страдания, испытываемые больным до
и после операции, и интенсивность его вы-
здоровления в значительной мере зависят от
его душевного состояния. Есть две категории .
больных. Одни стараются узнать как можно
больше до операции, чтобы, как они считают,
держать ситуацию под контролем. Девиз же
других: меньше знать - спокойнее жить.
Если вы принадлежите ко второй категории
больных, не читайте главу 5.
МЕТОДЫ РЕЛАКСАЦИИ
Первое, что необходимо знать всем, кому
предстоит операция: даже при самой большой
вероятности успешного исхода необходимо
перед операцией пройти курс психотерапев-
тического лечения с применением таких ме-
тодов, как медитация и мышечная релакса-
ция. Врачи-исследователи считают, что при
релаксации уменьшается частота сердечных
сокращений, понижается кровяное давление,
активизируется иммунная система, снижается
действие дистресс-синдрома, обычно воз-
никающего перед операцией.
Если за несколько недель или дней до
операции вас охватывает волнение, вы испы-
тываете беспокойство, чувство тревоги, ис-
пользуйте следующую тактику снятия напря-
жения:
отвлекайтесь от всего ненужного и неже-
лательного;
ежедневно в одно и то же время и в одном
и том же месте в течение получаса решай-
те <трудные> вопросы;
если повод для волнения возникает в дру-
гое время дня, постарайтесь отложить ре-
шение неприятного вопроса на те полча-
са, которые вы специально выделили для
этого в своем дневном расписании, и зай-
митесь чем-нибудь другим.
Медитация (от лат. meditatio - размышление) -
приведение психики человека в состояние углубленнос-
ти и сосредоточенности; сопровождается телесной рас-
слабленностью, отсутствием эмоциональных проявлений,
отрешенностью от внешних объектов.
Релаксация - расслабление или резкое снижение
тонуса скелетной мускулатуры.
. Дистреес-синдром - чувство мучительного стра-
ха, тоски, беспокойства, сопровождаемое одышкой, стес-
нением в груди. - Прим. пер.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ
В настоящее время известны десятки различ-
ных методов коррекции позвоночника при
сколиозе, и у каждого из них есть свои
преимущества и недостатки. Прежде чем пе-
рейти к описанию пяти основных методов
коррекции, широко применяемых в клиниках
США, вернемся к событиям 1911 г., когда
Р.Гиббс, хирург-ортопед из. нью-йоркской
ортопедической клиники, впервые в мире
провел успешную операцию по созданию ис-
кусственного межпозвонкового анкилоза. Тог-
да не было ни заменителей крови, ни антиби-
отиков, защищающих организм от инфекции.
В качестве наркотического средства приме-
нялся капельный эфир, от которого больной
не всегда засыпал. Когда Р.Гиббс предложил
провести операцию по созданию искусствен-
ного межпозвонкового анкилоза у туберкулез-
ного больного, его идею сочли сумасбродной.
Он не был принят в Ассоциацию врачей-
ортопедов, так как при голосовании получил.
за свои, как тогда казалось, практически не-
осуществимые идеи только черные шары.
У Гиббса не было ни стержневых и про-
волочных фиксаторов, ни приспособлений,
позволяющих удерживать позвоночник в пря-
мом положении во время операции. Поэтому
хирург сращивал одновременно 2-3 позвонка
с помощью костной стружки, снимаемой с
позвоночника. Срастив 2-3 позвонка во вре-
мя первого этапа, Гиббс закрывал рану и
надевал на больного корсет на 6-8 нед, в
течение которых больной оставался в клини-
ке; затем, следующим этапом, хирург сращи-
вал еще 2-3 позвонка и опять надевал на
больного корсет на 6-8 нед. и так до полной
коррекции и сращивания всех позвонков.
Больной находился в клинике в среднем око-
ло года.
В настоящее время врачи при проведении
операции по коррекции позвоночника при
сколиозе идут по пути, проложенному Гиб-
бсом. Хотя современники Гиббса считали его
нововведения чудачеством, его самоотвержен-
ная деятельность впоследствии была оценена
по достоинству. Сегодня хирурги, специали-
зирующиеся на операциях на позвоночнике,
считают Гиббса своим учителем, хотя его
операции, конечно, не были столь сложными
и изящными по технике исполнения, как те,
что выполняются современными методами.
Стержневой метод Харрингтона
Харрингтон из Хьюстона разработал стержне-
вой метод, который используется в настоящее
время при лечении больных, страдающих <иди-
опатическим сколиозом. Он создал металли-
ческие фиксаторы, которые выдержали испы-тание временем и
считаются сейчас эталонными.
Имплантация стержня Харрингтона - один из
наиболее простых и надежных хирургических методов
лечения идиопатического сколиоза. Стержень, удлиня-
ясь, выпрямляет искривление.
Есть мнение, что метод Харрингтона са-
мый простой и надежный. Если искривление
составляет 40Ї и более, врач может предло-
жить ввести стержневой имплантат Харринктона.
При проведении операции по методу Хар-
рингтона хирург делает на спине срединный
разрез, а его ассистенты вводят специальный
раствор, уменьшающий кровотечение из мяг-
ких тканей. Затем хирург скрепляет мышцы
специальными металлическими зажимами и
открывает позвоночник.
Порядок дальнейших действий зависит от
особенностей выбранной врачом техники.
Рассмотрим подробнее операцию коррекции
С-образного искривления. Открыв позвоноч-
ник, Врач его выпрямляет или вытягивает.
Для этого к позвонкам, находящимся в верх-
ней и нижней точках искривления, крепятся.
L-образные металлические крючки с отвер-
стием на одном конце. В отверстия крючков
вставляется аутригер - стержнеобразное ус-
тройство, действующее по типу домкрата.
Когда хирург поворачивает аутригер, стер-
жень удлиняется и выпрямляет позвоночник.
Пока аутригер удерживает позвоночник в
заданном положении, хирург начинает гото-
вить позвонки к наложению на них костного
трансплантата. Он снимает наружный, корко-
вый слой каждого позвонка, образующего
искривление. При декортикации обнажается
нижний <живой> губчатый слой кости, из
которого выделяется кровь - жизненно важ-
ный компонент, способствующий сращива-
нию позвонков с костным трансплантатом.
После декортикации позвонков вводится
стержень Харрингтона. Хирург удаляет аутри-
гер и вставляет в отверстия крючков новый
стержень. Стержень имеет специальные меха-
Декортикация
Прим. пер.
удаление коркового слоя.
низмы - храповики с промежуточным зве-
ном - <собачкой>; с их помощью хирург
производит коррекцию положения позвоноч-
ника. В большинстве случаев при удлинении
стержня обеспечивается 60%-е выпрямление
искривления, т.е. если до операции искривле-
ние составляет 60Ї, то при введении стержня
Харрингтона оно уменьшится на 24Ї. Почему
же искривление не устраняется совсем? Дело
в том, что под остистыми отростками позво-
ночного столба находится хрупкий спинной
мозг, напоминающий по внешнему виду тол-
стый канат. Спинной мозг состоит из нерв-
ной ткани, что делает его высокочувствитель-
ной <трассой>, по которой головной мозг
передает информацию различным органам
тела.
Выпрямление сколиозного искривления -
очень рискованная операция, так как спин-
ной мозг не терпит никакого насилия над
собой, даже самого незначительного. При
поражении спинного мозга возможна параплегия, т.е.
паралич нижней части туловища и
нижних конечностей или неполный паралич,
при котором нарушается функция одной ни-
жней -конечности. При резком растяжении
спинного мозга, что может иметь место при
хирургическом вытяжении позвоночника, мо-
жет быть нарушено кровообращение спинно-
го мозга, что также ведет к параличу. Поэто-
му при любом методе коррекция сколиозного
искривления не должна превышать 60%.
Зная,- сколь велика степень риска при
операциях на позвоночнике, нельзя не задать
себе вопрос: каким образом определяется уси-
лие, необходимое для вытяжения позвоноч-
ника. К сожалению, на этот вопрос нельзя
дать точного ответа, так как до настоящего
времени нет строгих научных данных, на
основании которых можно было бы опреде-
лить максимальную величину безопасного
усилия. Врач-хирург определяет эту величину
скорее интуитивно. Вытяжение позвоночни-
ка - своего рода искусство. Чтобы овладеть
им, хирург должен сделать не один десяток
операций.
Но обратимся снова к операции. С по-
мощью специального инструмента с бедра
или с ребер берут материал для костного
трансплантата. Хирург отодвигает мышцы,
охватывающие бедро или ребра, и снимает
костную стружку. Для этого кость с помощью
особого инструмента делят на сотни узких
полосок, которые затем укладывают крест-
накрест на декортикованные позвонки. Через
4-6 мес, у подростков и через 6-12 мес у
взрослых костная стружка сращивается с поз-
вонками в единую сплошную кость.
После того, как вся костная стружка уло-
жена, операцию, которая длится около 3 ч,
можно считать почти законченной. Бригада
хирургов снимает зажимы удерживающие
мышцы во время операции, выравнивает
мышечные и другие ткани
на новом, выромненном позвоночнике, закрывает раны, и
больного отвозят в палату интенсивной тера-
пии. Больным со стержневыми имплантатами
Харрингтона после операции рекомендуется
носить корсет в течение 4-6 мес.
Разновидности
стержневых имплантатов
Харрииггона
В зависимости от типа искривления могут
быть введены не один, а два и более стержне-
вых имплантата Харрингтона. При искривле-
нии, трудно подающемся коррекции, вводят
два стержня: один - Харрингтона - на во-
гнутой стороне для вытяжения позвоночника,
а другой - компрессионный - на выпуклой
стороне для стягивания искривленных сторон
позвонков. При одновременном использова-
нии двух стержней вытягивание позвоночни-
ка происходит -в двух направлениях, что поз-
воляет обеспечить более точную коррекцию
сколиозного искривления, чем при использо-
ваний только одного стержня.
Если кости очень хрупкие, крючки стер-
жневого имплантата, прикрепляемые к поз- .
вонкам, проходят сквозь них. Во избежание
этого хирурги часто пользуются проволочны-
ми фиксаторами. Проволочная фиксация мо-
жет быть выполнена различными способами.
Некоторые хирурги пропускают проволочные
тросики через нервный канал, а затем обма-
тывают ими стержень. Другие просверливают
маленькие отверстия в остистых отростках поз-
вонков, пропускают через отверстия проволоку
и обматывают стержень или стержни. Послед-
ний способ с его возможными вариантами
считается самым надежным, так как проволока
не проходит через спинномозговой канал.
Метод Люка
Используя этот метод, чтобы не повредить
хрупкие позвонки, вместо крючков как раз
используют большое количество проволочек,
которые пропускают через нервный канал и
затем обматывают ими тонкие стержни, раз-
мещенные по обеим сторонам искривленных
позвонков. Метод Люка имеет много различ-
ных вариантов, известных под различными
названиями. В данной книге различные вари-
анты проволочной фиксации называются фик-
сацией по Люку.
При стержневой имплантации по методу
Люка позвоночник открывается точно так же,
как и при стержневой имплантации по мето-
ду Харрингтона. На спине делается средин-
ный разрез, который обрабатывается специ-
альным раствором для уменьшения кровоте-
чения из мышечных тканей. Мягко отделив
мышечные ткани, хирург закрепляет их осо-
быми металлическими зажимами. Далее, что-
бы получить <живой> слой, на который на-
кладывается костный трансплантат, хирург
также снимает наружный, корковый слой
позвонков, образующих искривление.
Имплантат по Люку, состоящий из двух L-
образных стержней и большого количества проволочек,
проходящих через нервный, или позвоночный, канал.
После того, как все стержни обмотаны проволочками,
концы проволочек закручиваются и загибаются вниз.
После декортикации позвонков удаляются
эластичные волокна (ligamentum flavum), со
единяющие позвонки. Через образующиеся
отверстия пропускаются проволочки, которые
проходят через нервный канал. Затем хирург
протаскивает проволочки вокруг костного
кольца каждого позвонка, образующего ис-
кривление, и после этого вводит первый L-
образный стержень, слегка сгибая его так,
чтобы его внешние очертания соответствова-
ли внешним очертаниям позвоночника. По-
местив стержень, действующий в качестве
рычага, между остистыми и поперечными
отростками позвонков, хирург перемещает его
в центр и обматывает проволочками для про-
чной фиксации в заданном положении. Точно
так же вводится второй L-образный стержень
с противоположной стороны. Затем концы
проволочек скручиваются и, чтобы не выдава-
лись вперед, загибаются вниз.
Костная стружка снимается с бедра или с
ребер и укладывается по всей длине вдоль
внешнего края стержней. Костный трансплан-
тат, сращиваясь с позвонками, повышает их
прочность. Так как два стержня и проволоч-
ная сетка обеспечивают высокую степень ус-
тойчивости, после операции по Люку нет
необходимости носить корсет.
Хотя степень фиксации при стержневой
имплантации по Люку значительно выше,
чем при стержневой имплантации по Харрин-
гтону, вероятность поражения спинного мозга
при использовании метода Люка значительно
выше, так как через нервный канал, в кото-
ром находится спинной мозг, пропускается
большое количество проволочек.
Некоторые хирурги относятся весьма кри-
тически к методу проволочной фиксации. Не
отрицая достоинств метода Люка, особенно
при лечении больных с неврологическими
расстройствами и расстройствами, обуслов-
ленными мягкостью позвоночной кости, они
считают, что этот метод не лишен серьезных
недостатков. Во-первых, очень велика вероят-
ность поражения спинного мозга. Во-вторых,
при применении большого числа проволочек
уменьшается площадь участка костной тран-
сплантации и, следовательно, площадь участ-
ка сращивания.
Метод Котреля-Дюбуссе
На основе уже известных методов Харрин-
гтона и Люка многие хирурги пытаются со-
здать новые, более надежные методы вытяже-
ния позвоночника. Одним из самых новых
(1984 г.) и уже широко применяемых методов
является метод Котреля - Дюбуссе. Ненадеж-
ности он не уступает методу Харрингтона, а
по прочности сращивания позвонков - мето-
ду Люка, что достигается за счет двух стерж-
ней и довольно большого числа точек крепле-
ния. Метод Котреля - Дюбуссе может рас-
сматриваться как один из наиболее надеж-
ных методов имплантации, с помощью кото-
рого обеспечивается не только коррекция ис-
кривления (спереди и сбоку), но и дерота-
ция.
При коррекции по этому методу хирург
открывает и готовит позвоночник точно, так
же, как и при коррекции по методам Харрин-
гтона и Люка. Однако вместо двух крючков
вверху и внизу искривленного участка здесь
используется несколько крючков, размещае-
мых вдоль позвоночника, и стержень люков-
ского образца крепится с вогнутой стороны
кривой. После закрепления стержня хирург с
помощью специального инструмента произ-
водит деротацию (<развертывание>) позвоноч-
ника при его вытяжении. Для фиксации стер-
жня, который держится на крючках, исполь-
зуют маленькие винтики, что позволяет обес-
печить заданное положение позвоночника и
после коррекции. Затем для компрессии вы-
пуклой стороны искривления вводится вто-
рой стержень. Оба стержня удерживаются с
помощью соединительных стержней меньше-
го размера, которые, пересекаясь с основны-
ми стержнями, образуют прямоугольник. На-
конец хирург укладывает вдоль позвоночника
костную стружку, которая, сращиваясь с поз-
вонками, образует единую сплошную кость.
При такой системе фиксации обеспечивает-
ся высокая степень прочности, поэтому нет
необходимости носить корсет после опера-
ции.
К вопросу о бескорсетных методах
Нетрудно догадаться, что больные отдают
предпочтение бескорсетным методам Люка и
Котреля - Дюбуссе. Однако как ни привле-
кательны эти методы, надо помнить, что они
связаны с вхождением в позвоночный канал.
Выполнять эти операции необходимо пред-
ельно точно и надежно, от хирурга требуется
высокий уровень мастерства. Такие операции
не могут быть выполнены каждым хирургом,
и не могут быть рекомендованы каждому
больному.
В некоторых случаях, если, например,
больной страдает размягчением костей (осте-
омаляцией), при любой операции - по. Хар-
рингтону, Люку или Котрелю - вероятность
высокой степени прочности сращиваемых
позвонков мала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12