Логика лечебно-диагностической Помощи такова что
несмотря на то, что слово лечебно в данном словосочетании
стоит первым, помощь начинается с диагностической рабо-
ты. В момент первой встречи пациента с врачом этиопато-
генетическое ядро болезни, аномалии ли расстройства от
врача скрыто. Его еще предстоит обнруить найти по-
знать, что и является основной задачей диагностики - про-
цесса распознавания в частном, конкретном случае специ-
Общая психопатология...
23
фического нозологического образования со всеми свойствен-
ными именно ему компонентами всех трех орбит. Единствен-
ный здесь путь - выявление и исследование клинико-дина-
мической модели болезни, которая как бы <в снятом виде>
закономерно отражает скрытые от глаза исследователя про-
цессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь
больному начинается с выявления, описания, систематиза-
ции ее клинической компоненты - средней, промежуточ-
ной орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важ-
ность диагностической работы, от чего зависит успешность
и результативность всей остальной помощи больному.
Определение правильного индивидуального диагноза,
основанного на нозологическом принципе, и является фор-
. мой перевода этой возможности в реальность.
Только правильный индивидуальный диагноз, основанный
на нозологическом принципе, позволяет разработать соот-
ветствующую терапевтическую стратегию и тактику, наме-
тить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От
него зависит полнота, объем и качество лечения и, соответ-
ственно, судьба, а иногда и жизнь больного.
Дмагиостика - процесс распознавания болезни во всем
ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биоло-
гических, психических и социальных особенностей пациен-
та. Это - одна из специфических форм познания, а в дан-
ном случае - познания феномена болезни. И как познание
диагностика должна быть построена методологически пра-
вильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответство-
вать определенным принципам:
этапность; развернутость во времени;
направленность от частного к общему, от внешнего к внут-
реннему, от случайного к сущностному, к причинно-след-
Индивидуальный диагноз - частный вариант протекания нозоло-
гически самостоятельной болезни в конкретных возрастных, природ-
но-антропогенных, микросоциальных, психологических и биологичес-
ких условиях.
24
Глава I
\ Общая психопатология...
ственным отношениям, от познания к практике как един-
ственному критерию истины.
Нарушение методологии, логики и этапности диагности-
ческого процесса неуклонно ведет к диагностическим ошиб-
кам и, как результат, к формированию неадекватных лечеб-
но-реабилитационных мероприятий.
Первый этап диагностики - чувственное познание фено-
мена болезни. Его задачи - выявление, выделение и под-
робное описание разнообразных признаков расстройства, в
том числе психического.
На втором этапе происходит обобщение клинической ин-
формации - клинический анализ. Его задачи - типировать
выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить
их как симптомы, что является предметом семиотики, и сис-
тематизировать, объединив симптомы в синдромы, представ-
ляющие собой объект синдромологии.
На третьем этапе формируется идеальное представление о
болезни конкретного человека - диагностическое заключе-
ние о нозологической форме. Его задача - построение кли-
нико-динамической модели болезни конкретного больного с
формированием представления об особенностях динамики
синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о за-
кономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синд-
ромальных образований - синдромотаксисе, что на данном
этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распо-
ряжении врача информацией. Именно это единение являет
собой базис для формирования диагноза, на основании кото-
рого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.
Реализация требований первого этапа осуществляется пу-
тем обследования.
Обследование проводится с помощью специальных при-
емов и методов диагностической техники. Единственной его
задачей является обнаружение отдельных признаков болез-
ни. Различные способы, методы и средства диагностичес-
кой техники неизмеримо расширяют возможности и грани-
цы досягаемости чувственной сферы (чувственного позна-
ния) исследователя, позволяют органам чувств отра-зить то,
<что в обычных условиях не может быть отражено, то, что
обычному человеку недоступно.
Обследевание позволяет обнаружить, описать отдельные
признаки болезни (к-ак явные, так и скрытые) и выявить в(-е
их качественные черты. Признак болезни - понятие клини-
ческое. Он связан с непосредственным восприятием врачом
" отдельных свойств и качеств расстройства у конкретного боль-
ного. Объем, глубина отражения признака зависят не только
от разрешающей способности методов, но и от индивидуаль-
ных качеств исследователя-врача - его квалификации, зна-
ний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства дол-
га, часто - от неторопливости врача, который должен знать,
что, как и каким способом он должен искать. Выделение при-
знаков отражает эмпирический, чувственный уровень познания.
Признаки бывают явные и скрытые. При этом явные при-
, знаки порой несут гораздо меньшую клиническую информа-
цию и бывают не столь важны, как признаки скрытые. По-
иск скрытых признаков с помощью различных методов диаг-
ностики - одна из важнейших задач обследования пациента.
Понятие <скрытый признак> не означает, что он незаметен
или на самом деле сокрыт эт непосредственного восприятия.
, Он может бросаться в глаза даже непосвященному в медицину
человеку: например, такой признак, как обширная гемангио-
малица в области иннервации верхней и средней ветвей трой-
ничного нерва. Но если психиатр, наблюдающий пациента с
пароксизмами судорог и выключений сознания, элементарно
н знает клиники факоматозов, то он и не обратит внимания
, на пылающее пятно (факос) - гемангиому, не станет искать
сопровождающих ее повышения внутриглазного давления, ге-
мангиому мягкой мозговой оболочки и, соответственно, не
включит их в перечень признаков феномена болезни. Они так
и останутся скрытыми и нераспознанными. На последующих
этапах диагностического процесса анализ и трактовка фено-
Глава I
Общая психопатология...
мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет по-
ставлен ошибочный диагноз, скорее всего - <последствия пе-
ренесенной перинатальной травмы> (экзогенное заболевание),
тогда как такое эндогенное поражение мозга, как <синдром
Штурге-Бебера>, останется нераспознанным. Грубой мето-
дологической ошибкой с практическими неблагоприятными
последствиями является определение диагноза на этапе мани-
пулирования признаками.
Патогенез любого заболевания, в том числе психическо-
го, проявляет себя вовне в виде <картины болезни>, ее фе-
номена. Феномен - реальное клиническое явление, собы-
тие, объект и т. д. Как правило, он включает большое чис-
ло отдельных признаков. На первом этапе диагностики при-
знаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и
подробно и тщательно описаны, что крайне важно для ре-
зультатов последующей диагностики. Упущенное на этом эта-
пе в последующем очень трудно восстановить.
Так, например, один из признаков сложного и многооб-
разного феномена болезни - налиме <голосов>. Но мало
просто установить его. Необходимо выявить и описать каче-
ственное своеобразие всех черт данного признака, что де-
монстрирует следующее клиническое наблюдение:
Больной слышит <голоса> двух незнакомых мужчин, ко-
торые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не
догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринима-
ется обычным способом, ухом. Больной убежден в реально-
сти <разговора>, удивлен, что жена ничего не слышит, счи-
тает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Боль-
ной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуж-
дают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведе-
ние, договариваются <зверски избить>. <Голоса> появились
вечером и резко усилились к ночи.
Такое детальное описание признака создает возможность
на следующем этапе диагностического процесса типировать
симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как ис-
тинные слуховые диалогические галлюцинации питейного
(дульного и угрожающего) содержания. При объединении
всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только
в определении синдрома как острого вербального галлюци-
ноза и его типичного варианта, но и в нозологической ква-
лификации случая, так как питейное содержание более все-
го характерно для алкогольных психозов.
Хотя арсенал диагностических средств огромен и продол-
жает неуклонно расти, исторически и гносеологически сло-
жилось так, что первыми в процессе чувственного познания
феномена болезни применяются цинические методы: наблю-
дение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр.
Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были,
следует помнить, что с их помощью определяются только при-
знаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных при-
знаков отражает лишь определенное свойство или качество
патологического процесса, выявляемое с помощью адекват-
ного метода исследования. Все патологические свойства-при-
знаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной
патогенезом болезни и теми уровнями функционирования орга-
низма, на которых они возникают и существуют {табл. 1).
Познание феномена болезни в психиатрии начинается с
обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не
только психопатологических. После их анализа, системати-
зации, изучения динамики и формирования диагностических
гипотез планируется объем дальнейшего обследования, при-
менение методов которого позволяет уточнить выявленные
ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой под-
ход дает возможность отнести конкретный случай к тоу или
иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс
начинается на генетическом уровне (наследственные и эндо-
генные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уров-
ни функционирования, что проявляется специфическими при-
знаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор пер-
вично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), па-
тогенетическая цепь <запускается> на структурном уровне;
28
Таблица]
Иерархия уровней функционирования органюма, соответстаующих им
патологических признаков и методов их выявления
Иерархия уровнейПатологические признакиМетоды
ПсихическийПсихопатологическиеКлинические: наблюде-
Ание, беседа, осмотр, изу-
чение продуктов творче-
ства, анамнез, экспери-
ментально-психологиче-
ские, нейропсихологи-
ческие исслерования и др.
ФизиологическийОтражающие патофи-Клинические и паракли-
зиологические явлениянические: физикальный
(в том числе высшей(аускультация), невро-
нервной деятельности)логический, электроэн-
iцефалографический,
реоэнцефалографиче-
ский, термометрия и др.
V
Иммунологический иОтражающие патоим-Иммунологические, био-
метаболическиймунные процессы и на-химические и др.
рушения метаболизма V
Структурный (обра-Структурно-морфологи-Гистохимические, радио-
зование и функцио-ческие (на уровнях мо-изотопные, микроско-
нирование белков)лекулярном, органелл,пические, ультразвуко-
клеточном, тканей, ор-вые, рентгенологиче-
ганов, систем)ские, томографические,
/физикальные (пальпа-
ция, перкуссия), антро-
пометрические, эндо-
скопические, цитологи-
ческие и др.
Ф
ГенетическийОбнаруживающие му-Генетические: цитогене-
тацию генов или хро-тические, генеалогиче-
мосомский, близнецовый и др.
Методологическим положением диагностики в психиатрии яв-
ляется то, что на первом этапе познания феномена болезни обнару-
жение признаков идет в направлении, противоположиом порядку их
становления и взаимосвязи, что показано стрелками.
Общая психопатология...
при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных пора-
жениях - на метаболическом и иммунологическом; при пси-
хогениях - на физиологическом уровнях.
При определенной условности и схематичности указан-
ного принципа он позволяет подчеркнуть ценность первого
этапа диагностики.
Кадый-род заболеваний имеет свойственные именно ему
закономерности развертывания во времени биологических
механизмов. Внешним выражением такой закономерности
является сменяемость психопателогических особенностей. Это
проявляется не только определенным набором признаков,
но и порядком их возникновения и трансформации, что со-
ставляет стереотип развития патологических признаков бо-
лезни на каждом уровне функционирования организма.
Будучи субъективными по своей форме, психопатологи-
ческие признаки объективны по происхождению, они кос-
венно как бы <в снятом виде> отражают внешне невидимые
биологические процессы и подчиняются всем общепатоло-
рическим закономерностям. Следовательно, диагностика пси-
хических заболеваний делжна строиться в соответствии с об-
щей теорией патологии человека. Поэтому клинический ме-
тод является не только начальным, но и ведущим на этапе
распознавания признаков болезни. Данные x?s любого па-
раклинического обследэвания, как бы современны и точны
они ни были, получают диагностическую ценность и значи-
мость исключительно при клиническом анализе, который ис-
пользует всю медицинскую информацию. Его основной путь
- от признака к симптому, от симптомов к синдрому с рас-
познаванием синдромогенеза и сивдромокинеза, затем к син~
дромотаксису и лишь потом - к нозологической квалифика-
ции случая.
На втором этапе диагностического процесса проводится
клинический анализ, терминологическое типирование и си-
стематизация симптомов. При этом большое значение при-
обретает такой важный аспект диагностики, как семиотика.
r
30
Ее предмет - выделение и изучение диагностического зна-
чения отдельных признаков и их связи с патологией. Описа-
ние и обозначение патологических признаков осуществляет-
ся с помощью системы симптомов.
Симптом- абстрактное понятие (результат врачебного
суждения или умозаключения), обозначающее строго фик-
сированное по форме описание признака, соотнесенного с
определенной патологией. Это - терминологическое обо-
значение патологического признака. Не каждый признак
является симптомом, а только названный при установлении
его причинно-следственной связи с патологией. С называ-
ния симптома начинается профессиоальная коммуникация.
Для последней необходима унификация терминологии, в том
числе психиатрической, которая является не только матери-
алом для методологически правильного построения диагно-
за, но и основной формой профессиональной коммуника-
ции. Психиатры должны <видеть одинаково>, т. е. одни и те
же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каж-
дая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат.
Семиотический аппарат психиатрии определяется набором
психопатологических симптомов.
Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет
лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнес-
ти ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая кли-
ническая наука имеет их особый набор. Специфическими
для психиатрии являются психопатологические симптомы.
Они делятся на позитивные и негативные.
Позитивные обозначают признаки патологической про-
дукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) пси-
хической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред,
тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбужде-
ние и т. д.)
Негативные включают признаки обратимого или стойко-
го, прогрессирующего, стационарного или регрессирующе-
го ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси-
Общая психопатология.
хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абу-
лия, апатия и т. п.).
Позитивные и негативные симптомы в клинической кар-
тине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как
правило, обратно пропорциональное соотношение: чем бо-
лее выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и
фрагментарнее - позитивные.
Феномен болезни проявляется не единичным признаком
и симптомом, а их набором. Структура и характеристики
последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо-
и соматогенное происхождение или их сочетание), характе-
ра повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация
и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43