Участникам, прибегаю-
щим к тактике обесценивания или необоснованных пропусков, необходимо по-
мочь понять причину их поступков. Может быть, им кажется, что остальным без-
различно их поведение и то, что они не приходят на занятия? Или мысль об откры-
том выражении чувств (позитивных - к другим пациентам или, возможно,
негативных - к терапевту, за то, что тот прекращает работу группы) приводит их
в такой ужас, что они избегают конфронтации?
В какой-то мере способом совладать с болью из-за потери группы становится
обмен воспоминаниями о совместно пережитом: разговор заходит о волнующих и
значимых событиях, которые происходили в группе; пациенты напоминают друг
другу о том, каким каждый был в то время; личные свидетельства также неизмен-
но звучат на завершающих встречах. Важно, однако, чтобы терапевт не хоронил
группу слишком рано, в противном случае это обернется превращением послед-
них сессий в убогие и неэффективные. Вы должны найти способ сделать так, что-
бы группа, с одной стороны, все время помнила о надвигающемся завершении
терапии, а с другой - работала до самой последней минуты.
Некоторые ведущие весьма эффективных, ограниченных по времени групп со-
здают условия для того, чтобы пациенты и после прекращения существования
группы продолжали получать то, что получали в ней. Участникам помогают плав-
но перейти к работе в группе, существование которой не ограничено временными
рамками и которая работает без ведущего. Ведущий может облегчить переход, если
регулярно, но со все возрастающими интервалами - к примеру, раз в две недели
или раз в месяц - будет посещать эти встречи в качестве консультанта. Мой лич-
ный опыт подсказывает, что такой образ действий особенно желателен, когда груп-
па главным образом функционирует как группа поддержки и участие в ней состав-
ляет важную часть социальной жизни пациентов - например, когда речь идет о
группе для престарелых, которые, из-за смерти друзей и знакомых, оказались в
изоляции. Другие терапевты сообщали мне, что создали ныне успешно функцио-
нирующие <открытые> (с неограниченным сроком работы) группы без ведуще-
го - для мужчин, для женщин, для больных СПИДом, для ухаживающих за теми,
кто страдает болезнью Альцгеймера, для понесших тяжелую утрату.
Не следует забывать, что для терапевта момент распада группы также сопря-
жен с дискомфортом. На протяжении всей заключительной стадии мы должны
принимать самое активное участие в дискуссии, содействуя работе группы путем
раскрытия наших собственных чувств, вызванных предстоящей разлукой. Тера-
певтам, так же как и пациентам, будет не хватать группы. И для нас тоже она была
местом мук, конфликтов и страха- но одновременно и местом великой красоты:
некоторые из самых проникновенных, дышащих истиной минут в нашей жизни
мы пережили именно в крошечном, но в то же время и беспредельном микрокосме
терапевтической группы.
Глава 13
ТРУДНЫЕ
ПАЦИЕНТЫ
До сих пор мне не довелось встретить ни одного беспроблемного пациента - та-
кого, чей терапевтический курс напоминал бы плавание впервые спущенного на
воду корабля, гладко соскользнувшего со стапелей. Наверное, каждый пациент по-
своему <проблемный>, и успех терапии зависит от того, в какой мере на материале
группового общения проявятся его жизненные проблемы и в какой мере ему удаст-
ся их разрешить. Каждая проблема сложна и неповторима; данная книга не при-
звана стать кратким сводом проблем, скорее, я задавался целью описать опреде-
ленный набор техник, используя которые терапевт сможет адаптироваться к лю-
бой проблеме, возникающей в группе.
Однако практика показывает, что некоторые часто встречающиеся поведенче-
ские паттерны создают сложности для терапевтов и заслуживают особого внима-
ния. Американская ассоциация групповых психотерапевтов разослала практикую-
щим терапевтам анкету с целью получения информации о критических проблемах
в их работе. Более 50% терапевтов ответили: <Работа с трудными пациентами>694.
Поэтому в данной главе мы обратим наше внимание на трудных пациентов и кон-
кретно рассмотрим восемь <проблемных> клинических типов: монополист, мол-
чащий пациент, пациент, вызывающий скуку, отвергающий помощь нытик, психо-
тический пациент, шизоидный пациент, нарциссический пациент и пациент с по-
граничным расстройством.
МОНОПОЛИСТ
Bete noire для многих групповых терапевтов является <привычный монопо-
лист> - человек, испытывающий непреодолимую потребность болтать. Такие
Букв. <черное животное> - пугало, страшилище (фр-).
Монополист 417
пациенты испытывают тревогу, если молчат, когда па первый план выходит кто-то
другой, они находят множество способов вмешаться: пренебрегая всеми приличи-
ями, при малейшей паузе кидаются говорить, отвечают на каждое сделанное в
группе высказывание, непрерывно комментируют говорящего фразами: <Вот-вот,
и у меня то же самое>.
Иногда монополист навязчиво, с бесконечными подробностями, описывает раз-
говоры с другими людьми (часто в лицах изображая участников) или излагает со-
держание газет или журнальных статей, имеющих лишь отдаленное отношение к
рассматриваемому в группе вопросу. Некоторые монополисты удерживают вни-
мание группы, беря на себя роль сурового следователя, а другие привлекают вни-
мание участников каким-нибудь экстравагантным или пикантным материалом.
Я знал нескольких пациентов, которые монополизировали дискуссию, озадачивая
других: они описывали редкие, случившиеся <ни с того ни с сего> эпизоды deja vu
или деперсонализации, часто опуская важные детали, которые помогли бы прояс-
нить причину подобных эпизодов - например, тяжелый, внезапно обрушивший-
ся стресс. Другие, лабильные и склонные к драматизации индивидуумы, монопо-
лизируют дискуссию <кризисным> способом: они регулярно приходят на встречу,
имея в запасе очередной крупный жизненный переворот, который всегда требует
безраздельного внимания группы, причем срочно и надолго. Остальные пациенты
испуганно умолкают, ощущая, насколько на этом фоне тривиальны их проблемы.
(Как выразился один мой пациент: <Нелегко прервать "Унесенные ветром">.)
Воздействие на группу
Хотя на первом собрании группа иногда приветствует и даже поощряет моно-
полиста, вскоре настроение смещается в сторону разочарования и гнева. Другие
участники часто не склонны затыкать рот чрезмерно разговорчивому пациенту из
опасений, что тем самым навлекут на себя обязанность заполнять создавшуюся
паузу. Они ожидают очевидного возражения: <Прекрасно, я буду молчать. Ты го-
вори>. И разумеется, невозможно с легкостью говорить в атмосфере напряжения и
настороженности. Участники, не отличающиеся уверенностью, некоторое время
не вступают с монополистом в открытую конфронтацию; вместо этого они тихо
накаляются или делают косвенные враждебные выпады. В общем и целом, завуа-
лированные атаки на монополиста лишь обостряют проблему и замыкают пороч-
ный круг. Компульсивная разговорчивость монополиста представляет собой по-
пытку совладать с тревогой; ощущая растущее напряжение и негодование в груп-
пе, он тревожится еще больше, соответственно растет и склонность к компуль-
сивной речи. Некоторые монополисты в такие моменты отдают себе отчет на со-
знательном уровне, что создают дымовую завесу слов, чтобы отвратить прямую
атаку группы.
В конечном итоге, это постоянное неразрешенное напряжение подрывает спло-
ченность, что проявляется в таких признаках разлада в группе, как косвенные на-
падки, нападения со смещением объекта агрессии, пропуски, уход из группы и
образование подгрупп. Когда группа все-таки идет па прямую конфронтацию с
418 Глава 1.4. Трудные пациенты
монополистом, она часто делает это в жестком, брутальном стиле; человек, высту-
пающий от имени группы, получает обычно единодушную поддержку - однаж-
ды я даже был свидетелем взрыва аплодисментов. Монополист после этого может
начать дуться, одно-два собрания хранить полное молчание (<Поглядим, что вы
будете делать без меня>), а то и вовсе уйти из группы. В любом случае ни для кого
этот процесс не является терапевтическим.
Терапевтические соображения
В целом задача ведущего заключается в том, чтобы терапевтически эффектив-
но разрушить поведенческий паттерн монополиста. Несмотря на сильнейшую про-
вокацию и искушение накричать на пациента или приказать ему замолчать, подоб-
ная атака не обладает особой терапевтической ценностью, если не считать вре-
менного катарсиса для терапевта. Пациент не получает помощи; обучения не
происходит: тревога, стоящая за компульсивной разговорчивостью монополиста,
не исчезает и прорвется последующими монополистскими залпами или, если эта
отдушина недоступна, вынудит пациента покинуть группу. Группа тоже ничего не
приобретает. Независимо от обстоятельств, то, что терапевт <железной рукой> за-
ставил замолчать одного из участников, производит па остальных угрожающее
впечатление. Терапия начинает восприниматься как нечто потенциально опасное,
и в умах всех участников растут кристаллы настороженности и страха: ведь похо-
жая участь может выпасть и на их долю.
Тем не менее монополистское поведение должно быть пресечено, и, как прави-
ло, это должен сделать именно терапевт. Хотя верно, что во многих случаях прояв-
лением мудрости со стороны терапевта будет выждать, пока группа сама справит-
ся с той или иной ситуацией, однако есть одна проблема, которую группа, в осо-
бенности молодая, часто решить не в состоянии, и эта проблема - пациент-моно-
полист. Пациент-монополист, по-видимому, подвергает угрозе сам процедурный
фундамент группы: пациентов в группе поощряют говорить, в то время как данно-
го пациента необходимо заставить замолчать. Терапевт должен заняться этим воп-
росом и предотвратить развитие блокирующих терапию норм. Более того, он дол-
жен вмешаться, чтобы не дать монополисту совершить социальное самоубийство.
Наиболее эффективен подход, при котором принимаются во внимание интересы
обеих сторон - и пациента, монополизирующего дискуссию, и группы, которая
это допускает.
Что касается группы, то следует иметь в виду, что ни одни пациент-монопо-
лист по определению не может существовать в вакууме; on всегда находится в
состоянии динамического равновесия с группой, которая допускает или поощряет
подобное поведение. Так что стоит поинтересоваться, почему группа допускает,
чтобы один участник нес на себе бремя всего собрания. Почему иногда она даже
поощряет это? Подобный вопрос может ошеломить участников, которые до сих
нор воспринимали себя только в качестве пассивных жертв монополиста. После
того как будут проработаны первые реакции протеста, участники могут, и не без
Монополист 419
пользы, исследовать вопрос: почему они эксплуатируют монополиста? Не потому
ли, что своей активностью он освобождает их от необходимости говорить в груп-
пе? А может быть, они предоставляют ему возможность брать па себя львиную
долю самораскрытия в группе, или выглядеть глупо, или выступать в качестве
спички на пороховом складе гнева участников, а сами при этом уходят от ответ-
ственности за достижение терапевтических целей группы?
Самораскрытие и обсуждение причин собственной пассивности повышает от-
ветственность участников за течение терапевтического процесса. Пациенты гово-
рят, например, о страхе, который у них вызывает необходимость отстаивать свои
права, об опасениях повредить монополисту или стать объектом мести со стороны
какого-то конкретного участника или терапевта; некоторые желают избежать вни-
мания группы, чтобы не обнаружилось, насколько они к нему стремятся; другие
взирают на бедственное положение монополиста с тайным удовольствием - им
нравится принадлежать к осуждающему большинству, ставшему жертвой моно-
полиста. Раскрытие подобного материала пациентом, который прежде был пасси-
вен, служит признаком прогресса и более глубинной включенности в терапевти-
ческий процесс.
В дополнение к групповой проработке этой проблемы, необходимо работать
напрямую с пациентом-монополистом. Базовый принцип прост: ваша цель за-
ключается не в том, чтобы заставить его умолкнуть; вы не стремитесь к тому,
чтобы слышать от пациента меньше - вы хотите услышать больше. Кажущееся
противоречие разрешается, когда мы задумываемся над тем, что компульсивпая
речь монополиста - средство скрыть истинного себя. Темы, которые монополист
поднимает в группе, не отражают, что на самом деле его беспокоит. Он выбирает
их по иным причинам: чтобы развлечь, привлечь внимание, оправдать свою пози-
цию в группе, изложить обиды и жалобы и т. д. Таким образом, монополист жер-
твует возможностью получить терапию ради неутолимой потребности во внима-
нии и контроле. Хотя каждый терапевт строит- интервенции в соответствии со сво-
им личным стилем, суть того, что необходимо внушить монополисту, сводится к
следующему: посредством своей компульсивиой речи он удерживает группу на
расстоянии вытянутой руки и не дает окружающим общаться с ним на значимом
уровне. Поэтому вы его не отвергаете, а приглашаете к более полному общению.
Если вы преследуете только одну цель - заставить монополиста умолкнуть, то
вы, по сути, пренебрегли целью терапии и с равным успехом можете вывести па-
циента из группы.
Не только поведение монополистов характеризуется ярко выраженной девиант-
ностью. Серьезно поражена и их система социального восприятия - по-видимо-
му, избирательно невосприимчивая к двум факторам: к воздействию, которое они
оказывают на окружающих, и к реакции окружающих на них. Кроме того, им не-
достает способности или склонности к эмпатии.
Данные, полученные в результате одного исследования, подтверждают этот
вывод61". К пациентам и наблюдателям-студентам обратились с просьбой в конце
каждого собрания группы заполнять опросные листы. Одной из областей исследо-
вания стала активность; участникам предлагали составить рейтинг членов группы
420 Глава 13. Трудные пациенты
(включая самих себя), в зависимости от общего числа слов, произнесенных каж-
дым в течение встречи. Рейтинги, составленные пациентами и наблюдателями,
прекрасно отражали истинное положение вещей, за двумя исключениями: 1) име-
лись значительные расхождения в оценке активности терапевта (влияние перено-
са; см. главу 8) и 2) пациенты-монополисты ставили себя в рейтинге активности
на более низкое место, чем это делали другие участники, которые часто едино-
душно расценивали монополиста как самого активного участника встречи.
Следовательно, терапевт должен помочь монополисту стать более наблюдатель-
ным по отношению к себе, поощряя группу предоставлять ему постоянную обрат-
ную связь. Без поощрения со стороны ведущего группа может, о чем я уже упоми-
нал, предоставить обратную связь в разъединяющей и несдержанной манере, тем
самым лишь заставив монополиста занять оборонительную позицию. Данная схе-
ма не обладает особой терапевтической ценностью и представляет собой простую
рекапитуляцию драмы, в которой пациент слишком часто играл ту же, ставшую
привычной,роль.
Q На ознакомительном собеседовании Мэтью, монополист, высказывал недовольство
своими отношениями с женой, которая, как он утверждал, часто резко переходила к такой
сокрушительной тактике, как публичное унижение мужа или обвинение в неверности на
глазах у детей. Своим <молотобоииым> подходом она никаких стойких результатов не доби-
лась: как только раны у Мэтыо затягивались, оба выходили на очередной раунд. Первые
несколько встреч группы показали, что и здесь события развиваются по аналогичной схеме;
из-за монополизаторского поведения нацист а, его склонное in выносить резкие суждения и
глухоты к реакции других участников, те старались достучаться до него с нарастающей си-
лон. Когда, наконец, он был вынужден прислушаться, послание звучало уже жестоко и де-
структивно.
Часто терапевт должен помочь пациенту повысить восприимчивость к обрат-
ной связи. В некоторых случаях следует говорить с силой и прямо, например:
<Шарлотта, мне кажется, лучше всего будет, если сейчас ты некоторое время по-
молчишь: я ощущаю, что в группе по отношению к тебе возникли некоторые важ-
ные чувства, о которых, я считаю, тебе было бы весьма полезно узнать>. Необхо-
димо также помочь пациентам не столько интерпретировать мотивы Шарлотты,
сколько раскрывать свои собственные непосредственные реакции на ее поведе-
ние. Такие высказывания, как: <Когда ты говоришь, как сейчас, у меня возникает
чувство, что.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108