что выраженность и характер сердечно-сосудистого заболевания являются важными, но не единственными показателями физических возможностей пациента. Уровень физического состояния больного определяется тремя факторами: I) характером и тяжестью патологического процесса, 2) степенью тренированности, 3) физическим развитием (рост, масса, телосложение, развитие мышечной системы и т. д.). Поэтому строго продуманные мероприятия по физической реабилитации создают возможности для улучшения функционального состояния знало
% 100-
Рис. 29. Относительный объем сердца (К/5) у больных с недостаточностью клапанов сердца различных групп физического состояния (I; II—III; IV—V): а — менее 1000 см3/м2, б —более 1000 смэ/м2
чительного большинства больных даже при выраженной сердечной патологии.
С целью выявления зависимости между физическим состоянием и выраженностью клинических показателей, отражающих тяжесть патологического процесса, у 136 больных с недостаточностью клапанов сердца, которым было показано протезирование клапанов, мы совместно с Н. М. Верич определили размеры сердца (^5) в разных функциональных группах. Оказалось, что среди 24 больных I группы физического состояния относительный объем сердца составлял менее 1000 см3/м2 у 12 и превышал эту величину — также у 12, среди больных II—III групп аналогичные размеры сердца были у 10 и 22, а среди больных IV—V групп — соответственно у 22 и 58 (рис.29).
Таким образом, у больных, находившихся в худшем физическом состоянии, чаще наблюдалось значительное увеличение размеров сердца. Однако мы не выявили строгой зависимости между выраженностью основных клинических показателей тяжести заболевания и уровнем физической работоспособности. Нередко у больных с пороком сердца, занимавшихся в прошлом физическим трудом, несмотря на более глубокие нарушения кровообращения (размеры сердца, изменения на ЭКГ, внутрисердечная гемодинамика и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29