В ряде работ последнего времени [Кабанов М. М., 1973;
Мягер В. К., 1973; Шерешевский А. М., 1977; Карвасар-
ский Б. Д., 1982; Achte К., 1978; Thorn А., 1981], а также в ма-
териалах 1-й и 2-й Всесоюзных конференций по проблемам
медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг. освещаются и дру-
гие этико-деонтологические проблемы психотерапии; мы отсы-
лаем к ним читателя, учитывая возрастающее значение этих
проблем в современной медицине.
ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
С развитием организационных основ психотерапевтической
помощи в нашей стране все большую актуальность приобре-
тает разработка основных принципов и методов подготовки и
повышения квалификации в области психотерапии.
С учетом того, что психотерапии и пограничным с ней об-
ластям (медицинская деонтология, психопрофилактика и др.)
в программах медицинских институтов отводится лишь несколь-
ко часов и эта ситуация вряд ли существенно изменится в те-
чение ближайших лет, в данном разделе целесообразнее оста-
новиться на последипломной подготовке врачей.
Актуальным в настоящее время является: 1) повышение зна-
ний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершен-
ствование врачей - представителей ряда специальностей, где
психотерапия может играть существенную роль в комплексном
лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для
которых психотерапия станет основной профессией (врач-пси-
хотерапевт) .
Вопросам повышения знаний всех врачей в области психо-
терапии за последние несколько лет были посвящены специаль-
ные симпозиумы, в том числе в социалистических странах. Так,
на III симпозиуме в ПНР по психотерапии (март 1983 г.), в ра-
боте которого участвовали и советские психотерапевты, указы-
валось на необходимость безотлагательного повышения подго-
товки врачей общей практики по психотерапии как на важней-
шую задачу развития социалистического здравоохранения.
При перечислении основных предпосылок обучения осно-
вам психотерапии всех врачей наличие четких теоретических
представлений о клинике и природе неврозов, диагностических
и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач
любой специальности и которые он смог бы применить в пре-
делах возможных для него затрат времени, К. H5ck, W. Konig
(1976) поставили на первое место. Авторы подчеркивают так-
же необходимость интереса, установки на психотерапию у ши-
рокого круга врачей, что требует коренных изменений их взгля-
дов на пациентов, страдающих неврозами, и методы их лечения.
Само собой разумеется, что без достаточного количества хоро-
шо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может
быть осуществлено качественное повышение знаний основной
массы врачей по психотерапии.
Не решается эта задача даже при наличии специально орга-
низованных в нашей стране при трех институтах усовершен-
ствования врачей (в Москве, Ленинграде и Харькове) кафедр
психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании спе-
циализированной психотерапевтической службы. Возможности
кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внима-
ния опыт наших немецких коллег, которые провели психотера-
певтический факультатив для врачей всех округов ГДР сила-
ми работающих там опытных психотерапевтов. При наличии
специализированных отделений неврозов и психотерапии в
большинстве регионов нашей страны этот путь представляется
вполне реальным.
Повышение знаний широкого круга врачей в области психо-
терапии и пограничных с ними состояний позволит прибли-
зиться к решению одной из наиболее актуальных лечебно-про-
филактических задач современного здравоохранения [с учетом
числа таких больных и в целом верного замечания М. Hausner
(1983), что <толщина амбулаторной карты отражает величину
эмоционального стресса у пациента>] - своевременной диагно-
стики неврозов и близких к ним нарушений; оперативного на-
правления больных к врачу-психотерапевту; лечения простых
фрм психогенных расстройств. Последнее потребует от каж-
дого врача владения некоторыми методиками с широким спект-
ром действия: рациональной психотерапией, аутогенной трени-
ровкой, приемами поведенческой психотерапии и, возможно,
гипнозом.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способ-
ствовать решению второй задачи-тематическому усовершен
ствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей:
профессии, они получают знания в области психотерапии, ее
теории и методов для последующего использования в комплекс-
ном лечении применительно к своей специальности. Как отме-
чает В. Е. Рожнов (1974), такая система подготовки сохраняет
за врачами их клиническую профилизацию и при освоении
психотерапевтических методов обеспечивает квалифицирован-
ное ее применение в своей области.
Что касается подготовки врачей-психотерапевтов (в плане
профильной специализация), то основой ее является общее
4-месячное усовершенствование на кафедрах психотерапии.
Унифицированная (для всех кафедр) программа такой подго-
товки включает освоение теоретико-методологических, клиниче-
ских, нейрофизиологических и психологических основ психоте-
рапии, овладение психотерапевтическими методами и возмож-
ностями их использования в практической работе с больными.
Основными принятыми формами обучения на кафедрах яв-
ляются лекции, практические занятия, семинары, научно-прак-
тические конференции и др. Клинический и личностный подхо-
ды пронизывают все формы преподавания психотерапии на ка-
федрах.
Профильную специализацию получают психиатры и невро-
патологи. Однако, поскольку в реальных условиях на общее
усовершенствование направляются также врачи других спе-
циальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе
его значительное место занимает психиатрия (общая психопа-
тология и основные формы психических заболеваний); для
многих курсантов, вероятно, это единственная возможность
возвращения к предмету психиатрии в последипломном обра-
зовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базис-
ной специальности должен <вырастать> психотерапевт, с по-
зиций клинического реализма носят беспочвенный характер.
На данном этапе формирования психотерапии как самостоя-
тельной специальности ее фундаментом являются знания в
области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии,
где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое вла-
дение психопатологическим анализом, чем в <большой> пси-
хиатрии, учитывая патоморфоз психических заболеваний, уве-
личение числа стертых форм эндогенной психической патоло-
гии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидаль-
ной опасностью. Сказанное относится к деятельности психоте-
рапевта не только общесоматической поликлиники, работа ко-
торого в указанных планах особенно трудна, но также сана-
торной сети, где, по словам И. 3. Вельвовского (1974), нет ни
одного психотерапевта с базисным психиатрическим образова-
нием; психотерапевты в основном-это бывшие интернисты.
В последние десятилетия все большее внимание в литера-
туре обращается на необходимость дополнения методов обуче-
ния психотерапии, направленных главным образом на освоение
психотерапевтической техники, такими формами подготовки и
повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на
развитии чувствительности психотерапевта к явлениям и про-
цессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентами,
развитию умения пользоваться обратной связью с больным, уве-
личению гибкости и эффективности в общении, росту осозна-
ния влияний собственных установок, наклонностей и ценностей
на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения
(Strupp Н., Bergin А., 1969; Mellibruda J. et al., 1974; Urban E.
обучения.
1. Интерперсональный тренинг-проводится в малых груп-
пах (8-10 человек). Основной его задачей является развитие
психологических навыков самого психотерапевта в области
межличностных взаимоотношений. Длительность тренинга -
6-7 дней.
2. Тренинго-дидактические группы-включают 3-4 группы
до 10-12 участников, функционирующих в соответствии с
принципами терапевтического сообщества. Основная цель под-
готовки и повышения квалификации по психотерапии реали-
зуется посредством собственной активности курсантов, а пони-
мание групповой динамики и терапевтических механизмов, реа-
лизуемых в группе и через группу, а также освоение психоте-
рапевтических техник осуществляется путем непосредственного
участия в группе. Собственно лабораторный тренинг допол-
няется в тренинго-дидактических группах лекциями и семинар-
скими занятиями по теоретическим основам психотерапии. Про-
должительность занятий-7 дней.
3. Группы Балинта-получают значительное распростране-
ние как эффективная форма подготовки психотерапевтов. За-
нятия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый
участник должен принять участие не менее чем в 30 занятиях,
ро время которых обсуждаются проблемы, которые реально
розникли у психотерапевтов в процессе проводимой ими инди-
ридуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на
занятиях группы представляет несколько подобных ситуаций
из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются груп-
пой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения
психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
Тренинг психотерапевтов может осуществляться также в
"80
группах типа <марафон> (длительные многочасовые занятия в
течение 2-3 дней).
Широкое использование методов лабораторного тренинга
потребовало научного анализа его возможностей и ценности в
процессе подготовки психотерапевтов. Ниже приводятся выво-
ды, вытекающие из исследований, проведенных С. Ледеро
и соавт. (1979). Работа включала непосредственное проведение-
занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изуче-
ние не только непосредственных, но, что особенно ценно, и ка-
тамнестических данных. В работе анализируются результаты
тренинга познавательного, практического характера, в области
интерперсонального функционирования и отрицательные резуль-
таты тренинга. Авторы считают обоснованными следующие вы-
воды.
1. Метод лабораторного тренинга показал свою принци-
пиальную пригодность для подготовки в области психотерапии;
этот метод оптимальным образом позволяет овладеть различ-
ными психо- и социотерапевтическими методами, выявить за-
кономерности групповых процессов и воздействий на других, з
также может облегчить восприятие себя и отношений между
собой и группой.
2. Развитие малых и больших групп указывает на опреде-
ленные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, на-
блюдаемые во время протекания тренинго-дидактических кур-
сов, подтверждают целесообразность использования динамики
малых групп для лучшего понимания и руководства терапев-
тическими группами.
3. Использование широкого круга психо- и социотерапевти-
ческих методов в процессе подготовки способствует увеличению
ее эффективности посредством предоставления наряду со зна-
ниями возможностей интенсивного и многостороннего пережи-
вания собственной активности и участия в группах.
4. Во избежание отрицательных последствий, иногда имею-
щих место у отдельных участников в ходе или по окончании
тренинга, необходим максимально тщательный отбор кандида-
тов для такой формы подготовки, а также соответствующее
поведение руководителей, исключающее эти отрицательные по-
следствия во время проведения курсов.
Подчеркивается, что подготовка с использованием тренинго-
вых групп должна осуществляться в рамках определенной тео-
ретической концепции.
Учитывая ограниченный опыт лабораторного тренинга пси-
хотерапевтов в стране, мы приводим ниже данные изучения
тренинговой группы психотерапевтов в нашей клинике. Закры-
тая группа включала 12 участников учебного семинара, среди
которых было 5 врачей и 7 психологов (6 мужчин и 6 женщин),
Занятия тренинговой группы проводились ежедневно в течение
2 нед, каждое занятие продолжалось IVa ч. Руководителями
тренинговой группы были два хорошо подготовленных меди-
Ш
ствие отсутствия психологического образования) испытывали
по сравнению с курсантами-психологами большую неуверен-
ность в тренинговой группе такого типа.
В плане оценки участниками тренинга степени ознакомле-
ния с отдельными психотерапевтическими методами ими ука-
зывались прежде всего проективный рисунок и методика
разыгрывания ролевых ситуаций. Можно было думать, что речь
шла не столько об углублении знаний, сколько о наглядности
выявления с их помощью более существенной проблематики по
сравнению с той, которая обнаруживается в дискуссиях.
Давая общую положительную оценку полезности тренинга,
оправдавшего в основном их ожидания, многие участники под-
черкивали желательность увеличения длительности тренинга,
более подробного изложения его целей перед началом занятий
и более активного комментирования руководителем особенно-
стей группового процесса.
Резюмируя, следует подчеркнуть ценность описанного вида
тренинга психотерапевтов как активной формы приобретения
практических навыков в психотерапевтической работе, особен-
но в групповой психотерапии. С помощью экспериментально-
психологических исследований при постановке других задач и
при использовании иных моделей поведения руководителя, чем
в данной группе, могут быть выявлены те или иные преимуще-
ства различных вариантов тренинговых групп для психотера-
певтов.
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной,
психопрофилактической и психогигиенической практике возни-
кают новые задачи в области психотерапевтического образова-
ния. Проводится подготовка спортивных врачей по психотера-
пии, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей про-
мышленных предприятий и др. [Филатов А. Т., 1975]. Возра-
стает потребность в детских и подростковых психотерапевтах
[Ковалев В. В" 1979; Личко А. Е" 1979]. М. М. Буянов и
А. И. Захаров (1983) полагают, что для обучения этих специа-
листов должны быть созданы самостоятельные курсы при ка-
федрах психотерапии. Все большее признание в нашей стране
получает служба семьи и брака, работа кризисных центров
и т. д., что приводит к увеличению потребности в квалифици-
рованных специалистах по семейной психотерапии, в необходи-
мости планирования и осуществления их подготовки.
Наконец, серьезного внимания заслуживают вопросы обуче-
ния психотерапии среднего звена - медицинских сестер.
В практической работе хорошо проявили себя медицинские се-
стры, которым под контролем врача поручается проведение
<поведенческой>, <двигательной> терапии, арттерапии и некото-
рых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий
ГПерекрестов И. М., 1982; Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др.,
1982]. В связи с отсутствием специальных учреждений для
указанной подготовки она осуществляется (несистематически)
на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров,
разрабатывающих теоретические и практические аспекты пси-
хотерапии (в Ленинградском научно-исследовательском психо-
неврологическом институте им. В. М. Бехтерева, на кафедре
психотерапии Украинского института усовершенствования вра-
чей и др.), а также на рабочих местах в специализированных
отделениях неврозов и психотерапии.
Т. Becvarova (1979) сообщает об опыте обучения медицин-
ских сестер по психотерапии в ЧССР. Обучение (для психиат-
рических отделений) осуществляется в течение 3 лет с двумя
циклами в год по 1 неделе каждый. В последующие 3 года
один раз в год проводятся 3-дневные занятия. Медицинские
сестры обучаются различным формам групповой психотерапии
в системе терапевтического сообщества, состоящего из 24 че-
ловек, распределенных на 3 группы. Обучение проводится вра-
чами и психологами, предпочтение отдается лабораторному
тренингу.
Следует также отметить, что эффективное обучение психо-
терапии в настоящее время уже не мыслится без использова-
ния современной техники видеозаписи, специальных теле- и
кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Воз-
можность возвращаться при необходимости к занятиям тера-
певтических групп и групп лабораторного тренинга психотера-
певтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на сте-
нографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эф-
фективность психотерапевтического образования.
Мы не касаемся здесь сложных вопросов обучения и повы-
шения квалификации в области психотерапии психологов с
университетским образованием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45