Ча-
сто ему предшествует серия попыток поделиться своими на-
мерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность по-
пытки самоубийства приходится на вершину экзистенци-
ального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора,
сильно повышающие риск при предрасположенности к са-
моубийству: межличностные кризисы, падение уровня са-
мооценки, утрата смысла жизни и перспективы. ShneidmaH
199
(1969) указывает четыре условия, способствующие возмож-
ности самоубийства:
1. Депрессия.
2. Дезориентация с галлюцинациями и бредом.
3. Стремление вернуть себе контроль за окружением в оп-
ределенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной
человек может пытаться совершить самоубийство в целях
взять под контроль время своей смерти.
4. Зависимость от других и большая неудовлетворенность
таким положением.
Очень важная черта потенциального самоубийцы - ам-
бивалентность. Она затрудняет распознание действительных
намерений. Поэтому о пытавшихся совершить самоубийство
иногда можно услышать: "Не похоже на депрессию. Вчера
вечером у него было хорошее настроение".
Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими
суицидные намерения, прежде всего обязан проанализиро-
вать собственные установки и чувства по отношению к са-
моубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует
скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с кон-
сультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей
потерявшего надежду человека с жизнью.
Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возмож-
ности самоубийства только усиливает их намерения. Однако,
как правило, беседа о чувствах, ПидТйЛКИвающих к само-
убийству, уменьшает вероятность реализации побуждений.
Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения
с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем
самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве
могут быть восприняты и поняты другим человеком.
Рассматривая очень серьезно любое намерение само-
убийства, все же нельзя забывать о возможности манипу-
лятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности
своей проблемы и претендовать на максимум его времени.
Большинство симулянтов являются истерическими личнос-
тями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из жела-
ния отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Во-
обще элемент враждебности присутствует почти в каждом
самоубийстве.
200
Встретившись в консультировании с депрессивным кли-
ентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно
оценить риск их реализации. От правильного прогноза может
зависеть жизнь клиента. По мнению Pretzel (1972), "замысел
самоубийства имеет три составляющих: выбор средства,
убийственная мощь средства и его доступность. Если человек
уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечиваю-
щий смерть, и средство легко доступно, риск становится
очень большим.
Степень вероятности самоубийства консультант может
иыяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird, 1973).
Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить са-
моубийство?" - неприемлемо, потому что такой вопрос по-
буждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "посте-
пенного" расспроса:
Консультант: Как идут дела?
Клиент: (пожимает плечами).
Консультант: Не все хорошо?
Клиент: (трясет головой).
Консультант: Грустно?
Клиент: (кивает головой).
Консультант: Все кажется безнадежным?
Клиент: Да.
Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной?
Клиент: Иногда.
Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть?
Клиент: Большую часть времени.
Консультант: Возникает желание покончить с жизнью?
Клиент: Иногда.
Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать?
Клиент: Еще не зашел так далеко.
Такая постепенность опроса дает возможность точнее уз-
нать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В
данном случае клиент имеет явные суицидные намерения,
однако прямой угрозы самоубийства пока нет.
Основатель логотерапии V. Franki предлагает оценивать
вместо вероятности самоубийства величину жизненного по-
тенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания
жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится
нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероят-
201
но самоубийство. Существуют определенные правила кон-
сультирования лиц, намеревающихся совершить самоубий-
ство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит.
по-.Corey, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):
1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.
2. Консультант должен обращать внимание суицидного
клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы
упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите
о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что
Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту
изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.
3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство,
не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то заня-
тием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не
изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают само-
убийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит
клиента, что его никто не понимает и консультант - тоже.
4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом меж-
ду консультативными встречами значимых для него людей
(близких, друзей).
5. Клиент должен иметь возможность в любое время по-
звонить консульта".ту, чтобы тот мог контролировать его
эмоциональное состояние.
6. При высокой вероятности самоубийства следует при-
нять меры предосторожности - проинформировать близких
клиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту
не всегда легко это выполнить. Клиент нередко начинает
отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него
беспокоиться. Тем не менее консультанту лучше понадеяться
на свою интуицию и учесть опасные признаки в поведении
клиента, поскольку утешительные заявления могут носить
отвлекающий характер. В случаях явного суицидного риска
консультант должен потребовать немедленной госпитализа-
ции, хотя большинство клиентов категорически протестуют
против помещения в психиатрическую клинику. Некоторые
психотерапевты (Storr, 1980) считают, что клиента шокиру-
ет изменение поведения консультанта. Человек, побуждаю-
щий к независимости и свободному выбору, вдруг берет на
себя полномочия ограничить свободу клиента, запереть его в
iW
психиатрической клинике. Нам думается, что право дщ"уСТ-
тельного выбора имеет каждый человек, но обяЗ ак -
консультанта в случае угрозы самоубийства - сдел /а д
симум возможного, чтобы повлиять на выбор yjt
пользу жизни. AHW- -
7. Консультант не должен позволять клиенту ма>
ровать собой посредством угрозы самоубийства. н, -
8. Консультант обязан не забывать, что он не Бобед
нзирая на самые лучшие побуждения, не всегда с7 лец, _
воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую отвц рл _
ность за собственные действия несет сам клиент, /дьет
гант не может полностью и единолично отвечать за1 ре
Он лишь профессионально ответственен за ярбсече.. а_ _
лизации суицидных намерений. Однако неопровер)- и._
сиома - если клиент действительно хочет покончив "дарт
пью, никто не способен остановить его. Как цд до...
Kennedy (1977), "мы говорим "да" жизни клиента, се-ии
жны быть готовы к тому, что некоторые клиенты у
скажут своей жизни "нет". фоРе ;
9. Консультант обязан подробно, в письменносчаяя
документировать свои действия, чтобы в случае десО-
он смог доказать себе и другим, что действовал пры
нально и принял все меры для избежания катастроф-нда
Консультант должен знать специфику консульто-
лиц, пытавшихся совершить самоубийство. К-онсуДои...
ние направляется на преодоление побуждений KC?TJ
ству, которые еще остаются после неудавшейся юг Ьии
Hamilton и Moss (цит. по: Kennedy, 1977) выде}(в._
этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выэ :к.0ь-.
ния и после выздоровления. Особенно значима ра
сультанта в двух первых фазах. ад..
Во время первого контакта после ибУДшегоцц
убийства на первый план выступают уникальность, i.-x;ni,i-
и самочувствие "самоубийцы-неудачника". ЧеловИст
тавший максимальное напряжение духовных сил, П7 yj
что не умер, но обстоятельства, приведшие кпопь нако
из жизни, у него остались. Момент "пробуждения"/ < 3..
нового этапа жизни этого лица. Поэтому важно, кауц,, ещ
действие" будет вписано в "чистый лист" сознании
Время первого контакта не должно ограничиваться, клиенту
надо позволить выговориться. От консультанта, встречаю-
щегося с таким клиентом, требуется неподдельная искрен-
ность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил.
Имеется в виду нечто большее, чем обязанность консуль-
танта. После попытки самоубийства клиент максимально об-
нажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состоя-
ние консультанта. В первой фазе не следует начинать обсуж-
дение основного конфликта и лишь постепенно можно пе-
рейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубий-
ства. Само консультирование должно быть направлено на
уменьшение тревоги и безнадежности.
Фаза выздоровления начинается, когда клиент может
возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй
фазы, как, кстати, и после полного восстановления, воз-
можно повторение суицидных побуждений. Провоцирующее
влияние оказывает именно окружение, непосредственно
связанное с травмирующим фактором. Поэтому на втором
этапе очень важна работа консультанта с семьей суицидента.
Помощь семье нередко разрешает проблематичные обстоя-
тельства. Вообще попытка самоубийства - существенная
причина для изменений в семейной жизни, точнее говоря,
такие изменения становятся неизбежными. Только перемена
условий жизни по-настоящему целебна.
Попытка клиента совершить самоубийство, а тем более
осуществленное самоубийство представляют для консуль-
танта очень тяжелую психическую травму. Collins (1978;
цит. по: Menninger, 1991) описывает свои переживания
после самоубийства пациента: "Вначале тяготило острое
чувство вины и не осознавалась неприязнь к пациенту за
совершенное самоубийство. Лишь постепенно пришло
осознание озлобленности из-за утраченной перспективы.
Озлобленность в свою очередь провоцировала вину. Одно-
временно довлело чувство стыда перед коллегами. Процесс
скорби переплетался с повторяющимися воспоминаниями
и снами. В первые дни после несчастья покончивший с
собой пациент не выходил из головы, черты пациента
виделись у большинства встреченных людей. Все это время
ощущалась обязанность объясняться с коллегами - рас-
204
сказывать им о своей последней беседе с пациентом и
выражать сожаление, что не заметил признаков надвига-
ющегося самоубийства." Collins так обобщает свой опыт:
"Моей самой большой поддержкой был эмпатичный слу-
шатель".
Руководитель известной в США клиники W. Menninger
(1991) предлагает советы специалистам, работающим с по-
тенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за са-
моубийства пациента.
1. Мировоззренческие установки:
- специалист не может нести ответственность за то,
что говорит и делает пациент вне стен терапевтического
кабинета;
- самоубийство иногда происходит вопреки заботливому
отношению;
- нельзя предотвратить самоубийство, если пациент дей-
ствительно принял решение;
2. Тактика при консультировании пациентов с суицид-
ными намерениями:
- необходима бдительность и готовность к неудаче;
- в рискованных случаях обязательно консультируйтесь
с коллегами;
- необходимо обсудить с коллегами самоубийство паци-
ента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует
помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы пре-
достеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти
другие способы разрешения проблем.
3. Как реагировать на самоубийство пациента:
- исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;
- вы обретаете потрясающий опыт;
- не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам
вины и злобы.
4. Преодоление последствий самоубийства пациента:
- скорбь - естественная реакция, и все переживают
одинаково;
- говорите и переживайте, но без излишнего самообви-
нения;
- позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями,
в семье;
205
- помните годовщину горестного происшествия, чтобы
не оказаться застигнутыми врасплох.
Jones (1987), вспоминая, что китайский иероглиф, озна-
чающий кризис, составляют символы "опасности" и "воз-
можности", обобщает:
"Когда пациент совершает самоубийство, над терапевтом
нависает угроза. Помимо личных и профессиональных пере-
живаний из-за утраты он может подвергнуться увольнению
вследствие халатности. Однако трагедия самоубийства пациен-
та предоставляет и возможность профессионального роста в
смысле навыков преодоления суицидных кризисов. Расширя-
ется и углубляется поддержка коллег и наша самоотдача, мы
начинаем больше ценить дар жизни и помогать полноценно
жить другим. Все работающие с людьми, отягощенными се-
рьезными проблемами, должны быть готовы принять на себя
ответственность за их самоубийство. Если случается такое не-
счастье, всегда легче перенести его с помощью других".
5.16. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ
УТРАТЫ
Консультирование в случае смерти близкого человека
Консультирование людей, перенесших утрату, - это не-
легкое испытание духовных сил и профессиональной ком-
петенции.
В жизни утраты более или менее ощутимы, но во всех
случаях человек испытывает душевную боль, переживает
горе. Утраты, как и многие события нашей жизни, не только
болезненны, они предоставляют и возможность личностного
роста. Консультант может способствовать реализации этой
возможности, если понимает природу утраты, ее связь с
другими эмоциями, роль в становлении человека.
Для умершего смерть - абсолютный конец его земной
жизни. Однако в душах близких и друзей человек еще про-
должает существовать, по крайней мере некоторое время.
Примирение с утратой - болезненный процесс, в котором
от утраченного человека "отказываются" постепенно и с
206
трудом. Но процесс совершенно естественен, и его не надо
форсировать. Никто не должен вселять искусственный опти-
мизм в скорбящего, пытаться его чем-либо заинтересовать,
занимать развлечениями. Смерть близкого - это тяжелая
рана, и несчастный имеет право на скорбь.
Интенсивность и продолжительность чувства скорби у
различных людей неодинаковы. Все зависит от характера от-
ношений с потерянным человеком, от выраженности вины,
от длительности траурного периода в конкретной культуре.
Душевные терзания как ярчайший компонент траура
представляются скорее процессом, нежели состоянием. Пе-
ред человеком заново встает вопрос об идентичности, ответ
на который приходит не как мгновенный акт, а через опре-
деленное время в контексте человеческих отношений.
Для описания процесса скорби часто используется модель
Kubler-Ross (1969). Она предполагает чередование стадий от-
рицания, озлобленности, компромисса, депрессии, адапта-
ции. Считается, что нормальная реакция скорби может про-
должаться до года.
Сразу после смерти близкого человека возникает острая
душевная боль.
На первом этапе эмоциональному шоку сопутствует по-
пытка отрицать реальность ситуации. Шоковая реакция
иногда проявляется в неожиданном исчезновении чувств,
"охлаждении", словно чувства проваливаются куда-то
вглубь. Это происходит, даже если смерть близкого человека
не была внезапной, а ожидалась долгое время. Отрицается
сам факт смерти - "Он не умер (она не умерла)", "Этого не
может быть", "Я не верю этому" и т.п. Об умершем нередко
говорят в настоящем времени, он принимается во внимание
при планировании будущего.
В процессе скорби непременно наступает озлобленность.
Понесший утрату человек стремится обвинить кого-то в слу-
чившемся. Вдова может обвинять умершего мужа за то, что
он оставил ее, или Бога, который не внял ее молитвам.
Обвиняются врачи и другие люди, способные реально или
только в воображении страдалицы не допустить создавшейся
ситуации. Речь идет о настоящей злости. Если она остается
внутри человека, то "подпитывает" депрессию. Поэтому
консультант должен не дискутировать с клиентом и не кор-
ректировать его злобу, а помочь ей вылиться наружу. Только
в таком случае уменьшится вероятность ее разрядки на слу-
чайных объектах.
После первой реакции на смерть близкого человека -
шока, отрицания, злобы - происходит осознание утраты
и смирение с ней. В статье "Скорбь и меланхолия" (1917)
S. Freud назвал процесс адаптации к несчастью "работой
скорби" (Trauerarbeit).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27