7. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартерит и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.
8. Избыток функции паращитовидной железы. Активируются процессы разрушения костной ткани, усиливается выведение кальция из организма.
9. Заболевания желудочно-кишечного тракта, к которым в данном случае относятся: состояния после операции на желудке, хроническое воспалительное заболевание тонкого кишечника любой природы, хроническое воспаление поджелудочной железы.
10. Цирроз печени.
11. Заболевания системы крови и кроветворения: гемолитическая анемия, гемохроматоз.
12. Недоразвитие половой системы, так как мужские и женские половые органы выделяют множество гормонов, необходимых для нормального роста и развития костной ткани в период полового созревания.
13. Наследственные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).
Причины развития остеопороза могут носить и ятрогенный характер при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, при длительной неподвижности сегмента позвоночника и конечности (например, после наложения гипсовой повязки).
Минеральный состав костей и его значение в развитии заболевания
Основными незаменимыми минеральными неорганическими веществами, входящими в состав костной ткани, являются кальций и фосфор, а также магний, хотя и в несколько меньшей степени. Если взять за 100 % содержание этих элементов в организме в общем, то в костях содержится 99 % кальция, 87 % фосфора и 58 % магния. Кальций и фосфор содержатся в основном не в самостоятельном виде, а в виде солей – апатитов. Кроме таких основных необходимых элементов в костях содержатся калий, натрий, магний, железо, свинец.
Костная ткань не представляет собой некую неподвижную систему, в ней постоянно происходят сложные процессы самообновления. С одной стороны, это постоянное разрушение «отжившей» костной ткани, а с другой – создание новой, молодой. Весь многообразный процесс можно подразделить на ряд стадий: начало, рассасывание части костной ткани, «обращение», новообразование. В каждой из указанных фаз особая роль принадлежит одному из типов специализированных клеток в структуре костной ткани. Конечным результатом и целью всех происходящих процессов является непрерывный процесс самообновления и самовосстановления костей. В среднем возрасте костная система обновляется с периодичностью около 1 раза в год. Данная периодичность запрограммирована в жизни каждого человека на уровне генов, в роли регуляторов при этом выступают гормональные и нервные факторы, которые уже были указаны выше.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Так как остеопороз является заболеванием не только одного органа, но затрагивает весь костный аппарат организма, то и признаки заболевания могут быть весьма вариабельными в зависимости от преимущественно пораженного органа и формы самой болезни. Так как в данном разделе рассматривается патология позвоночного столба, то среди рассматриваемых признаков заболевания целесообразно обратить наибольшее внимание на поражение при остеопорозе тел и других частей позвонков.
Наиболее стойким и ярким признаком в клинической картине заболевания является болевой синдром, локализованный преимущественно в области поясницы и в крестцовом отделе позвоночника, возможен переход болевых ощущений в район тазобедренных суставов. Другие места возникновения боли, связанные с поражением других костей: голеностопные суставы, грудная клетка, особенно ребра, кости тазового пояса. Боли в начальных этапах заболевания периодические, их интенсивность сравнительно невелика. По мере прогрессирования заболевания, при увеличении искривлений позвоночника они приобретают постоянный характер. Это связано с постоянным значительным напряжением со стороны мышц спины и связочного аппарата позвоночного столба. При наступлении осложнения в виде перелома тела позвонка или ребра болевые ощущения возникают очень резко, они весьма значительны и, как правило, четко соответствуют месту локализации патологии.
При преимущественном поражении грудного отдела ощущаются чувство тяжести в пространстве между лопатками, слабость во всех группах мышц, особенно спины. Такие больные вялые, стараются не проявлять физической активности, большую часть времени стараются проводить сидя или лежа в таком положении, когда мышцы спины максимально расслаблены, нагрузка на позвоночный столб минимальна.
При проведении антропометрических исследований в динамике у некоторых больных можно выявить снижение роста. При этом длина размаха рук на 3 см превосходит длину туловища.
При ощупывании и поколачивании позвоночного столба сзади определяется его болезненность. Мышцы спины при этом значительно напряжены. Часто выявляются различные варианты изменения осанки: сутулая спина, «поза просителя», «вдовий горб» или «горб престарелых дам» (сильное увеличение грудного изгиба позвоночника), в некоторых случаях – усиление поясничного изгиба. Также эти изменения наблюдаются в виде уменьшения расстояний на пояснице от краев последних ребер до гребней тазовых костей, что сочетается с уменьшением роста. По бокам живота появляются мелкие складки на коже.
Однако, пожалуй, самым ярким и наглядным симптомом остеопороза являются развивающиеся в виде осложнений патологические переломы костей. Обычный перелом отличается от патологического тем, что он развивается в здоровых костях при действии травмирующего агента значительной силы. При патологическом же переломе основная роль принадлежит не внешней силе, а предшествующим патологическим изменениям в костной ткани. Травмирующий фактор подчас бывает самым незначительным, однако его хватает для возникновения нарушения целостности кости. Переломы тел позвонков вообще являются весьма характерными для остеопороза, так как в течение жизни именно позвоночник постоянно испытывает значительные физические нагрузки. При постменопаузальном остеопорозе в течение ближайших
10 лет после климакса весьма высока вероятность развития патологического перелома тела позвонка. Наивысшая же частота этих осложнений наблюдается в возрасте 60–65 лет. Чаще всего страдают позвонки в промежутке от IV грудного до III поясничного. При этом обычно после незначительной травмы или же сильной физической нагрузки появляется резкая боль в позвоночном столбе, локализация которой соответствует местоположению сломанного позвонка. Боль интенсивная, резко усиливается при совершении движений, при постукивании по позвоночному столбу сзади. В диагностике осложнения весьма эффективной оказывается рентгенография позвоночника как минимум в двух проекциях. Кроме переломов в позвоночнике характерны также переломы в типичном месте лучевой кости (в нижней трети, рядом с лучезапястным суставом). Наиболее часто это встречается в возрасте 45 лет и позже.
Также на более поздних этапах течения заболевания часто возможно развитие перелома шейки бедренной кости. При определенных формах заболевания могут также возникать множественные переломы ребер. Нужно отметить, что переломы в области шейки бедра наиболее характерны для пожилого возраста пациентов.
Классическое типичное течение заболевания предполагает развитие следующей триады признаков:
1) болевые ощущения в костях конечностей и в позвоночнике;
2) патологические переломы костей;
3) нарушения осанки и различные искривления скелета.
В клинической картине выделяют два основных вида остеопороза: I тип, или климактерический, и II, или старческий. Каждый тип характеризуется своими особенностями.
Климактерический тип
Данный тип заболевания чаще всего поражает женщин в возрасте 50–70 лет. При этом, начавшись после менопаузы, потеря костной ткани в последующем идет очень большими темпами. Наиболее типичны переломы в области тел позвонков и в типичном месте лучевой кости.
Старческий остеопороз
В отличие от предыдущей формы поражает старшие возрастные группы – после 70 лет. Темпы дегенерации костной ткани весьма низкие и не склонны к ускорению в дальнейшем. Переломы чаще всего возникают в позвоночнике по типу клинообразных или в шейке бедра. Причина этого вида заболевания – старение организма.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА
К таким методикам прежде всего относят инструментальные и лабораторные методы исследований.
Рентгенологическое исследование костей. Данная методика информативна лишь при изменениях, когда костная масса уже потеряна на 1/5-1/3 своей величины. Поэтому применение ее на ранних этапах заболевания оправдывает себя мало. Основными же признаками заболевания на рентгенограммах являются:
1) рисунок внутри костей в виде пятен различной величины;
2) расширение канала, проходящего в центре трубчатой кости;
3) истощение и истончение костного слоя по периферии, также характерно для длинных трубчатых костей (например, головки бедра);
4) четкость визуализации коркового слоя костной ткани, причем не в отдельных местах, а вокруг всей кости;
5) костная ткань выглядит на рентгенологическом снимке намного более светлой по сравнению с нормальной, она кажется как бы прозрачной.
Существует две формы проявления остеопороза на рентгенограммах: пятнистая и диффузная. При пятнистой форме зоны разрушения костной ткани визуализируются в виде отдельных или многочисленных просветлений, которые имеют чаще всего округлую форму и небольшие размеры – 2–4 мм в диаметре. Их границы с нормальной костной тканью неровные, нечеткие. В остальной кости при этом расстояния между костными балками большие, корковый слой ее имеет нормальную толщину. Отличная от предыдущей картина наблюдается при диффузной форме. Рисунок в кости однородный, везде имеет как бы прозрачную структуру. Костные балки во всех зонах значительно истощены.
При остеопорозе позвонков имеется ряд характерных своеобразных признаков.
1. Прозрачность тел позвонков, которая сначала выражена незначительно, а в последующем, при прогрессировании заболевания, нарастает довольно быстрыми темпами.
2. Очень своеобразно изменяется архитектоника тел позвонков. Значительно более выраженными кажутся костные перегородки, проходящие в вертикальном направлении. Это возникает за счет того, что при данном патологическом процессе в первую очередь разрушаются горизонтальные перегородки.
3. Тела позвонков теряют свою нормальную высоту и становятся более низкими. Характерна их трансформация в так называемые рыбные позвонки за счет появления двояковыгнутости их тел. Это происходит при развитии патологических компрессионных переломов.
4. Также наблюдаются изменения и в межпозвонковых дисках. По своей форме они начинают напоминать двояковыгнутые линзы.
5. В ряде случаев в позвоночном столбе появляются клиновидные позвонки со сниженной высотой (чаще всего переднего края тела позвонка).
В настоящее время, с появлением таких новых высокоточных методов, как компьютерная томография и ядерно-резонансная магнитная томография, стало возможным наблюдение за состоянием позвоночного столба в динамике с постоянным сравнением размеров переднего, среднего и заднего отделов позвонка, соотношения их величин.
Как уже неоднократно указывалось, для адекватной диагностики и выявления всех патологических изменений при остеопорозе, как и при других распространенных поражениях позвоночного столба, необходимо рентгенологическое исследование позвоночника как минимум в двух проекциях. Особое внимание следует обращать на грудной и поясничный отделы как на наиболее часто поражаемые. Кроме того, заболевание в этих областях развивается намного раньше, чем в других. Примерная схема наиболее полного рентгенологического обследования при остеопорозе может иметь следующий вид: рентгенография грудной и поясничной области в двух перпендикулярных плоскостях (передней и боковой), обзорная рентгенограмма тазового пояса с захватом обоих тазобедренных суставов, рентгенограммы головы в боковой проекции и кисти – в прямой.
Костная денсиметрия
Методика предназначена для чисто количественного учета удельного веса костей. Возможно выявление потери 2–5% объема костной массы. Имеется несколько разновидностей костной денсиметрии: моно– и двухфотонная абсорбциометрия, двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. Все многообразие методик имеет в своей основе захват костной тканью радиоактивного и других видов ионизирующего излучения. Причем количество захваченной энергии напрямую коррелирует с плотностью костей. Монофотонная абсорбциометрия применяется с целью изучения плотности наиболее удаленных от туловища частей скелета. При этой разновидности денсиметрии используется только одна форма слаборадиоактивного вещества. При двухфотонной абсорбциометрии применяются два изотопа. Она в основном применяется при обследовании скелета туловища (черепа, позвоночника, плечевого и тазового пояса). Весьма эффективна данная разновидность при диагностике остеопороза, развившегося после менопаузы. Однако самой достоверной и безопасной для пациента, несомненно, является двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Преимущество данной методики в том, что в отличие от вышеуказанных в ее структуре используется не ионизирующая энергия, а рентгеновское облучение, которое по своему действию намного мягче и безопаснее. Метод дает возможность не только выявить плотность костной ткани, но и определить в составе организма содержание различных веществ: кальция, жира, мышечной массы.
Другая разновидность метода – ультразвуковая денсиметрия – также весьма часто применяется в клиническом обследовании. Определяется чаще всего плотность губчатого вещества костей. Исследование чаще всего состоит из осмотра надколенника, середины бедра, пяточной кости. Степень выраженности и запущенности процесса определяется после сравнения показателей исследования с аналогичными, выполненными у здоровых сверстников больного.
Радиоизотопное сканирование костной ткани
Данная методика базируется на применении различных веществ, меченных радиоактивными изотопами. По данным можно выявить не только заболевание, но и с большой достоверностью – места наибольших поражений, степень активности разрушения кости на данный момент. Возможна также и дифференциальная диагностика.
Антропометрический метод
Применяется лишь с целью постановки предположительного диагноза. В течение определенного промежутка времени повторно измеряется рост больного и оценивается степень его регресса в течение данного периода. Если у пожилых людей длина позвоночного столба уменьшается в среднем на 3 см, то у больных людей эта величина составляет 10 см и более.
Трепанобиопсия
Производится взятие материала для последующего исследования из подвздошной кости таза. Определяется структура костной ткани на микроскопическом уровне. Данный метод может иметь ценность лишь при проведении дифференциальной диагностики с другими патологиями. Для описываемого заболевания характерно снижение объемного удельного веса губчатого вещества, костных перегородок становится меньше, они истончаются, становится тоньше и корковый слой кости.
Лабораторные методы исследования
Исследование обмена в организме кальция производится при помощи определения в крови количества общего и заряженного кальция, его выделения с мочой в течение суток. При остеопорозе кальций содержится в крови в нормальном количестве, а в климактерическом периоде оно может даже повышаться. Очень характерно повышенное выделение ионов кальция вместе с мочой. В норме оно составляет 50-120 мг.
Также в диагностике заболевания весьма полезным оказывается определение так называемых маркеров (буквально – меток, дополнительных веществ) остеопороза, к которым относят:
1) повышение выделения с мочой оксипролина;
2) повышенное содержание в крови различных веществ и ферментов, например щелочной фосфатазы;
3) пониженное содержание в крови гормона остеокальцина, который является показателем интенсивности образования новой костной ткани. Данное исследование совершается методом радиоиммунной диагностики;
4) повышение выделения с мочой в течение суток пиридинолина и диоксипиридинолина. Содержание данных веществ, напротив, говорит об интенсивности процессов разрушения отжившей костной ткани;
5) пониженное содержание в кровеносном русле карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа, которые свидетельствуют о функции костеобразования.
В типичный алгоритм обследования у больного с подозрением на остеопороз позвоночника входят следующие исследования:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73