Подъем по шкале 4 может рас-
сматриваться как тенденция пред-
ставить явное бредово-аутистиче-
ское поведение в качестве психо-
патического.
1 1 4 ! <71 1 >
т
пв
ма
м
н>
>
н>
>
<о
м
и
Рис. 20. Профили личности
по ММР1 больного М.
(пармоидная шизофре-
ния, диссимуляция)
В некоторых случаях при
обследованиях больных с дис-
симуляцией бреда отмечается
значительное количество ут-
верждений, оставленных ими
вовсе без оценки. Учет этих,
вызывающих у больного опа-
сения разоблачения, утвер-
ждений дает совершенно дру-
гую кривую профиля личнос-
ти (}. Вапо52е51а, К. Сос1а-
ГОУУХ, 1969). На рис. 20 при-
ведены профили личности
одного и того же больного па-
раноидной шизофренией, дис-
262
симулирующего свои болезненные переживания. Первый
профиль личности (непрерывная линия) соответствует ва-
рианту нормы, второй (пунктир) - картине бредовой ши-
зофрении.
Патопсихологическое исследование с помощью мето-
дик типа функциональных проб выявляет у больных ши-
зофренией негативные расстройства мышления, что игра-
ет особенно важную роль для диагностики шизофрени-
ческого процесса. Они обязательны для шизофрении, а
выявление их одним лишь клиническим методом затруд-
нено, особенно на ранней стадии заболевания и при фор-
мах, протекающих без продуктивной симптоматики.
В настоящее время концепция якобы характерного для
шизофрении снижения мышления с абстрактного на кон-
кретный уровень и возникающего в связи с этим познава-
тельного дефицита (К. Соет, 1939, 1941, 1942, 1946)
не поддерживается большинством психиатров и психоло-
гов. Полученные К. СоМет данные трактуются не как
результат затруднений в формировании понятий, а как
следствие присущих больным шизофренией необычных,
нестандартных суждений. Более популярна концепция, рас-
сматривающая расстройства мышления при шизофрении
как результат нарушения селективности, избирательнос-
ти информации (К. Сатегоп, 1938; . 1. СЬартап, 1961;
К. V/. Раупе, 1959, и др.). Нарушения селективности ин-
формации в мышлении больных шизофренией связыва-
ются с расширением круга признаков предметов и явле-
ний, привлекаемых для решения мыслительных задач.
Больные шизофренией в качестве актуальных использу-
ют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделе-
ние в процессе мышления необычных признаков предме-
тов и явлений и игнорирование их конкретных признаков
рассматривается как чрезмерная гиперассоциативность
<смысловой свободы>.
Наиболее широкое распространение для обозначения
психологической природы мышления больных шизофре-
нией приобрело понятие <оуеппс1и5юп> (сверхобобщение,
263
сверхвключение), которое характеризуется (1. Сатегоп,
1938) как невозможность для больного удержаться в оп-
ределенных заданных смысловых границах, как резуль-
тат расширений условий мыслительной задачи.
Полученные в рамках этой концепции данные подтвер-
ждаются многочисленными исследованиями, в том числе
и нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заме-
тил Ю. Ф. Поляков (1974), гипотеза о нарушении избира-
тельности информации в связи с недостаточностью филь-
трации, расширения в процессе мышления смысловых гра-
ниц является лишь констатацией полученных фактов по
чисто внешней характеристике, без достаточного объясне-
ния их природы. Нарушения селективности информации
при шизофреническом мышлении рассматриваются
Ю. Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации
прошлого опыта.
Представляет интерес сравнение данных, получаемых
при исследовании больных шизофренией с помощью ме-
тодик классификации и исключения. Обе эти методики в
серии опытов, проводимых Ю. Ф. Поляковым и соавто-
рами, были отнесены к методикам, в которых максималь-
но используется прошлый опыт. Как нам представляется,
нет экспериментально-психологических методик, которые
не опирались бы на прошлый жизненный опыт, различа-
ются же они главным образом степенью вербализации,
абстрактности, большей или меньшей предопределен-
ностью модуса деятельности обследуемого инструкцией
экспериментатора, длительностью деятельности в условиях
проблемной ситуации - является ли она принятием разо-
вого суждения или носит характер последовательных, вза-
имосвязанных суждений, вытекающих одно из другого.
Методики исключения и классификации при обследо-
вании больных начальной шизофренией дают различные
результаты, причем разница эта явно зависит от различия
в степени детерминированности решения задания его ус-
ловием, большей или меньшей определенности инструк-
ции, объема и длительявсти мыслительной деятельнос-
264
ти. Предметный вариант методики классификации допус-
кает значительно большее количество возможных реше-
ний, процесс выдвигания тех или иных решений и их кор-
рекции более длителен, инструкция к ней отличается мень-
шей определенностью, чем в предметном варианте мето-
дики исключения.
Результаты патопсихологического исследования мы
(В. М. Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квали-
фикацией обследованных больных шизофренией. Наиболь-
шее количество ошибочных решений заданий по шизофре-
ническому типу (искажение обобщения, соскальзывания,
разноплановость, одновременное сосуществование различ-
ных уровней обобщения и использование различных пара-
метров критериев, согласно которым строятся суждения), в
начальной стадии заболевания отмечалось при исследова-
нии по методике классификации, тогда как задания на ис-
ключение зги больные выполняли большей частью правиль-
но. При выраженном шизофреническом дефекте результа-
тивность использования обеих методик для обнаружения
шизофренических расстройств мышления как бы уравни-
валась. Это позволяет говорить о различной валидности
указанных методик в начальной стадии шизофрении.
Таким образом, валидность той или иной методики
для определенного психического заболевания, ее диагнос-
тическая значимость не могут характеризоваться без уче-
та стадии его течения. Уравнивание валидности обеих
методик при наличии существенного эмоционально-воле-
вого дефекта дает основания для трактовки наблюдавшихся
нами явлений как результата изменений в эмоционально-
волевой сф "1,1х шизофренией, в первую очередь в
связи с нарушениями мотивации.
Роль мотивации в осуществлении мыслительной дея-
тельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о
том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенден-
ция. Он говорил о мотивационной сфере нашего созна-
ния, которая охватывает влечения, интересы, побуждения,
аффекты и эмоции.
265
дания в Тии мо-о, в зиаяи-
ния внешней "деятельность енной перед
ция влияющая на д актером постав вен-
ьнои мере .
ним задачи и таты тивно-ли-
ольеосматриватьсяка.
ноп
рен1
ные
ци.-- "ия больше г- пассматри""
----
-
смыслообразуюем. щьюмето-
ти неловека, ""ов, по с разной сте-
Сравнение ре "ючения "Ї е различа-
дик классификации и го дефекта, ",ого
вьфа-:нияредукзада-
юшихся по " что в У" роль внешней
:отенииала,по пон.деятель-
ния по номеньшеукииейис-
отиваипизначируй е.
следу
ния.
41
ность больного ме едовании сясозна-
едшего, "дассификаииионфор-
.ия. КрометоР" исключе .
чительнобольшиденностиу <
ции. При больного й мотивами.
римента Ддостаточностьви, при
легкое выявление у
266
экспе-
то
амотива-
---г
ционныхизмене ь кор V оаение в
пшолня "Р что и находит методик.
-
-в
класфик " июличиостныхси
ивно-иодикиришизоль-
топсихологич.,ффектие,с
ствуетито,чтоли отельно ерурисунковтипа
посвоемуно завер-
помошмопроек боль> рисунков.
т чемприпренопонимаем..
иных с:ет снования ДОПР "о.
" Сказанное вь илизофрении ациоиного
стройся пее как синдрома ще-
-
мышлеи>" ный синдром, онроиесса.поД
ет амотиватологичесость
тральноеместововлен пота-
аяияретикупяРаИег.включа-
от фуни" "онный синдром,
:аа. -ний, мо-ва . сли
потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность
шизофрении как процессуального заболевания, амотива-
ционное мышление также характеризуется процессуаль- ,
ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу- ;
бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис-
том виде амотивационное мышление наиболее четко пред-
ставлено при простой форме шизофрении и является не-
гативным, непродуктивным психическим расстройством,
однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь-
ко путем количественного убывания функции. При этом
наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов-
ливают наличие таких выделенных клиницистами вари-
антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво-
лическое, паралогическое.
Определение шизофренического мышления как амо-
тивационного вовсе не умаляет роли нарушений селектив-
ности информации в механизмах его протекания. Част-
ным вариантом такой информации является и измененная
актуализация прошлого опыта. Можно думать, что меха-
низмы амотивации и нарушения селективности информа-
ции тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет
механизм снижения уровня мотивации, нарушение изби-
рательности информации является его производным.
О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, кото-
рый может быть представлен тремя звеньями.
Первое звено - нарушения мотивационной сферы. Они
неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла.
Личностный смысл - это то, что создает в норме пристрас-
тность человеческого сознания и придает определенную
значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ-
ность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Вы-
бор значимых для человека признаков, предметов и явле-
ний, т. е. селективность информации, определяется лич-
ностным смыслом, который эти предметы или явления
приобретают для того или иного индивидуума. У больных
шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто
не совпадает с общепринятыми и обусловленными реаль-
268 1
ной ситуацией звааввями человека о них. Таким образом,
нарушения личаваетйого смысла при шизофрении, при ко-
торых уравнивакжж стандартные и нестандартные инфор-
мативные прйэткм".я или даже последним отдается предпоч-
тение, являкйсяоТорым звеном психологического механиз-
ма расстройен> мышления. Они неизбежно ведут к возни-
кновению третьего звена - собственно нарушений селек-
тивности информации. Можно думать, что такое трехзвень-
евое, или трехфакторное, представление о структуре ши-
зофренического мышления является наиболее полным и
соответствует клинико-психологическим наблюдениям.
Нарушения мотивации, личностного смысла и селек-
тивности информации лежат в основе определенных кли-
нических проявлений. С этим механизмом, по крайней
мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастаю-
щее эмоциональное снижение и изменения мышления
диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зави-
симости от того, какое звено больше пострадало, в кли-
нической картине шизофрении наблюдается большая вы-
раженность того или иного типа расстройства мышле-
ния. Например, с изменениями мотивации преимущес-
твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб-
ладающая выраженность нарушений личностного смыс-
ла связана с расстройствами мышления, в основе кото-
рых лежит изменение личностной позиции больного
(аутистическое и резонерское мышление). В связи с на-
рушениями селективности информации отмечается па-
ралогическое и символическое мышление, а в тех случа-
ях, когда можно думать о дополнительном участии фак-
тора кататонически измененной психомоторики, мы на-
блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое
разделение в известной мере условно, схематично, но
точно так же нередко в клинической практике психиатры
испытывают затруднения в однозначном определении
синдрома расстройств мышления и пользуются такими
определениями, как паралогически-символическое, аутис-
тически-резонерское мышление и т. п.
269
Маниакально-депрФтткиый
психоз
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) -
эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде
аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками.
Диагностика МДП определяется характером фаз - их аф-
фективным знаком, степенью выраженности, типом чере-
дования наличием смешанных состояний и атипичных
фаз, продолжительностью интермиссий. Психологическая
диагностика при МДП в первую очередь сводится к харак-
теристике изменений познавательной деятельности и эмо-
циональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим
психологу важно знать клинические особенности фаз.
Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, осно-
ванная на выделении клинических критериев, разработа-
на Т. Ф. Пападопулосом (1970, 1983). Типы фаз отража-
ют как степень выраженности аффективности, так и раз-
витие симптоматики.
Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличает-
ся преобладанием явлений <субъективного> неблагополу-
чия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая
легкая степень гипотимии. Больные сохраняют прежний
модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и
продуктивности. Здесь особую роль приобретают личнос-
тные реакции на заболевание, что иногда приводит к суи-
цидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой
депрессии.
При утяжелении гипотимии наблюдается синдром про-
стой циркулярной депрессии, при которой депрессивные
идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразо-
вания. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере,
у больного удается вызвать сомнение в их правильности.
Нередки суицидальные мысли. При простой и циклоти-
мической депрессии очень часто наблюдаются суточные
колебания настроения - утром настроение хуже, а к вече-
ру улучшается.
270
Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии яв-
ляется меланхолическая парафрения, наблюдающаяся глав-
ным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фан-
тастичностью депрессивных бредовых идей (самообвине-
ния, греховности, самоуничижения, ипохондрических).
Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред гро-
мадности.
Следующая степень депрессии - бредовая депрессия.
Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их
свете больным производится переоценка своей биографии.
Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымыш-
ленные или ретроспективно усиленные провинности.
Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Папа-
допулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию,
протекающую субклинически и характеризующуюся по-
вышением психического и физического тонуса, хорошим
настроением, усиленным стремлением к деятельности;
простую манию, при которой все признаки гипертимии и
связанные с ними особенности познавательной деятель-
ности, самооценки, модуса поведения приобретают кли-
нически отчетливый характер; психотическую манию, про-
текающую с выраженным эмоциональным и идеаторным
возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психо-
тичесой мании, идущей с образованием идей величия,
которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость,
остаются все же сверхценными и не достигают степени
развития настоящего бреда, когда болезненные утвержде-
ния стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938).
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой,
отражающей изменения эмоциональной сферы, мышле-
ния и психомоторики.
При маниакальных состояниях в патопсихологическом
исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного
(лабильного) мышления. На первый план выступают на-
рушения динамики мыслительных процессов при отсут-
ствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же
время мышление таких больных малопродуктивно в свя-
271
зи с присущей им иеверхностностью суждений, учитыва-
ющих далеко не кк> совокупность признаков обсуждае-
мого предмета нлм пвления и протекающих с пропусками
промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на нали-
чие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно воз-
никают посторонние, побочные ассоциации, весьма отно-
сительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.
Иногда в мышлении больного одновременно сосуществу-
ют несколько осевых целей, и тогда можно установить
отсутствие связи между отдельными суждениями и об-
щей задачей.
Уменьшение продуктивности мыслительной деятель-
ности при мании соответствует степени выраженности
фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда
даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности
при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запомина-
ние наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после
первого прочтения, установив между ними смысловые
связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно
здоровым обследуемым.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30