). В последнее время в зарубежной литературе оценка нагрузок при физических тестах вместо килограммометров в минуту (кгм/мин) производится в килопондометрах в минуту (кпм/мин). Под килопондометром подразумевается сила, действующая на массу в 1 кг при нормальном ускорении силы тяжести. В обычных условиях 1 кгм соответствует 1 кпм.
В случае необходимости перевода одних единиц интенсивности нагрузок в другие можно воспользоваться следующими уравнениями:
1 кгм«9,8 Дж;
I Дж«0,1 кгм;
1 кгм/мин «=0,167 Вт;
1 Вт«6 кгм/мин.
При оценке результатов нагрузочных тестов, определении на их основе пригодности человека к той или иной трудовой деятельности возникает необходимость перевода единиц выполненной работы и потребления кислорода в единицы энергетических затрат организма. На основе усредненных данных об энергетическом эквиваленте кислорода в организме и эквивалентах механической работы и энергии выведены следующие уравнения:
1 ккал «4,2 кДж;
1 кДж = 0,24 ккал;
1 лС>2»21 кДж (5 ккал);
1 Ми(Ме1)=4,2—5,25 кДж/мин (1—1,25 ккал/мин).
Глава II
НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Данные обследования, проведенного в состоянии покоя, не полностью отражают функциональное состояние и резервные возможности организма, так как патология органа или его функциональная недостаточность больше проявляются в условиях нагрузки, чем в покое, когда требования к нему минимальны.
К сожалению, функция сердца, играющего ведущую роль в жизнедеятельности организма, в большинстве случаев пока еще оценивается на основе обследований в состоянии покоя, хотя очевидно, что любое нарушение насосной функции сердца с большей вероятностью проявится при минутном объеме 12—15 л/мин, чем при 5—6 л/мин. Кроме того, недостаточные резервные возможности сердца могут проявиться лишь в работе, превышающей по интенсивности привычные нагрузки. Это относится и к скрытой коронарной недостаточности, которая может не проявляться клинически и электрокардиографически в условиях обычного повседневного режима. Поэтому оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы на современном уровне невозможна без широкого привлечения нагрузочных тестов.
Задачи нагрузочных тестов:
1) определение работоспособности и пригодности к занятию различными видами спорта;
2) детальная оценка функционального состояния и резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
3) определение вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь выявление доклинических форм коронарной недостаточности, а также прогнозирование течения этих заболеваний;
4) определение эффективности и разработка оптимальных профилактических, терапевтических, хирургических и реабилитационных мероприятий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
5) оценка функционального состояния и эффективности физической реабилитации выздоравливающих после любых хронических заболеваний.
Для вышеуказанных целей применяется множество различных физических тестов, которые могут быть разделены на две группы — тесты на восстановление и тесты на усилие.
32
ТЕСТЫ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Эти тесты предусматривают учет изменений и определение сроков восстановления после стандартной физической нагрузки таких показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как частота пульса и дыхания, артериальное давление, изменения электрокардиограммы.
Сюда входят различные динамические пробы с поскоками, приседаниями, бегом на месте и т. д. В спортивной медицине длительное время использовались предложенная В. В. Гориневским функциональная проба в виде 60 поскоков в течение 30 с, известная под названием «проба ГЦИФК», проба Кевдина (40 приседаний), проба Мартине (20 приседаний), проба Дешина и Котова (3-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин), различные двух-моментные (Д. Н. Коробова, 1927), трехмоментные (С. П. Летунов, 1937) функциональные пробы и целый ряд других. Каждый из этих тестов учитывает частоту пульса и величину артериального давления после завершения нагрузки.
К тестам на восстановление относятся и различные варианты теста со ступеньками (81ер-1ез1).
В 1929 г. А. Маз1ег ввел двухступенчатый тест (1\уо-51ер-1ез1), с помощью которого регистрировались частота сердечных сокращений и артериальное давление после определенного количества подъемов на стандартную ступеньку. В дальнейшем этот тест начал применяться для регистрации электрокардиограммы после на-
Таблица 3. Минимальное число подъемов на ступеньку в зависимости от массы, возраста и пола при пробе Мастера
Возраст, лет
Масса, кг 20—29 30-39 40-49 50—59 «0-69
Число подъемов на ступеньку'
40—44 45—49 29(28) 28 (27) 28(27) 27(25) 27 (24) 26(23) 25(22) 25(22) 24 (21) 23(20)
50—54 28 (26) 27(25) 25(23) 24 (21) 22(19)
55—59 27 (25) 26 (24) 25(22) 23 (20) 22(18)
60—64 26 (24) 26(23) 24 (21) 23(19) 21(18)
65—69 25 (23) 25(21) 23(20) 22(19) 20(17)
70—74 24 (22) 24 (21) 23(19) 21 (18) 20(16)
75—79 80—84 24 (21) 23(20) 24 (20) 23(19) 22(19) 22(18) 20(17) 20(16) 19(16) 18(15)
85—89 22(19) 23(18) 21(17) 19(16) 18(14)
90-94 21(18) 22(17) 20(16) 19(15) 17(14)
95—99 21(17) 21 (15) 20(15) 18(14) 16(13)
100—104 20(16) 21 (15) 19(14) 17(13) 16(12)
105—109 19(15)1 20(14) 18(13) 17(13) 15(11)
110—114 18(14^ 20(13) 18(13) 16(12) 14(11)
1 В скобках приведено число подъемов для женщин.
3 8—224
33
грузки (А. Маз1ег и Н. ЛаГГе, 1941). В современном виде двухступенчатый тест предусматривает определенное, зависящее от пола, возраста и массы обследуемого количество подъемов на стандартную двойную ступеньку на протяжении 1'/2 мин при одинарной пробе (табл. 3) или удвоенное количество подъемов за 3 мин при двойной пробе. Высота каждой ступеньки — 23 см. Электрокардиограмма фиксируется до и после нагрузки, причем особое внимание обращается на выявление признаков коронарной недостаточности.
В настоящее время считается, что при определении нагрузки фактору массы в этом тесте придается излишнее значение и тест в целом недостаточно интенсивен. Однако энергетические затраты даже при одинарной пробе Мастера превышают в 3—4 раза затраты основного обмена (Е. Оогйоп, 1957). Этот тест прост и сегодня занимает определенное место при обследованиях с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и проведении реабилитационных программ (А. Маз1ег и I. КозепГеЫ, 1967).
В годы второй мировой войны для определения годности военных контингентов был внедрен в практику Гарвардский степ-тест (Ь. ВгоиЬа с соавт., 1943). Он предусматривает подъем на ступеньку высотой 50 см со скоростью 30 подъемов в 1 мин до наступления истощения, но не более 5 мин. Лишь '/з испытуемых среди здоровых молодых контингентов могла выдержать такую 5-минутную нагрузку. Частота сердечных сокращений учитывается трижды (через 1—Р/^, 2—2г/2 и 3—3'/2 мин) после прекращения упражнения, когда обследуемый сидит на скамейке. В дальнейшем оценка теста была упрощена и учитывалась частота сердечных сокращений лишь на 1-й минуте восстановительного периода. При такой упрощённой оценке индекс Гарвардского степ-теста («индекс пригодности») определяется по формуле:
ЫОО индекс степ-теста=
5,5- V
где 1 — время в секундах, которое смог выдержать обследуемый
во время теста,
Гь— частота пульса на первой минуте восстановительного периода.
Критерии оценки результатов Гарвардского степ-теста при-Таблица 4. Оценка результатов ведены В табл. 4. Гарвардского степ-теста В Скандинавских странах был
введен упрощенный вариант Гарвардского теста (I. Куптт§г„ 1953) со скамейкой высотой 40 см и с учетом частоты сер-
Оценка
Отлично
Хорошо
Средне
Слабо
Плохо
34
Индекс степ-теста
90 дечных сокращений через 1 — Р/г-
80—89,9 мин после прекращения нагруз-
65—79,9 ки. Полученная цифра, умножен-
55—64,9 ная на 2, считается «тестовым
55 пульсом».
Среди тестов на восстановление можно привести и так называемый разкЧез! (К- ЛоЬпзоп с соавт., 1942) для установления физической годности военнослужащих. Тест предусматривает ношение рюкзака, масса которого пропорциональна массе обследуемого.
СУБМАКСИМАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НА УСИЛИЕ
Исследования последнего времени показали, что наиболее ценная информация о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы может быть получена при учете изменений основных гемодинамических параметров не в восстановительный период, а непосредственно во время выполнения дозированных нагрузок («тесты на усилие»).
Максимальные тесты предусматривают увеличение нагрузок до достижения предела аэробной способности (максимального потребления кислорода). Применение столь высоких нагрузок сопряжено с определенным риском. Поэтому максимальные нагрузочные тесты в клинических условиях используются в основном в спортивной медицине и при физиологических исследованиях.
Сейчас все большее внимание привлекают субмаксимальные нагрузочные тесты, требующие меньших усилий, приблизительно в пределах 75 % максимально переносимых нагрузок. В этой области уже накоплен определенный опыт, разработаны методы проведения этих исследований и обеспечения их безопасности, созданы точные физиологические способы оценки их результатов, включая расчеты максимального потребления кислорода и максимальной работы. Они рекомендованы ВОЗ для самого широкого внедрения (Хроника ВОЗ, 1971, 25/8, с. 380, и др.).
Для успешного выполнения субмаксимальных нагрузочных тестов необходимо соблюдать ряд условий. Среди них нужно особо выделить следующие.
1. Легкость выполнения упражнений, не требующих специальных навыков.
2. Включение в упражнение' больших мышечных групп.
3. Возможность строгого контроля над степенью нагрузки.
4. Обеспечение уверенности обследуемого в безопасности теста.
5. Создание условий для сбора клинической и физиологической информации в динамике.
6. Строгая стандартизация теста и условий его проведения, что позволяет сравнивать результаты при повторных исследованиях.
Точное определение физического состояния человека возможно путем оценки переносимости физических нагрузок или сравнительного изучения функции системы транспорта кислорода в покое и во время выполнения* упражнений. Поэтому субмаксимальные нагрузочные тесты требуют создания условий для измерения потребления кислорода или достаточно точного измерения произведенной работы. Этим требованиям отвечает ряд эргометров, среди
.ч- 35
которых наиболее распространены ступенчатый (ступеньки определенной высоты), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмилл (прибор, навязывающий движение — ходьбу или бег — с заданной скоростью и уклоном).
ПОДГОТОВКА И ПРОВЕДЕНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Проведение субмаксимальных нагрузочных тестов требует подготовки персонала, определенных условий и оборудования. Бригада должна состоять из врача и медицинской сестры (лаборанта), в обязанности которых входят обеспечение правильной методики теста, выявление симптомов, требующих прекращения упражнений, учет динамики физиологических параметров во время нагрузки.
При физических нагрузках в условиях высокой температуры окружающей среды для обеспечения теплоотдачи значительно увеличивается кожный кровоток, и это приводит к учащению сердечных сокращений. Поэтому расчеты потребления кислорода по частоте пульса в этих условиях оказываются ошибочными (С. ШП-Натз с соавт., 1962; В. 5аШп, 1964). Температура в помещении при проведении теста в пределах 18—22 °С, комнату нужно хорошо проветрить.
Исследование необходимо начинать не раньше чем через 1,5— 2 ч после приема пищи (без переедания). Желательно в день исследования не принимать стимуляторов (кофе, крепкий чай) или уже, во всяком случае, после их приема до начала исследования должно пройти не менее часа. Курение нужно прекратить за час до теста. Прием алкоголя в день исследования категорически запрещается.
В день проведения теста надо также исключить чрезмерные физические нагрузки, приводящие к переутомлению. Перед исследованием желательно отдохнуть от физической работы в течение часа.
Одежда должна быть максимально легкой, удобной, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче, обувь, особенно при тестах с шаганием,— обычной, привычной для обследуемого.
Нельзя забывать о том, что беспокойство и отрицательные эмоции приводят к тахикардии, искажающей результаты нагрузочных тестов. Правда, при высоких нагрузках значение эмоционального фактора уменьшается. Неблагоприятные эмоции и беспокойство также способствуют более частому возникновению клинических и электрокардиографических признаков коронарной недостаточности во время теста (Е. ^^топ<1, 1961). Поэтому обстановка во время исследования должна быть спокойной, доброжелательной. В некоторых случаях эмоционально лабильных пациентов желательно предварительно ознакомить с методикой исследования.
36,
Перед началом теста заполняется карта, в которой отражаются краткие данные анамнеза и объективные показатели, необходимые для планирования нагрузок и мер предосторожности. Если тест проводится по упрощенной методике без газового анализа, а потребление кислорода определяется непрямым методом, можно использовать сокращенный вариант карты. Кроме того, итоговые данные каждого обследования дополнительно фиксируются, наряду с другими клиническими показателями, в сводной карте. Это облегчает сравнительную оценку физического состояния обследуемого в длительной динамике на основе результатов повторных нагрузочных тестов.
Перед началом теста производятся антропометрические измерения. В обязательном порядке измеряются рост стоя, масса с точностью до 100 г.
ВОЗ рекомендует (К. Апйегзеп с соавт., 1971) учет ряда дополнительных антропометрических показателей, которые могут понадобиться при углубленных научных разработках. Так, измеряются подкожные жировые отложения с помощью кронциркуля. Давление независимо от ширины губок кронциркуля должно быть 10 г/мм2. Нужно захватывать складку вместе с подкожной основой. Если пациент жалуется на боль, это означает, что захвачена только кожа, так как прочный захват складки кожи с подкожной основой обычно безболезнен. Кожная складка захватывается на 1 см выше места измерения, причем расстояние от гребешка складки до ее основания должно быть примерно таким же, как и толщина самой складки.
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
В случае необходимости перевода одних единиц интенсивности нагрузок в другие можно воспользоваться следующими уравнениями:
1 кгм«9,8 Дж;
I Дж«0,1 кгм;
1 кгм/мин «=0,167 Вт;
1 Вт«6 кгм/мин.
При оценке результатов нагрузочных тестов, определении на их основе пригодности человека к той или иной трудовой деятельности возникает необходимость перевода единиц выполненной работы и потребления кислорода в единицы энергетических затрат организма. На основе усредненных данных об энергетическом эквиваленте кислорода в организме и эквивалентах механической работы и энергии выведены следующие уравнения:
1 ккал «4,2 кДж;
1 кДж = 0,24 ккал;
1 лС>2»21 кДж (5 ккал);
1 Ми(Ме1)=4,2—5,25 кДж/мин (1—1,25 ккал/мин).
Глава II
НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Данные обследования, проведенного в состоянии покоя, не полностью отражают функциональное состояние и резервные возможности организма, так как патология органа или его функциональная недостаточность больше проявляются в условиях нагрузки, чем в покое, когда требования к нему минимальны.
К сожалению, функция сердца, играющего ведущую роль в жизнедеятельности организма, в большинстве случаев пока еще оценивается на основе обследований в состоянии покоя, хотя очевидно, что любое нарушение насосной функции сердца с большей вероятностью проявится при минутном объеме 12—15 л/мин, чем при 5—6 л/мин. Кроме того, недостаточные резервные возможности сердца могут проявиться лишь в работе, превышающей по интенсивности привычные нагрузки. Это относится и к скрытой коронарной недостаточности, которая может не проявляться клинически и электрокардиографически в условиях обычного повседневного режима. Поэтому оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы на современном уровне невозможна без широкого привлечения нагрузочных тестов.
Задачи нагрузочных тестов:
1) определение работоспособности и пригодности к занятию различными видами спорта;
2) детальная оценка функционального состояния и резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
3) определение вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь выявление доклинических форм коронарной недостаточности, а также прогнозирование течения этих заболеваний;
4) определение эффективности и разработка оптимальных профилактических, терапевтических, хирургических и реабилитационных мероприятий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
5) оценка функционального состояния и эффективности физической реабилитации выздоравливающих после любых хронических заболеваний.
Для вышеуказанных целей применяется множество различных физических тестов, которые могут быть разделены на две группы — тесты на восстановление и тесты на усилие.
32
ТЕСТЫ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Эти тесты предусматривают учет изменений и определение сроков восстановления после стандартной физической нагрузки таких показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как частота пульса и дыхания, артериальное давление, изменения электрокардиограммы.
Сюда входят различные динамические пробы с поскоками, приседаниями, бегом на месте и т. д. В спортивной медицине длительное время использовались предложенная В. В. Гориневским функциональная проба в виде 60 поскоков в течение 30 с, известная под названием «проба ГЦИФК», проба Кевдина (40 приседаний), проба Мартине (20 приседаний), проба Дешина и Котова (3-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин), различные двух-моментные (Д. Н. Коробова, 1927), трехмоментные (С. П. Летунов, 1937) функциональные пробы и целый ряд других. Каждый из этих тестов учитывает частоту пульса и величину артериального давления после завершения нагрузки.
К тестам на восстановление относятся и различные варианты теста со ступеньками (81ер-1ез1).
В 1929 г. А. Маз1ег ввел двухступенчатый тест (1\уо-51ер-1ез1), с помощью которого регистрировались частота сердечных сокращений и артериальное давление после определенного количества подъемов на стандартную ступеньку. В дальнейшем этот тест начал применяться для регистрации электрокардиограммы после на-
Таблица 3. Минимальное число подъемов на ступеньку в зависимости от массы, возраста и пола при пробе Мастера
Возраст, лет
Масса, кг 20—29 30-39 40-49 50—59 «0-69
Число подъемов на ступеньку'
40—44 45—49 29(28) 28 (27) 28(27) 27(25) 27 (24) 26(23) 25(22) 25(22) 24 (21) 23(20)
50—54 28 (26) 27(25) 25(23) 24 (21) 22(19)
55—59 27 (25) 26 (24) 25(22) 23 (20) 22(18)
60—64 26 (24) 26(23) 24 (21) 23(19) 21(18)
65—69 25 (23) 25(21) 23(20) 22(19) 20(17)
70—74 24 (22) 24 (21) 23(19) 21 (18) 20(16)
75—79 80—84 24 (21) 23(20) 24 (20) 23(19) 22(19) 22(18) 20(17) 20(16) 19(16) 18(15)
85—89 22(19) 23(18) 21(17) 19(16) 18(14)
90-94 21(18) 22(17) 20(16) 19(15) 17(14)
95—99 21(17) 21 (15) 20(15) 18(14) 16(13)
100—104 20(16) 21 (15) 19(14) 17(13) 16(12)
105—109 19(15)1 20(14) 18(13) 17(13) 15(11)
110—114 18(14^ 20(13) 18(13) 16(12) 14(11)
1 В скобках приведено число подъемов для женщин.
3 8—224
33
грузки (А. Маз1ег и Н. ЛаГГе, 1941). В современном виде двухступенчатый тест предусматривает определенное, зависящее от пола, возраста и массы обследуемого количество подъемов на стандартную двойную ступеньку на протяжении 1'/2 мин при одинарной пробе (табл. 3) или удвоенное количество подъемов за 3 мин при двойной пробе. Высота каждой ступеньки — 23 см. Электрокардиограмма фиксируется до и после нагрузки, причем особое внимание обращается на выявление признаков коронарной недостаточности.
В настоящее время считается, что при определении нагрузки фактору массы в этом тесте придается излишнее значение и тест в целом недостаточно интенсивен. Однако энергетические затраты даже при одинарной пробе Мастера превышают в 3—4 раза затраты основного обмена (Е. Оогйоп, 1957). Этот тест прост и сегодня занимает определенное место при обследованиях с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и проведении реабилитационных программ (А. Маз1ег и I. КозепГеЫ, 1967).
В годы второй мировой войны для определения годности военных контингентов был внедрен в практику Гарвардский степ-тест (Ь. ВгоиЬа с соавт., 1943). Он предусматривает подъем на ступеньку высотой 50 см со скоростью 30 подъемов в 1 мин до наступления истощения, но не более 5 мин. Лишь '/з испытуемых среди здоровых молодых контингентов могла выдержать такую 5-минутную нагрузку. Частота сердечных сокращений учитывается трижды (через 1—Р/^, 2—2г/2 и 3—3'/2 мин) после прекращения упражнения, когда обследуемый сидит на скамейке. В дальнейшем оценка теста была упрощена и учитывалась частота сердечных сокращений лишь на 1-й минуте восстановительного периода. При такой упрощённой оценке индекс Гарвардского степ-теста («индекс пригодности») определяется по формуле:
ЫОО индекс степ-теста=
5,5- V
где 1 — время в секундах, которое смог выдержать обследуемый
во время теста,
Гь— частота пульса на первой минуте восстановительного периода.
Критерии оценки результатов Гарвардского степ-теста при-Таблица 4. Оценка результатов ведены В табл. 4. Гарвардского степ-теста В Скандинавских странах был
введен упрощенный вариант Гарвардского теста (I. Куптт§г„ 1953) со скамейкой высотой 40 см и с учетом частоты сер-
Оценка
Отлично
Хорошо
Средне
Слабо
Плохо
34
Индекс степ-теста
90 дечных сокращений через 1 — Р/г-
80—89,9 мин после прекращения нагруз-
65—79,9 ки. Полученная цифра, умножен-
55—64,9 ная на 2, считается «тестовым
55 пульсом».
Среди тестов на восстановление можно привести и так называемый разкЧез! (К- ЛоЬпзоп с соавт., 1942) для установления физической годности военнослужащих. Тест предусматривает ношение рюкзака, масса которого пропорциональна массе обследуемого.
СУБМАКСИМАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НА УСИЛИЕ
Исследования последнего времени показали, что наиболее ценная информация о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы может быть получена при учете изменений основных гемодинамических параметров не в восстановительный период, а непосредственно во время выполнения дозированных нагрузок («тесты на усилие»).
Максимальные тесты предусматривают увеличение нагрузок до достижения предела аэробной способности (максимального потребления кислорода). Применение столь высоких нагрузок сопряжено с определенным риском. Поэтому максимальные нагрузочные тесты в клинических условиях используются в основном в спортивной медицине и при физиологических исследованиях.
Сейчас все большее внимание привлекают субмаксимальные нагрузочные тесты, требующие меньших усилий, приблизительно в пределах 75 % максимально переносимых нагрузок. В этой области уже накоплен определенный опыт, разработаны методы проведения этих исследований и обеспечения их безопасности, созданы точные физиологические способы оценки их результатов, включая расчеты максимального потребления кислорода и максимальной работы. Они рекомендованы ВОЗ для самого широкого внедрения (Хроника ВОЗ, 1971, 25/8, с. 380, и др.).
Для успешного выполнения субмаксимальных нагрузочных тестов необходимо соблюдать ряд условий. Среди них нужно особо выделить следующие.
1. Легкость выполнения упражнений, не требующих специальных навыков.
2. Включение в упражнение' больших мышечных групп.
3. Возможность строгого контроля над степенью нагрузки.
4. Обеспечение уверенности обследуемого в безопасности теста.
5. Создание условий для сбора клинической и физиологической информации в динамике.
6. Строгая стандартизация теста и условий его проведения, что позволяет сравнивать результаты при повторных исследованиях.
Точное определение физического состояния человека возможно путем оценки переносимости физических нагрузок или сравнительного изучения функции системы транспорта кислорода в покое и во время выполнения* упражнений. Поэтому субмаксимальные нагрузочные тесты требуют создания условий для измерения потребления кислорода или достаточно точного измерения произведенной работы. Этим требованиям отвечает ряд эргометров, среди
.ч- 35
которых наиболее распространены ступенчатый (ступеньки определенной высоты), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмилл (прибор, навязывающий движение — ходьбу или бег — с заданной скоростью и уклоном).
ПОДГОТОВКА И ПРОВЕДЕНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Проведение субмаксимальных нагрузочных тестов требует подготовки персонала, определенных условий и оборудования. Бригада должна состоять из врача и медицинской сестры (лаборанта), в обязанности которых входят обеспечение правильной методики теста, выявление симптомов, требующих прекращения упражнений, учет динамики физиологических параметров во время нагрузки.
При физических нагрузках в условиях высокой температуры окружающей среды для обеспечения теплоотдачи значительно увеличивается кожный кровоток, и это приводит к учащению сердечных сокращений. Поэтому расчеты потребления кислорода по частоте пульса в этих условиях оказываются ошибочными (С. ШП-Натз с соавт., 1962; В. 5аШп, 1964). Температура в помещении при проведении теста в пределах 18—22 °С, комнату нужно хорошо проветрить.
Исследование необходимо начинать не раньше чем через 1,5— 2 ч после приема пищи (без переедания). Желательно в день исследования не принимать стимуляторов (кофе, крепкий чай) или уже, во всяком случае, после их приема до начала исследования должно пройти не менее часа. Курение нужно прекратить за час до теста. Прием алкоголя в день исследования категорически запрещается.
В день проведения теста надо также исключить чрезмерные физические нагрузки, приводящие к переутомлению. Перед исследованием желательно отдохнуть от физической работы в течение часа.
Одежда должна быть максимально легкой, удобной, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче, обувь, особенно при тестах с шаганием,— обычной, привычной для обследуемого.
Нельзя забывать о том, что беспокойство и отрицательные эмоции приводят к тахикардии, искажающей результаты нагрузочных тестов. Правда, при высоких нагрузках значение эмоционального фактора уменьшается. Неблагоприятные эмоции и беспокойство также способствуют более частому возникновению клинических и электрокардиографических признаков коронарной недостаточности во время теста (Е. ^^топ<1, 1961). Поэтому обстановка во время исследования должна быть спокойной, доброжелательной. В некоторых случаях эмоционально лабильных пациентов желательно предварительно ознакомить с методикой исследования.
36,
Перед началом теста заполняется карта, в которой отражаются краткие данные анамнеза и объективные показатели, необходимые для планирования нагрузок и мер предосторожности. Если тест проводится по упрощенной методике без газового анализа, а потребление кислорода определяется непрямым методом, можно использовать сокращенный вариант карты. Кроме того, итоговые данные каждого обследования дополнительно фиксируются, наряду с другими клиническими показателями, в сводной карте. Это облегчает сравнительную оценку физического состояния обследуемого в длительной динамике на основе результатов повторных нагрузочных тестов.
Перед началом теста производятся антропометрические измерения. В обязательном порядке измеряются рост стоя, масса с точностью до 100 г.
ВОЗ рекомендует (К. Апйегзеп с соавт., 1971) учет ряда дополнительных антропометрических показателей, которые могут понадобиться при углубленных научных разработках. Так, измеряются подкожные жировые отложения с помощью кронциркуля. Давление независимо от ширины губок кронциркуля должно быть 10 г/мм2. Нужно захватывать складку вместе с подкожной основой. Если пациент жалуется на боль, это означает, что захвачена только кожа, так как прочный захват складки кожи с подкожной основой обычно безболезнен. Кожная складка захватывается на 1 см выше места измерения, причем расстояние от гребешка складки до ее основания должно быть примерно таким же, как и толщина самой складки.
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29