Поэтому фактору мощности тренирующих нагрузок нужно уделять первостепенное внимание. Упражнения малой интенсивности бесполезны. Естественно, в этих условиях возрастает риск передозировок. Для обеспечения безопасности занятий необходимы тщательный врачебный контроль и соблюдение строгих правил самоконтроля адекватности нагрузок.
Ю 8-224
Глава VI
ФИЗИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными в мире. Связанные с ними экономические потери очень велики.
В 1959 г. сердечно-сосудистые заболевания явились причиной инвалидности в Чехословакии — в 25,6%, в Венгрии — в 24,4%, в Болгарии — в 18,8% всех случаев инвалидности (Н. А. Рачин-ская 1965).
Среди впервые признанных инвалидами больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 1967 г. по СССР составили 22,2 %, причем 62,2 % из них были признаны неспособными к профессиональному труду — инвалидами I и II групп (Л. И. Фогель-сон, 1972).
По данным исследований, проводившихся по программе ВОЗ (1974), инфаркт миокарда возникает у мужчин старше 40 лет ежегодно в Москве у 3 на 1000, в Каунасе — у 2,3, в Лондоне — у 4,9, в Хельсинки — у 5,9 на 1000. От инфаркта миокарда ежегодно умирают в США более 650000 человек (Е. Согйау, Н. 5шап, 1973). Ежедневно инфаркт миокарда регистрируется в США у 5000— 10000 человек (А. В1итепГе1с1, 1966). При этом не более 22 % больных могут возвратиться к труду через 3 мес после инфаркта миокарда, а если работа не возобновлена через 10 мес, то вероятность возвращения к труду невелика (Е. ШетЫаИ с соавт., 1966).
Тяжесть и распространенность сердечно-сосудистой патологии заставляют настойчиво искать пути к повышению эффективности лечения и сделать все возможное для скорейшего возвращения больных к активной жизни и труду. Это привело к созданию нового направления в кардиологии — реабилитации, которая выходит далеко за рамки чисто медицинских проблем и имеет большое социально-экономическое значение.
ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация возникла как медицинская специальность, призванная обеспечить восстановительное лечение и возвращение к труду больных с хроническими ортопедическими и неврологическими заболеваниями. Были созданы специальные реабилитационные центры, и в этом направлении достигнуты значительные успехи.
146
У кардиологического больного нет явных патологических изменений, ограничивающих двигательную функцию, однако состояние его сердечно-сосудистой системы в значительно большей мере ограничивает трудоспособность. Поэтому больные с сердечно-сосудистой патологией особенно нуждаются в восстановительном лечении.
В понятие реабилитации вкладывается разный смысл. К ней нередко относят обычное лечение, снятие ошибочно поставленного диагноза заболевания сердца и т. д. В широком смысле слова любое лечение можно рассматривать как реабилитацию больного. Однако, такая трактовка неминуемо приведет к ослаблению внимания к восстановительной роли этого лечения. Под реабилита-цией мы понимаем лечение, при котором, наряду с применением обычных терапевтических и хирургических методов, проводятся специальные мероприятия, направленные на улучшение физического состояния и восстановление трудоспособности больного.
Без преувеличения можно сказать, что любое консервативное или хирургическое лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием в настоящее время нельзя считать полноценным без включения элементов реабилитации на завершающих этапах. Лечение каждого больного должно завершаться возвращением к труду в пределах физиологических возможностей. Как справедливо подчеркивает Р. ШЫ1е (1956), «лишать инвалида важной терапевт тической помощи в виде работы является не только плохим образом поведения, но и несправедливой дискриминацией».
Реабилитация призвана возвратить больного к исходному состоянию, выявить и активизировать его функциональные резервы и обеспечить их использование на оптимальном уровне. Кроме того, методы реабилитации способствуют активизации защитно-приспособительных (саногенетических) механизмов, необходимых организму для борьбы с болезнью, что также играет важную роль в быстрейшем восстановлении трудоспособности (В. Н. Дзяк с со-авт., 1971).
Комитет экспертов по медицинской реабилитации ВОЗ дал общее определение реабилитации как «помощи больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания». Отсюда «реабилитация сердечного больного — это наука и искусство восстановления человека до уровня физической и умственной деятельности, совместимого с функциональным состоянием его сердца» (С. с!е 1а СпареИе, 1957).
Реабилитация является комплексной проблемой, имеющей много направлений. Она включает в себя физическую, психическую, трудовую, социальную реабилитацию. Каждый из этих аспектов имеет свои специфические задачи, требует специальной подготовки медицинского персонала.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в консервативном и хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний, реабилитация этих больных находится пока еще на невысоком
10* 147
уровне. По данным нашей клиники, до митральной комиссурото-мии работали 64,3 % больных, а в отдаленные сроки после операции— 60,6% (Г. А. Лычева, 1981), до протезирования митрального клапана — 48,3 %, а после 40,6% (Н. Г. Черкашина, 1981), до аортального протезирования — 57,4%, а после — 52% больных (В. М. Хондога, 1981).
Для улучшения системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо создать специальные реабилитационные центры, оснащенные всем необходимым для проведения реабилитационных мероприятий и объективной оценки физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов. К работе должны привлекаться врачи, психологи, средний медицинский персонал и инструкторы по физической и профессиональной подготовке, владеющие методикой реабилитационного лечения. Опыт работы реабилитационных центров в ГДР, ПНР, США, Англии, Франции, Канаде и других странах полностью себя оправдал.
В нашей стране уже много сделано для создания системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1971; И. К. Слёдзевская с соавт., 1971, 1978; Е. И. Чазов, 1971; Д. М. Аронов, 1974; Г. И. Ганелина с соавт., 1977; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978, и др.). Однако для больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая оперированных по поводу болезней сердца, в этом направлении сделано пока еще немного (Н. М. Амосов с соавт., 1971, 1975, 1978—1986; В; И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1975, 1978—1986; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976).
'В нашей клинике произведено свыше 46000 операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, в том числе более 6000 протезирований клапанов сердца; проводится хирургическое лечение коронарной недостаточности. Под многолетним диспансерным наблюдением клиники находится свыше 35000 оперированных боль'ных. В 1975 г. в клинике создано отделение реабилитации, которое, наряду с изучением отдаленных результатов операций, специально занимается углубленной оценкой физического состояния больных перед операцией и на различных этапах послеоперационного лечения.
В 1970 г. на базе республиканского клинического санатория «Ирпень» было открыто специализированное отделение на 80, а затем на 125 коек для больных, оперированных по поводу болезней сердца в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии. Методическое руководство работой санаторного отделения обеспечивается отделением реабилитации института. До 01.01.88 в нем прошли санаторный этап реабилитации более чем 17000 оперированных больных, в том числе более чем 5000 после протезирования клапанов сердца. Для улучшения физического состояния оперированных широко применяются интенсивные тренирующие программы.
Накопленный опыт показывает, что до последнего времени кар-диохирургические клиники не использовали всех возможностей для
148
полного восстановления трудоспособности больных после операций. Органы ВТЭК также нередко недостаточно объективно оценивают трудовые возможности оперированных больных и завышают инвалидность без учета объективных функциональных возможностей лишь на основе самого факта перенесенной операции. Все это наносит большой экономический ущерб обществу и моральный — пациентам.
Плановая реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тесная связь кардиологических и кардиохирургических клиник с органами врачебно-трудовой экспертизы и. объективная оценка функционального состояния организма с помощью нагрузочных тестов должны коренным образом изменить существующее положение.
Реабилитации подлежит каждый больной с сердечно-сосудистым заболеванием. Особое значение она приобретает для больных после инфаркта миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца. С учетом задач и методов физической и трудовой реабилитации всех таких больных можно условно разделить на две группы:
1. Терапевтическая группа, в которую входят больные инфаркт том миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью.
2. Хирургическая группа, объединяющая больных, оперированных по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также по поводу коронарной недостаточности.
Лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием начинается с ликвидации или уменьшения активности патологич«ского процесса, которое обеспечивается комплексной этиотропной и патогенетической терапией. Сюда же относится и хирургическое лечение. Речь идет об инфаркте миокарда, активном ревматическом процессе, операциях по поводу порока сердца и т. д. На этом этапе начинается и восстановительное лечение в виде дозированной лечебной физкультуры, мероприятий по психологической реабилитации. Проводится оно в условиях_стационара.
После ликвидации острых явлений, стабилизации и улучшения состояния больной подвергается всестороннему обследованию для выявления характера и степени функциональных нарушений, вызванных основным заболеванием, и определения резервов сердечно-сосудистой системы. Для выявления резервных возможностей сердечно-сосудистой системы необходимо поставить больного в условия, предъявляющие повышенные требования к сердечной деятельности, т. е. должны быть проведены нагрузочные тесты и учтены переносимость и особенности реакции на физическую нагрузку.
На основе результатов такого обследования окончательно решается вопрос о глубине, тяжести и обратимости остаточных функциональных нарушений, устанавливаются задачи и пределы реабилитации и вырабатывается ее индивидуальная программа, рассчитанная на длительный период. В программе должны быть
149
предусмотрены конкретные рекомендации тренирующего режима с учетом скорости, степени и предела нарастания физических нагрузок, а также другие реабилитационные мероприятия.
Указанные вопросы должны решаться по окончании стационарного лечения или при поступлении больного в реабилитационное отделение. Дальнейшее выполнение этого этапа реабилитационной программы в зависимости от характера, тяжести заболевания, особенностей его течения и конкретных условий проводится в реабилитационном отделении, специализированном санатории или амбулаторно.
По завершении намеченной программы второго этапа реабилитации больной должен пройти повторное всестороннее обследование, включающее и нагрузочные тесты, после чего выносится окончательное заключение о его функциональном состоянии и трудовых возможностях. Желательно, чтобы заключение было сделано совместно с органами врачебно-трудовой экспертизы. На основе этого заключения проводится третий этап реабилитации — трудоустройство больного, соответствующее его функциональным возможностям.
После завершения третьего этапа реабилитации больной остается под диспансерным наблюдением; в зависимости от течения заболевания ему даются конкретные рекомендации, направленные на улучшение физического состояния и трудоспособности.
Таким образом, в реабилитации каждого больного с сердечнососудистым заболеванием мы выделяем четыре этапа.
1. Ликвидация или максимальное снижение активности патологического процесса.
2. Объективная оценка функционального состояния организма и резервов сердечно-сосудистой системы, проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности.
3. Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями.
4. Диспансерное наблюдение с мероприятиями по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности.
Исходя из специфики задач на различных этапах реабилитации, должны быть четко очерчены цели и обеспечена преемственность стационарного, санаторного и амбулаторного лечения.
Стационарное лечение охватывает период консервативной терапии в острой стадии заболевания или хирургическое лечение. Основное внимание уделяется этиотропной и патогенетической терапии, лечебной физкультуре с постепенным возрастанием нагрузок, психологической реабилитации. Перед выпиской больного или при переводе в реабилитационное отделение проводится углубленное исследование функционального состояния, включающее нагрузочные тесты, и намечается программа дальнейших реабилитационных мероприятий.
Санаторное лечение. Особое внимание уделяется повышению физической активности больных с помощью лечебной физкультуры
150
Таблица 28. Задачи и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Этапы
Основные задачи
Методы
Место проведения
III
IV
Ликвидации или макси малыше снижение актив ности патологического процесса
Оценка функционального состояния организма и резерве? сердечно-сосудистой системы. Проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями
Диспансерное наблюдение
Этиотропная и патогенетическая терапия, включая хирургическое лечение, ЛФК, психологическая реабилитация
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты. Комплексное лечение. Индивидуальная длительная программа ЛФК и тренирующего режима, трудотерапия, культурно-массовые мероприятия
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты Определение профессиональной пригодности, трудовые рекомендации
Мероприятия по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности
Стационар
Реабилитационный центр, санаторий, затем амбу-латорно
Амбулаторно с участием кардиологических клиник и ВТЭК
Амбулаторно
и тренирующего режима, спортивных игр, трудовой терапии, проводится комплексная терапия заболевания. Вовлечение больных в культурно-массовые мероприятия также имеет большое значение в психологической реабилитации.
Наши 17-летние наблюдения и опыт специализированного санаторного лечения более 17000 оперированных свидетельствуют о важнейшей роли санаторного звена в повышении эффективности реабилитации больных после операций по поводу пороков сердца и коронарной недостаточности _(Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1974, 1978—1981). Р. М. Ах-рем-Ахремович с соавторами (1971) в известной мере связывают с санаторным лечением возвращение к труду в относительно ранние сроки 82% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Амбулаторное лечение завершает психологическую и физическую реабилитацию. По окончании основной программы реабилитации с участием ВТЭК окончательно оценивается функциональное состояние больного и осуществляется его трудоустройство в пределах функциональных возможностей. В дальнейшем больной остается под диспансерным наблюдением.
Основные задачи, цели и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями приведены в табл. 28.
151
Рациональное использование всех возможностей на каждом этапе реабилитации должно способствовать коренному улучшению функциональных исходов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и широкому привлечению их к труду.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
До недавнего времени непременным правилом терапии считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физических нагрузок. Только в последние годы эти взгляды подверглись коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии тренирующего режима на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н, М.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Ю 8-224
Глава VI
ФИЗИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными в мире. Связанные с ними экономические потери очень велики.
В 1959 г. сердечно-сосудистые заболевания явились причиной инвалидности в Чехословакии — в 25,6%, в Венгрии — в 24,4%, в Болгарии — в 18,8% всех случаев инвалидности (Н. А. Рачин-ская 1965).
Среди впервые признанных инвалидами больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 1967 г. по СССР составили 22,2 %, причем 62,2 % из них были признаны неспособными к профессиональному труду — инвалидами I и II групп (Л. И. Фогель-сон, 1972).
По данным исследований, проводившихся по программе ВОЗ (1974), инфаркт миокарда возникает у мужчин старше 40 лет ежегодно в Москве у 3 на 1000, в Каунасе — у 2,3, в Лондоне — у 4,9, в Хельсинки — у 5,9 на 1000. От инфаркта миокарда ежегодно умирают в США более 650000 человек (Е. Согйау, Н. 5шап, 1973). Ежедневно инфаркт миокарда регистрируется в США у 5000— 10000 человек (А. В1итепГе1с1, 1966). При этом не более 22 % больных могут возвратиться к труду через 3 мес после инфаркта миокарда, а если работа не возобновлена через 10 мес, то вероятность возвращения к труду невелика (Е. ШетЫаИ с соавт., 1966).
Тяжесть и распространенность сердечно-сосудистой патологии заставляют настойчиво искать пути к повышению эффективности лечения и сделать все возможное для скорейшего возвращения больных к активной жизни и труду. Это привело к созданию нового направления в кардиологии — реабилитации, которая выходит далеко за рамки чисто медицинских проблем и имеет большое социально-экономическое значение.
ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация возникла как медицинская специальность, призванная обеспечить восстановительное лечение и возвращение к труду больных с хроническими ортопедическими и неврологическими заболеваниями. Были созданы специальные реабилитационные центры, и в этом направлении достигнуты значительные успехи.
146
У кардиологического больного нет явных патологических изменений, ограничивающих двигательную функцию, однако состояние его сердечно-сосудистой системы в значительно большей мере ограничивает трудоспособность. Поэтому больные с сердечно-сосудистой патологией особенно нуждаются в восстановительном лечении.
В понятие реабилитации вкладывается разный смысл. К ней нередко относят обычное лечение, снятие ошибочно поставленного диагноза заболевания сердца и т. д. В широком смысле слова любое лечение можно рассматривать как реабилитацию больного. Однако, такая трактовка неминуемо приведет к ослаблению внимания к восстановительной роли этого лечения. Под реабилита-цией мы понимаем лечение, при котором, наряду с применением обычных терапевтических и хирургических методов, проводятся специальные мероприятия, направленные на улучшение физического состояния и восстановление трудоспособности больного.
Без преувеличения можно сказать, что любое консервативное или хирургическое лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием в настоящее время нельзя считать полноценным без включения элементов реабилитации на завершающих этапах. Лечение каждого больного должно завершаться возвращением к труду в пределах физиологических возможностей. Как справедливо подчеркивает Р. ШЫ1е (1956), «лишать инвалида важной терапевт тической помощи в виде работы является не только плохим образом поведения, но и несправедливой дискриминацией».
Реабилитация призвана возвратить больного к исходному состоянию, выявить и активизировать его функциональные резервы и обеспечить их использование на оптимальном уровне. Кроме того, методы реабилитации способствуют активизации защитно-приспособительных (саногенетических) механизмов, необходимых организму для борьбы с болезнью, что также играет важную роль в быстрейшем восстановлении трудоспособности (В. Н. Дзяк с со-авт., 1971).
Комитет экспертов по медицинской реабилитации ВОЗ дал общее определение реабилитации как «помощи больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания». Отсюда «реабилитация сердечного больного — это наука и искусство восстановления человека до уровня физической и умственной деятельности, совместимого с функциональным состоянием его сердца» (С. с!е 1а СпареИе, 1957).
Реабилитация является комплексной проблемой, имеющей много направлений. Она включает в себя физическую, психическую, трудовую, социальную реабилитацию. Каждый из этих аспектов имеет свои специфические задачи, требует специальной подготовки медицинского персонала.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в консервативном и хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний, реабилитация этих больных находится пока еще на невысоком
10* 147
уровне. По данным нашей клиники, до митральной комиссурото-мии работали 64,3 % больных, а в отдаленные сроки после операции— 60,6% (Г. А. Лычева, 1981), до протезирования митрального клапана — 48,3 %, а после 40,6% (Н. Г. Черкашина, 1981), до аортального протезирования — 57,4%, а после — 52% больных (В. М. Хондога, 1981).
Для улучшения системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо создать специальные реабилитационные центры, оснащенные всем необходимым для проведения реабилитационных мероприятий и объективной оценки физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов. К работе должны привлекаться врачи, психологи, средний медицинский персонал и инструкторы по физической и профессиональной подготовке, владеющие методикой реабилитационного лечения. Опыт работы реабилитационных центров в ГДР, ПНР, США, Англии, Франции, Канаде и других странах полностью себя оправдал.
В нашей стране уже много сделано для создания системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1971; И. К. Слёдзевская с соавт., 1971, 1978; Е. И. Чазов, 1971; Д. М. Аронов, 1974; Г. И. Ганелина с соавт., 1977; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978, и др.). Однако для больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая оперированных по поводу болезней сердца, в этом направлении сделано пока еще немного (Н. М. Амосов с соавт., 1971, 1975, 1978—1986; В; И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1975, 1978—1986; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976).
'В нашей клинике произведено свыше 46000 операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, в том числе более 6000 протезирований клапанов сердца; проводится хирургическое лечение коронарной недостаточности. Под многолетним диспансерным наблюдением клиники находится свыше 35000 оперированных боль'ных. В 1975 г. в клинике создано отделение реабилитации, которое, наряду с изучением отдаленных результатов операций, специально занимается углубленной оценкой физического состояния больных перед операцией и на различных этапах послеоперационного лечения.
В 1970 г. на базе республиканского клинического санатория «Ирпень» было открыто специализированное отделение на 80, а затем на 125 коек для больных, оперированных по поводу болезней сердца в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии. Методическое руководство работой санаторного отделения обеспечивается отделением реабилитации института. До 01.01.88 в нем прошли санаторный этап реабилитации более чем 17000 оперированных больных, в том числе более чем 5000 после протезирования клапанов сердца. Для улучшения физического состояния оперированных широко применяются интенсивные тренирующие программы.
Накопленный опыт показывает, что до последнего времени кар-диохирургические клиники не использовали всех возможностей для
148
полного восстановления трудоспособности больных после операций. Органы ВТЭК также нередко недостаточно объективно оценивают трудовые возможности оперированных больных и завышают инвалидность без учета объективных функциональных возможностей лишь на основе самого факта перенесенной операции. Все это наносит большой экономический ущерб обществу и моральный — пациентам.
Плановая реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тесная связь кардиологических и кардиохирургических клиник с органами врачебно-трудовой экспертизы и. объективная оценка функционального состояния организма с помощью нагрузочных тестов должны коренным образом изменить существующее положение.
Реабилитации подлежит каждый больной с сердечно-сосудистым заболеванием. Особое значение она приобретает для больных после инфаркта миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца. С учетом задач и методов физической и трудовой реабилитации всех таких больных можно условно разделить на две группы:
1. Терапевтическая группа, в которую входят больные инфаркт том миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью.
2. Хирургическая группа, объединяющая больных, оперированных по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также по поводу коронарной недостаточности.
Лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием начинается с ликвидации или уменьшения активности патологич«ского процесса, которое обеспечивается комплексной этиотропной и патогенетической терапией. Сюда же относится и хирургическое лечение. Речь идет об инфаркте миокарда, активном ревматическом процессе, операциях по поводу порока сердца и т. д. На этом этапе начинается и восстановительное лечение в виде дозированной лечебной физкультуры, мероприятий по психологической реабилитации. Проводится оно в условиях_стационара.
После ликвидации острых явлений, стабилизации и улучшения состояния больной подвергается всестороннему обследованию для выявления характера и степени функциональных нарушений, вызванных основным заболеванием, и определения резервов сердечно-сосудистой системы. Для выявления резервных возможностей сердечно-сосудистой системы необходимо поставить больного в условия, предъявляющие повышенные требования к сердечной деятельности, т. е. должны быть проведены нагрузочные тесты и учтены переносимость и особенности реакции на физическую нагрузку.
На основе результатов такого обследования окончательно решается вопрос о глубине, тяжести и обратимости остаточных функциональных нарушений, устанавливаются задачи и пределы реабилитации и вырабатывается ее индивидуальная программа, рассчитанная на длительный период. В программе должны быть
149
предусмотрены конкретные рекомендации тренирующего режима с учетом скорости, степени и предела нарастания физических нагрузок, а также другие реабилитационные мероприятия.
Указанные вопросы должны решаться по окончании стационарного лечения или при поступлении больного в реабилитационное отделение. Дальнейшее выполнение этого этапа реабилитационной программы в зависимости от характера, тяжести заболевания, особенностей его течения и конкретных условий проводится в реабилитационном отделении, специализированном санатории или амбулаторно.
По завершении намеченной программы второго этапа реабилитации больной должен пройти повторное всестороннее обследование, включающее и нагрузочные тесты, после чего выносится окончательное заключение о его функциональном состоянии и трудовых возможностях. Желательно, чтобы заключение было сделано совместно с органами врачебно-трудовой экспертизы. На основе этого заключения проводится третий этап реабилитации — трудоустройство больного, соответствующее его функциональным возможностям.
После завершения третьего этапа реабилитации больной остается под диспансерным наблюдением; в зависимости от течения заболевания ему даются конкретные рекомендации, направленные на улучшение физического состояния и трудоспособности.
Таким образом, в реабилитации каждого больного с сердечнососудистым заболеванием мы выделяем четыре этапа.
1. Ликвидация или максимальное снижение активности патологического процесса.
2. Объективная оценка функционального состояния организма и резервов сердечно-сосудистой системы, проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности.
3. Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями.
4. Диспансерное наблюдение с мероприятиями по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности.
Исходя из специфики задач на различных этапах реабилитации, должны быть четко очерчены цели и обеспечена преемственность стационарного, санаторного и амбулаторного лечения.
Стационарное лечение охватывает период консервативной терапии в острой стадии заболевания или хирургическое лечение. Основное внимание уделяется этиотропной и патогенетической терапии, лечебной физкультуре с постепенным возрастанием нагрузок, психологической реабилитации. Перед выпиской больного или при переводе в реабилитационное отделение проводится углубленное исследование функционального состояния, включающее нагрузочные тесты, и намечается программа дальнейших реабилитационных мероприятий.
Санаторное лечение. Особое внимание уделяется повышению физической активности больных с помощью лечебной физкультуры
150
Таблица 28. Задачи и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Этапы
Основные задачи
Методы
Место проведения
III
IV
Ликвидации или макси малыше снижение актив ности патологического процесса
Оценка функционального состояния организма и резерве? сердечно-сосудистой системы. Проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями
Диспансерное наблюдение
Этиотропная и патогенетическая терапия, включая хирургическое лечение, ЛФК, психологическая реабилитация
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты. Комплексное лечение. Индивидуальная длительная программа ЛФК и тренирующего режима, трудотерапия, культурно-массовые мероприятия
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты Определение профессиональной пригодности, трудовые рекомендации
Мероприятия по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности
Стационар
Реабилитационный центр, санаторий, затем амбу-латорно
Амбулаторно с участием кардиологических клиник и ВТЭК
Амбулаторно
и тренирующего режима, спортивных игр, трудовой терапии, проводится комплексная терапия заболевания. Вовлечение больных в культурно-массовые мероприятия также имеет большое значение в психологической реабилитации.
Наши 17-летние наблюдения и опыт специализированного санаторного лечения более 17000 оперированных свидетельствуют о важнейшей роли санаторного звена в повышении эффективности реабилитации больных после операций по поводу пороков сердца и коронарной недостаточности _(Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1974, 1978—1981). Р. М. Ах-рем-Ахремович с соавторами (1971) в известной мере связывают с санаторным лечением возвращение к труду в относительно ранние сроки 82% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Амбулаторное лечение завершает психологическую и физическую реабилитацию. По окончании основной программы реабилитации с участием ВТЭК окончательно оценивается функциональное состояние больного и осуществляется его трудоустройство в пределах функциональных возможностей. В дальнейшем больной остается под диспансерным наблюдением.
Основные задачи, цели и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями приведены в табл. 28.
151
Рациональное использование всех возможностей на каждом этапе реабилитации должно способствовать коренному улучшению функциональных исходов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и широкому привлечению их к труду.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
До недавнего времени непременным правилом терапии считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физических нагрузок. Только в последние годы эти взгляды подверглись коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии тренирующего режима на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н, М.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29