4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения па-
мяти. После выхода из состояния нарушенного сознания
Психопатологические синдромы №5
воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непосле-
довательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
Классификация расстройств сознания проводится по двум
основным клиническим параметрам - структуре и динамике
(рис. 24). По динамике выделяют две большие группы пато-
логии сознания - пароксизмально и непароксизмально воз-
никающие, а по структуре - выключения (непсихотические
нарушения сознания) и помрачения (психотические нару-
шения сознания).
ВАРИАНТЫ СИНДРОМОВ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ
непароксизмальные \ \ пароксизмальные
-
помрачеямя выключения помрачения выключение
помрачения1 1
выключения помрачения
1 { it i
\м
1
АФ я
И и 035 S 11
5 5 5-с л ZJ С- S 1 1 Ф Ц1 о(< 1 5, к 5 х х иh Ф ; 8
U
г"Sо
fe О5о
о
Рис. 24. Патололм сознания
Пароксизмальяве возяикиоаение иарушеиий
созаааия характеризуется отсутствием этапности в их пря-
и обратном развитии. Патологическое состояние сразу,
гнирски мгновенно, предстает в развернутой форме.
мом
фактически мгновенно
186
Сознание же включается так же мгновенно, как и исчезло.
Синдромы, входящие в эту группу, имеют и сходные патоге-
нетические механизмы из круга эпилептических. При паро-
ксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблю-
дается аура - предшественник припадков. Ее появление не
относится к проявлению этапности.
Неаароясмзмалъиое развитие яарушеаий созиа-
аия характеризуется таким динамическим качеством, как
этапность в его прямом и обратном развитии, о чем речь
пойдет ниже. Это развитие может быть довольно быстрым
(острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хро-
ническое). Два последних варианта, особенно хроническое,
нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания.
Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксиз-
мальных и своей длительностью, что может служить допол-
нительным дифференциально-диагностическим признаком.
Так, продолжительность пароксизмальных расстройств чаще
всего измеряется долями секунды, секундами, минутами, ре-
же - часами, днями, редко - неделями, еще реже - меся-
цами, чрезвычайно редко - годами; продолжительность же
непароксизмальных нарушений - чаще всего часами, днями,
несколько реже - минутами и неделями, редко - секундами,
месяцами, годами.
Выялючеаиясозяаиия- тотальное нарушение от-
ражательной деятельности, которое заключается в последо-
вательном или одномоментном (соответственно при непаро-
ксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении,
вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего
психического функционирования с переходом уровня отра-
жения от высшего к низшему: развивается <парез психичес-
кой деятельности>. Вначале суживается и постепенно умень-
шается познавательно-логическое, рациональное отражение,
страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется
и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувствен-
но-образного отражения окружающей действительности,
Психопатологические синдромы
страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начина-
ют угасать условно-рефлекторное отражение физического и
соматического состояния больного и автономное приспособ-
ление его организма к витально значимым изменениям при-
родной среды. В последнюю очередь нарушается безуслов-
но-рефлекторное отражение витального функционирования
организма, обеспечивающее его основные жизненные фун-
кции. По мере их угасания наступает смерть.
Помрачеимя созваиия - тотальная дезинтеграция
всей психической деятельности, заключающаяся в качествен-
ном изменении содержания сознания, в его <извращении>.
В силу этого синдрома помрачения сознания наиболее по-
лиморфны по своей структуре и помимо различных вариан-
тов дезориентировки включают психопатологические симп-
томы, представляющие фактически все психические процес-
сы; гипо- и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные рас-
стройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнава-
ния, выраженная аффективная патология, разнообразные
психомоторные симптомы, расстройства памяти. В отличие
от выключений сознания при помрачении отражение при-
сутствует, но его содержанием является не объективная ре-
альность, а мир болезненных переживаний больного.
Непароксизмальные помрачения сознания
Овекрендяое (сами двое) вомрачеяме созяа
яня> Ведущие симптомы - алло- и аутопсихическая дез-
ориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации,
галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантасти-
ческий грезоподобный чувственный бред, интенсивные по-
лярные аффективные состояния, кататоническая симптома-
тика, частичная или полная конградная амнезия реальных
событий и своего поведения при достаточном воспоминании
содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дез-
ориентировка проявляется полной отрешенностью больного
188
от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных
переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключа-
ется в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроб-
лении своего <Я>. Кроме того, достаточно выражены веге-
товисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД,
сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, це-
фалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорек-
сия). Данная структура соответствует клинике онейроидно-
го синдрома при полном его развитии. При этом происхо-
дит закономерное усложнение симптоматики - на началь-
ных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о
меньшей тяжести расстройства психической деятельности
(эмоционально-гиперэстетические, аффективные). По мере
нарастания тяжести состояния происходит характерная и
последовательная трансформация ее клинической картины,
а на конечном этапе возникает описанная выше психопатоло-
гическая структура - истинный онейроид. Стереотип этого
развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975).
На инициальном этапе общесоматических (преимуществен-
но вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преоб-
ладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и
вегетовисцеральные расстройства. Они представлены пси-
хической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностыо,
стертыми полярными аффективными колебаниями от уме-
ренной гипертимии с повышенной активностью и самооцен-
кой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности.
На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные
сверхценные идеи, что нередко придает состоянию внешнюю
психогенную окраску и приводит к его трактовке как реак-
тивного. Довольно выражены вегетовисцеральные расстрой-
ства (головные боли, парестезии, нарушения сна, тошнота,
анорексия, запоры, субфебрильная температура и др.). По-
рой это приводит к тому, что клиницист определяет состоя-
ние как соматогенно обусловленное. Продолжительность этого
этапа - от нескольких недель до нескольких месяцев.
Психопатологические синдромы
189
На этапе бредового аффекта, который возникает, как пра-
вило, остро, нередко после полной ночной бессонницы, дез-
ориентировки еще нет, но появляется недифференцирован-
ное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонят-
ные изменения в собственном <Я>. Окружающая обстанов-
ка начинает казаться чуждой, непонятной (<все пугает>). От-
мечаются непродолжительные <прояснения> с появлением
критического отношения к своему состоянию, что напоми-
нает <люцидные> окна. Аффект становится острым, напря-
женным, появляются страх, тревога, растерянность, возни-
кают разнообразные, аффективно насыщенные, с нестой-
кой фабулой чувственно яркие бредовые идеи конкретного
содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи пре-
следования, отравления, воздействия, шпиономанический
бред, и т. п.). Психомоторные расстройства проявляются
бредовым возбуждением. Клиническая картина на некото-
рое время приобретает вид острого параноида. Данный этап
часто краткий (до нескольких дней).
На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсона-
лизации (интерметаморфоза и бреда значения) впервые воз-
никает нарушение ориентировки, что проявляется ее двой-
ственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка
в ситуации, обстановке, что связано с нарушением не непо-
средственного восприятия объективной реальности, а смыс-
лового содержания поступающей информации и ее значения
для данной личности (бред особого значения). Все окружа-
ющее кажется больному загадочным, подстроенным, непо-
нятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дез-
ориентировка) сочетается с чувственной бредовой деперсо-
нализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли,
сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства
мышления (ментизм, шперрунги), также трактуются в осо-
бом плане собственной измененности.
Дереализация и деперсонализация сочетаются с формаль-
ной сохранностью алло- и аутопсихической ориентировки.
190
Глава 3
Аффективные расстройства становятся более выраженными,
четкими, оставаясь лабильными. Субдепрессии и гипомании
нередко сопровождаются страхом, тревогой, растеряннос-
тью. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Утя-
желение состояния, проявляясь значительным усложнением
психопатологической симптоматики, приводит к включению
новых разнообразных форм бреда, имеющего еще довольно
конкретное содержание (идеи отношения, заражения, кол-
довства, самообвинения, перевоспитания и т. п.). Возника-
ют и становятся постоянными разнообразные психические
автоматизмы, ложные узнавания и бред интерметаморфоза,
симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При
этом реальные события и детали окружающей обстановки то
порождают новую фабулу, то подкрепляют уже имеющуюся
- готовность к бредовому восприятию. Психомоторное воз-
буждение становится более выраженным, более оторванным
от содержания бреда и непонятным.
На этапе фантастической аффективно-бредовой дергагм-
зации и деперсонализации сохраняется двойная ориентировка
в ситуации, обстановке, окружающих лицах и в собственной
личности, но отрешенность всей психической деятельности
от реальности нарастает. Центральное место занимает дея-
тельность воображения (своеобразные воспоминания, фан-
тазии, мечты, грезы), вытесняющая, дезактуализирующая или
ассимилирующая отражение реальных событий, деталей, об-
становки и т. д. В связи с резким усилением воображения
мышление приобретает грезоподобный характер. Предше-
ствующий бред (особого значения, интерметаморфоза), лож-
ные узнавания, психические автоматизмы и пр. отрываются
от конкретного содержания, приобретая фантастический ха-
рактер. Происходит парафренизация симптоматики. Содер-
жание бреда тесно связано с ведущим аффектом. Последний
приобретает четкий характер депрессий или маний с экста-
тически-экзальтированным настроением. Характерны пере-
живания с чувством повышенной социальной значимости
Психопатологические синдромы
191
(бред высокого происхождения, антагонистический, протек-
тората, величия и т. д.) или бред Котара. К особенностям
бреда относится то, что грандиозные последствия пережива-
емых больным событий или еще не свершены и только ожи-
даются, или уже имеют место, но вне поля рецепции паци-
ента. Психомоторные расстройства все больше отрываются
от содержания бреда и приобретают кататонический налет,
проявляясь то психомоторной заторможенностью, то пате-
тическим возбуждением с ускорением речи.
На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и депер-
сонализации ориентировка остается двойной. Нарастает от-
решенность, начинает превалировать ложная (психотичес-
кая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях,
собственной личности. Характерно появление дезориенти-
ровки во времени (фантастическое определение даты) и его
течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной
остановки). Возникает переживание раздвоения собствен-
ной личности, перевоплощения в других людей или сказоч-
ных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает
лабильность выраженных полярных аффективных рас-
стройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа
является визуализация продукции фантастического вообра-
жения, которое из переживания внутреннего, психическо-
го, идеаторного, локализованного в субъективном мире па-
циента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Воз-
никают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по те-
матике соответствует фантастическому бреду. Бывают непро-
должительные периоды псевдопарейдолий, эпизоды ярких
мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин.
Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле,
в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, род-
ственники одеты в фантастические сказочные одеяния, по-
крыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со
своеобразным расстройством внимания, которое порой ста-
новится скользящим, суженным, недостаточно емким. От-
192
Глава 3
дельные предметы, события реальной жизни не восприни-
маются больным - вещи то вдруг исчезают, то вновь появ-
ляются как по волшебству, то как бы покрыты дымкой и
выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются
яркостью, рельефностью. Грезоподобные бредовые пережи-
вания достигают большой образности, чувственной яркости.
Так же образны и фантастичны психические автоматизмы.
Характерной особенностью является большая пластичность,
изменчивать переживаний больных ~ новые фабулы, фанта-
стические перевоплощения возникают под влиянием отдель-
ных событий и деталей реальной обстановки, ощущений и
сновидений. В мышлении начинает преобладать символика,
замещающая причинно-следственные связи ассоциаций, ос-
лабляется логическое осмысление. Психомоторные расстрой-
ства приобретают четкие черты кататонического торможе-
ния (субступор, порой с восковой гибкостью) или возбуж-
дения (экстатического, импульсивного, кататоно-гебефренно-
го). При экстатическом (растерянно-патетическом) возбуж-
дении больные принимают вычурно-патетические театральные
или скульптурно-монументальные позы, стереотипно манер-
но танцуют, поют, декламируют. На лице - маска восторга,
мистической проникновенности, экстаза, иногда чрезмерной
серьезности, не соответствующей господствующему аффек-
ту. Речь непоследовательная, выспренняя.
Для этого этапа характерна частичная конградная амне-
зия реальных событий, фактов, своего поведения и собствен-
ных высказываний при достаточной сохранности воспоми-
наний о содержании болезненных переживаний.
Для этапа истинного онейроидного помрачения сознания ха-
рактерно появление алло- и аутопсихической дезориентиров-
ки. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, как
это наблюдалось на предшествующем этапе, перестает вос-
приниматься. Больные полностью отрешены от окружа-
ющего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит ра-
створение, дробление, сказочное перевоплощение своего
Психопатологические синдромы 193
<Я>. В фантастических переживаниях больной выступает ак-
тивным участником разворачивающихся событий. Крайне
расстроено представление о пространственно-временных от-
ношениях. Все это отражает грубую дезинтеграцию созна-
ния и его составляющих. Фантастические переживания ви-
зуализируются в зрительные псевдогаллюцинации, галлюци-
нации, иллюзии. Больной полностью погружен в этот ска-
зочно-фантастический мир, становящийся на какое-то вре-
мя единственной формой его субъективного бытия. Перед
<внутренним оком> разворачиваются сказочно-фантастичес-
кие события. Они сценоподобны и имеют внутренний дра-
матизм. Аффективные расстройства достигают крайней ин-
тенсивности (тоска, тревога, экстаз). Грезоподобный бред
также крайне образный, чувственный, сказочно-фантасти-
ческий. Речь становится разорванной, нередки периоды му-
тизма. Кататоническая симптоматика достигает максималь-
ной степени выраженности - ступор с зачарованностью,
возбуждение с патетикой или экстазом. Ввиду колебания
степени выраженности помрачения сознания (мерцание) этот
этап обычно непродолжителен. Резко выражена вегетовис-
церальная симптоматика. В некоторых случаях она достига-
ет крайней степени, сочетаясь с гектической температурой
(фебрильный онейроид). Имеет место конградная амнезия
реальных событий, своего поведения, тогда как воспомина-
ния о болезненных переживаниях довольно полны.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43