Страх больного, вызванный мыслью о том, что он страдает тяже-
лым заболеванием, иногда приводит к так называемому «поведению
страуса», отвержению: больной страшится узнать правду о болезни
и избегает исследования. Иногда он бывает амбивалентным: соглашает-
ся на обследование, но не доводит его до конца, преждевременно преры-
вая. В большинстве случаев такие ситуации можно решить спокойным
и энергичным поведением врача и медицинской сестры: иногда бывает
необходимо искать путем более подробного анамнеза причины страха,
изучить личность больного и произвести более тщательную психотера-
певтическую подготовку вмешательства.
В область страха, опасений и тревоги, испытываемого больным, нас
иногда приводит простой вопрос, задаваемый пациенту: «А что вы сами
думаете о своей болезни?»
Тревога - это психическое состояние, аналогичное страху, но при
нем субъект не знает, что вызывает страх. Это страх перед неопределен-
ной и неизвестной опасностью; говорят также о «свободно надвига-
ющейся тревоге». Переходом между тревогой и страхом является также
состояние беспокойства, которое постепенно сливается все более опреде-
ленно со страхом за свою жизнь, со страхом смерти. Разговор с больным
на тему «тревога» часто происходит так, что больной сообщает врачу,
что он боится. Врач спрашивает: «Чего вы боитесь? Больной: «Не знаю,
испытываю какую-то тревогу, какое-то беспокойство».
Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными сим-
птомами: тахикардией, сначала затаенным, а затем учащенным дыхани-
ем, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту. В гормо-
нальной и биохимической области происходит стрессовая реакция.
При некоторых заболеваниях наблюдается состояние тревоги, кото-
рое является не психической реакцией, а первичным симптомом, напри-
мер, при грудной жабе, инфаркте миокарда, остром отеке легких, легоч-
ной эмболии. В этих случаях очевидна связь между внезапной биологи-
ческой угрозой и состоянием тревоги.
Источники страха
Маленькие дети, особенно дошкольного возраста, испытывают страх
перед неизвестной ситуацией, они еще не способны отличить не име-
ющих значение обстоятельств от более серьезных. Здесь действует опре-
229
деленная индивидуальная готовность к развитию реакции страха, осо-
бенно врожденная. Одни дети уже с рождения имеют очень живой ре-
флекс боязни, другие реагируют менее бурно.
Иногда тенденцию к развитию страха у детей создают родители, за-
частую бессознательно и неумышленно. Они повторно предостерегают
ребенка, чтобы он чего-либо опасался, никуда не ходил, предостерегают
его от опасных сверстников и старших людей. Ряд таких преувеличен-
ных опасений касается здоровья: чтобы ребенок не поранился, не полу-
чил заражения крови, столбняка, инфекции, не простудился, не утонул
в реке. Такое отношение связано с так называемым гиперпротективным
воспитанием.
Иногда родители рассказывают страшные истории и сказки, вызы-
вающие у более впечатлительных детей тревогу и страх, особенно если
они слушают их перед сном; следовательно, такие рассказы могут спо-
собствовать развитию никтофобии - навязчивой боязни темноты. Неза-
метно можно усилить готовность к развитию страха, если в присутствии
детей вспоминать о болезнях, болях, операции. Эти разговоры обычно
относятся к взрослым знакомым и гостям, но более чувствительные дети
запоминают их, хотя и не показывают этого.
Сознательно родители пугают своих детей в тех случаях, если они
имеют небольшой авторитет и пытаются укрепить его устрашением:
грозят детям больницей, инфекциями и врачом, если дети не будут слу-
шаться. Врач в качестве источника боли и страха здесь должен заменить
ирреальные и фантастические «авторитеты страха» из старых времен:
драконов, волшебников и чертей. Иногда как исключение, не видя друго-
го выхода, врач или сестра усиливают свой авторитет у больных и труд-
но воспитуемых детей, пугая их. Это является доказательством слабого
психологического и психотерапевтического уровня медицинских работ-
ников.
К наиболее существенным источникам страха перед лечением и пе-
ред врачами у детей и у взрослых относится собственный опыт общения
с медицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с об-
следованием и лечебными манипуляциями. Некоторые примеры из этой
области приведены в главе об ятрогении.
Что касается связи между информированностью больных и стра-
хом, то здесь имеются различные варианты:
а) информированность (медицинская сознательность) очень низкая.
Больной боится почти всего, что с ним делают. Это страх от незнания
и от неизвестной опасности. В наших условиях он встречается скорее
у отдельных лиц и групп из менее развитых областей и слоев населения,
например, у некоторых лиц цыганского происхождения. С выравнивани-
ем уровня культуры и цивилизации это явление уменьшается. Такой вид
страха можно уменьшить тем, что больной после доступного и понятно-
го разговора с врачом поговорит о том, что его ждет, с другим больным,
уже перенесшим подобную манипуляцию; используют энергичное и ав-
торитетное внушение; в общем с таким больным обращаются так, как
с устрашенным ребенком;
230
• б) больной имеет некоторые, неполные сведения и частичные знания
о своей болезни, но объясняет их искаженно. Например, при диагнозе
«артериосклероз» больному известно из учебника, что при этом заболе-
вании наступает деменция, и поэтому он испытывает мучительный
страх, чо он «тотально поглупеет». У другого больного при одном об-
следовании обнаружили повышенный основной обмен, что он объяснил
себе как доказательство явного тиреотоксикоза; временное колебание
кровяного давления в смысле повышения понимает как симптом гипер-
тонической болезни. В данных случаях речь идет о страхе от полу-
знаний ;
в) страх от одностороннего, хотя и правильно оцениваемого опыта.
Примером может служить страх патологоанатома перед инфарктом
миокарда, обусловленный тем, что патологоанатому лучше других на
основании собственного опыта известно о смертельном конце этого за-
болевания. Этот пример и другие наблюдения, приведенные в главе
о больном враче, показывают, что даже специальные знания не защища-
ют от индивидуально искаженного переживания болезни;
г) страх имеет серьезное объективное основание, например, при зло-
качественном новообразовании. С психологической точки зрения такие
ситуации являются самыми тяжелыми для медицинского персонала. Не-
обходимо уяснить себе, что больной потребует тем больше психической
поддержки и человеческого участия, чем больше ограничены возможно-
сти медицинской помощи. В другом месте мы коснемся вопроса об озна-
комлении больного с диагнозом и о характере медицинских заключений,
что тесно связано с вышесказанным;
д) если больной психически уравновешен, не страдает ни депрессив-
ными, ни гипохондрическими наклонностями («нормальное отношение
к болезни» по Вондрачеку), то реальные сведения о болезнях, их лечении
и профилактике сообщают такому больному спокойствие и уверенность,
подготовливают его психически к различным возможностям угрозы для
здоровья, а в крайних случаях, когда он узнает или почувствует безвы-
ходность ситуации, ведут его к мужественному примирению с тяжестью
состояния. Такой человек нередко бывает способен сам себе разумно
и без промедления оказать первую помощь, например, при кровотече-
нии, и сразу же после этого помочь и другим больным. Он способен
успокоить людей, которых постигло несчастье или находящихся под
угрозой, например, при массовом происшествии, дорожной катастрофе,
при пожаре, тревоге, и поможет предотвратить панику.
Физические признаки страха и тревоги
У детей признаки страха бывают выражены уже в мимике, но старшие
дети и особенно взрослые способны справляться со страхом, отрицают
его в ответ на вопрос, не испытывают ли они страха. Психологические
исследования показали (218), что у детей, которые утверждали, что они
не испытывают страха, увидев шприц для инъекций, было отмечено по-
231
вышение артериального давления (примерно на 10 мм рт. ст.), ускорен-
ный пульс и дыхание. Другими физическими признаками страха являют-
ся пониженная моторика, при интенсивном страхе и ужасе психомотор-
ное беспокойство, передвижения и перебежки, повышенный мышечный
тонус, дрожание и тик, холодный пот, расширенные зрачки, подавление
слюноотделения, бледность в результате спазма сосудов, гиперглике-
мия, тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника.
Профилактика страха
А. Она начинается при воспитании, когда лишний раз не фиксируют
внимание ребенка на неприятных сторонах обследования и лечения.
Считаются с различной индивидуальной чувствительностью детей
к этим импульсам. Не требуем послушания детей запугиванием в семье,
а тем более в медицинском учреждении. Используем ясли, детские сады
и школы для эффективного и доступного пониманию детей медицинско-
го воспитания, в особенности культивированием необходимых навыков.
Б. Взрослых людей мы пытаемся привести к положительному отно-
шению к профилактике, реальному пониманию болезни, к сотрудни-
честву с медицинскими работниками. Пытаемся искоренить предрассуд-
ки и поверхностные и искаженные представления о причинах, прогнозе
и лечении болезней путем санитарного просвещения, которое зачастую
в связи с различием взглядов людей не может быть направлено слишком
широко, а скорее на меньшие гомогенные группы, например, по роду де-
ятельности, а также и индивидуально, например, при анамнезе, рекомен-
дациях образа жизни и лечения, при выписке из больницы. Необходимо
следить за тем, чтобы санитарное просвещение не оказало противопо-
ложного действия, чем то, на которое оно было направлено, и чтобы не
вело к ятрогении (см. соответствующие главы) как к одому из источни-
ков страха.
В. Мы стараемся до наименьшей степени ограничить ситуации, вы-
зывающие страх в медицинской среде (см. главу о психологии медицинс-
кой среды). Если больной проявляет страх или тревогу, то расцениваем
это как симптом его состояния. Иногда медицинский персонал не так
расценивает эти проявления, реагируя на них словами: «Ну, как может
так себя вести разумный и взрослый человек?», иронизирует над боль-
ным или унижает его вместо того, чтобы искать причины его состояния.
Иногда в неотложной ситуации бывает необходима консультация с пси-
хологом или с психиатром. Интересно, что иногда именно те медицинс-
кие работники, которые не понимают или отказываются понимать со-
стояние страха и тревоги у своих больных, заболев, сами реагируют
преувеличенно, со страхом, излишними опасениями, будто бы недоста-
точное понимание и слабое сопереживание состояния других находится
в связи с недостаточным пониманием самих себя и с пониженным само-
контролем.
232
9. Чувство собственной неполноценности
Чувство собственной неполноценности является следствием самооценки
больного, сравнивающего свое состояние, признаки своего заболевания
и свои жизненные перспективы, с одной стороны, исходя из ситуации,
бывшей перед болезнью или травмой, с другой стороны, исходя из ситу-
ации здоровых людей. Следовательно, оно не развивается непосредст-
венно из дефекта, травмы, а из отношения больного к дефекту, рас-
стройству. Если речь идет о хроническом, серьезном, выраженном и не-
эстетическом заболевании, то чувство собственной неполноценности
в общем пропорционально болезни и не следует считать его патологиче-
ским. Патологическим оно бывает в тех случаях, когда оно является не-
соответствующим степени расстройства и болезни, например, малень-
кая бородавка или шрам на лице вызывают у больного тяжелое депрес-
сивное состояние. Чувство собственной неполноценности вытекает, во-
первых, из физических расстройств и дефектов и, во вторых, из психиче-
ских расстройств или из свойств характера. Если исключить чувства
собственной неполноценности у людей, перенесших серьезную психиче-
скую болезнь, например, меланхолию, и в настоящее время являющихся
вполне здоровыми, но полностью отдающими себе отчет в том, как ино-
гда общество относится к лицам, лечившимся в психиатрической лечеб-
нице, то мы можем указать на чувство собственной неполноценности,
например, у колеблющихся, нерешительных людей, неспособных защи-
щать свои интересы.
Люди с некоторым дефектом интеллекта, например, некоторые де-
бильные личности, чувствуют презрительное и унизительное отношение
окружающих к их дефекту и от этого страдают.
Чувство собственной неполноценности легко развивается у лиц,
страдающих пониженной самооценкой уже перед заболеванием. Источ-
ники такой пониженной самооценки часто можно найти уже в детстве.
Мы узнаем о таком воспитании, которое ограничивало инициативу и са-
мостоятельность ребенка, окружающие демонстративно недооценивали
его, подчеркивая его ошибки, недостатки, неопытность и неуспехи,
свойственные его возрасту, а с другой стороны, не высказывали похвалу
и признание, когда ребенок этого заслуживал. Часто небольшой физиче-
ский дефект или отклонение становится источником мучений для ребен-
ка в обществе его сверстников: ожирение (см. пример, приведенный
в главе об аутопластическом переживании болезни), рыжий цвет волос,
дефект речи. Случайные или обусловленные личными свойствами харак-
тера жизненные неудачи, например, в своей профессии, в эротических
отношениях, могут стать факторами, ослабляющими такой индивид при
дальнейшей встрече с новыми сложными ситуациями, например, с бо-
лезнью или травмой.
Компенсацией чувства собственной неполноценности является соз-
дание источника успокоения в качестве противовеса этому чувству. Ис-
торическим примером в этом отношении может служить знаменитый
оратор Демосфен, страдавший дефектом речи и устранивший его упор-
233
ной тренировкой: он учился говорить на морском берегу, положив под
язык камешки и стараясь перекричать шум волн. Перед второй мировой
войной в Брно работала канцелярия по переписке и размножению те-
кстов, которую создал и которой руководил «безрукий Франтик», энер-
гичный человек с ампутированными до плеч руками, научившийся в со-
вершенстве производить все личные и трудовые операции ногами. При-
чем, название «безрукий Франтик» он использовал намеренно с целью
рекламы. Оба приведенных примера можно рассматривать как прямую
компенсацию расстройства или дефекта. Компенсация может быть и не-
прямой, касающейся другой активности и области, которая не была
поражена. Например, молодой человек, физически слабый и неловкий,
старается выделиться в интеллектуальной деятельности или в сфере ис-
кусства (шахматы, математические соревнования, учеба, рисование
и живопись). В отличие от естественных действий сильных ловких и та-
лантливых людей, компенсация здесь характеризуется определенными
чертами судорожности, что выражено тем сильнее, чем больше чрезмер-
ных усилий необходимо употребить для достижения ее. Для такого судо-
рожного типа компенсации применяют термин «гиперкомпенсация»
(перекомпенсирование). В таких случаях база чрезвычайных усилий бы-
вает очень узкой, после нагрузки легко наступает упадок сил или способ-
ностей с последующей депрессивной психической реакцией. Компенса-
ция более гармонично происходит, в молодом возрасте, когда организм
и нервная система, легче приспосабливаются к переменам. В пожилом
возрасте и особенно в старости попытка перекомпенсирования недо-
статка может действовать патогенно; например, работник, у которого
с возрастом убывают силы, не хочет признать в этом и компенсирует
чувство собственой неполноценности усиленным трудовым напряжени-
ем, которое затем ускоряет развитие его сосудистых заболеваний.
Компенсация чувства собственной неполноцености может быть по-
лезной для индивида и для общества, например, если это трудовая уси-
ленная деятельность, учеба, искусство, полезные увлечения и «хобби»,
участие в общественной жизни; а может быть проблематичной или вред-
ной, если это компесация при помощи алкоголя, усиленного курения,
употребления лекарственных препаратов, летучих эротических пережи-
ваний, вызывающих трудно разрешимые проблемы и конфликты.
10. Переживание болезни во времени
Врач никогда не имеет перед собой абстрактную болезнь, или даже диаг-
ноз, а всегда больного человека („Homo pattens" Франка).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64