Кровь. Кровь в моче может иногда (но не всегда!) появляться при инфекциях почек, мочевого пузыря или простаты, при внутренних травмах, например от камней в почках, или при наличии злокачественных образований в мочевыводящем тракте. Поскольку такие образования с возрастом становятся более распространенными, некоторые специалисты поощряют проведение этого анализа у пожилых пациентов.
Проверка наличия крови в моче помогает, если я подозреваю камни в почках у пациента с болями в спине или боку. При инфекциях анализ менее полезен, поскольку симптомы в большинстве случаев очевидны.
Нитриты, леикоцитная эстераза. Эти субстанции иногда обнаруживаются в инфицированной моче. Они относятся к той группе результатов, которые полезны только в случае положительного ответа.
Кетоны. Они появляются в моче, когда ткани начинают расщеплять жир для производства энергии. Хотя это происходит в типичных случаях выхода диабета из-под контроля, мне приходилось сталкиваться с таким явлением и у пациентов с гриппом или гастроэнтеритом, которые по каким-то причинам не получали пищу. При голодании продолжительностью даже менее одного дня организм успевает израсходовать все накопленные углеводы и начинает сжигать жир.
Билирубин (желчь). Селезенка убирает из крови состарившиеся эритроциты, расщепляет их, возвращая железо в циркуляцию, а затем преобразует гемоглобин в билирубин, который тоже возвращается в кровь. Билирубин попадает в печень, которая использует его для производства желчи, секретируемой затем в тонкий кишечник для лучшего усваивания жиров. Больная печень испытывает затруднения с поглощением билирубина, поэтому его уровень в крови возрастает, а в конечном счете он попадает в мочу. Моча, содержащая билирубин, приобретает коричневый цвет, поэтому обычно я предвижу результат анализа еще до того, как индикатор изменит окраску на положительную, но в любом случае это хороший, быстрый анализ на гепатит.
рН и уробилиноген. Эти показатели, хотя и включаются почти во все индикаторные полоски, практически бесполезны. рН (водородный показатель) измеряет кислотность или щелочность мочи, которые изменяются в зависимости от питания и в результате множества заболеваний. Я не припомню случая, когда знание рН помогло мне хоть в чем-нибудь.
Сознаюсь также, что за всю жизнь я примерно 10 раз обращал внимание на уробилиноген с единственной целью: припомнить, что же он означает. Написав эти строки, я вынужден подтвердить, что опять позабыл это, поэтому придется вновь лезть в справочник. Так вот, бактерии прямой кишки расщепляют некоторое количество желчи и формируют уробилиноген, который затем вновь всасывается в кровь, после чего либо поглощается печенью, либо экскретируется с мочой. Различные заболевания крови и печени могут повышать уровень уробилиногена в моче.
Удельный вес. Моча немного плотнее воды, и индикаторная полоска легко замеряет ее плотность. Если вы потребляете много жидкости, удельный вес мочи падает; дегидратация его увеличивает. Болезни могут приводить либо к увеличению, либо к уменьшению удельного веса мочи, но эта информация редко приносит пользу.
Осадки, или "микроскопическое исследование". Это исследование обычно включается во все виды анализов мочи и является, пожалуй, единственным полезным для врача, подозревающего у пациента заболевание мочеиспускательного тракта. Лаборант помещает мочу в пробирку, ставит ее в центрифугу, отгоняет жидкий компонент, а осадок рассматривает под микроскопом. Наличие более чем нескольких лейкоцитов усиливает подозрение на инфекцию и воспалительное заболевание. Присутствие более чем нескольких эритроцитов указывает на кровотечение, даже если его не вскрыла индикаторная полоска. Больные почки теряют собственные клетки и другие отходы, выявляемые в результате центрифугирования.
Под микроскопом обнаруживаются также бактерии, но мы не придаем этому большого значения, так как сдаваемая на анализ моча весьма часто бывает загрязнена. Обычно врач назначает лечение, когда у пациента обнаруживаются симптомы инфекции, а анализ осадка выявляет лейкоциты. Подтверждение бактериальной инфекции требует нескольких дней на выращивание культуры бактерий. При загрязнении мочи культура выявит либо смесь бактерий, либо те, которые обычно не вызывают инфекций мочеиспускательного тракта.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Из всех анализов и тестов, проделываемых на приеме, ЭКГ обычно впервые знакомит пациентов с чудесами развитой технологии. Никакой боли, никакого облучения. Пациент удобно устраивается на кушетке или на столе, к его запястьям, лодыжкам и груди прикрепляют электроды с проводами, идущие к небольшому аппарату, который тихонько жужжит, пощелкивает и выплевывает наружу метры бумажной ленты, изрисованной причудливыми закорючками. По мнению многих неискушенных людей, на этой ленте записываются все тайны их сердца.
Кардиограмма действительно кое-что записывает, но, как и другие тесты и анализы, не способна измерить все возможное. В порядке точности измерения есть три аспекта сердечной функции, на которые врачи обращают внимание в первую очередь.
Наиболее точные измерения: частота сердечных сокращений (электрическая активность, или ритм). Если ваше сердце бьется аритмично, пропуская удары или, наоборот, учащая ритм, то ЭКГ очень точно и детально показывает, что происходит на самом деле. Врач может определить источник ненормальных электрических сигналов, путь их прохождения через сердце, степень серьезности в каждом отдельном случае аритмии (подобных вариантов существуют сотни, причем некоторые из них тривиальны, а другие могут быть смертельными), а также предварительно определяет эффективность лечения аритмии.
ЭКГ отлично измеряет электрическую активность сердца, поскольку именно для этого предназначена. Электроды улавливают слабые электрические сигналы, а аппарат усиливает их. Линии на ленте не измеряют мышечную активность сердца, а лишь показывают путь прохождения через него сигналов. Даже небьющееся сердце способно какое-то время выдавать электрические сигналы.
Любой тест для определения некого параметра косвенным путем (т.е. посредством чего-то другого), не безукоризнен. Например, лучший способ диагностики бактериальной инфекции мочи - проверка наличия бактерий путем высева их культуры. Обнаружение же в моче лейкоцитов, которые предположительно должны бороться с бактериями, значительно легче, но менее точно. Наиболее легкий и наименее точный тест - это погружение в мочу индикаторной полоски, чувствительной к подозрительным химикалиям.
Запомните это, чтобы иметь правильное представление о той информации, которую дает ЭКГ относительно еще двух аспектов сердечной функции.
Менее точные измерения: состояние сердечной мышцы. Травмированная, умирающая или уже мертвая ткань обычно влияет на прохождение через нее электрических сигналов. Я могу легко отличить характерный для ишемии (недостаток кровоснабжения) рисунок ЭКГ и предупредить пациента о возможности инфаркта. Я могу даже определить по ЭКГ местонахождение повреждения сердечной мышцы. Участок зарубцевавшейся мертвой ткани меняет ЭКГ другим образом, поэтому я могу сказать пациенту, что у него, по-видимому, уже был инфаркт (некоторые инфаркты проходят бессимптомно).
Но всегда необходимо помнить правило: "Лучший способ проверки на заболевание сердечной мышцы - это поиск больного участка сердечной мышцы". При такой проверке используются следы радиоактивных изотопов, концентрирующихся в больной или здоровой сердечной мышце. Специальная камера, сканирующая область сердца, дает изображение, на котором выделяются подозрительные и явно пораженные участки. К сожалению, эта методика занимает слишком много времени для того, чтобы быть практичной.
Проверка прохождения через сердце электрических сигналов - быстрый и зачастую весьма полезный способ диагностики, но все же это косвенное обследование. В некоторых случаях электрические сигналы успешно проходят через серьезно поврежденные участки с едва уловимой задержкой, выдавая на выходе прибора нормальную кривую или, в лучшем случае, кривую с заметными, но недиагностируемыми отклонениями. Врач, получивший нормальную запись ЭКГ пациента с подозрением на инфаркт, должен госпитализировать его, пока повторная ЭКГ или анализы крови (обнаруживающие вещества, выделяемые погибающими клетками тканей сердца - еще один косвенный, но достаточно надежный и точный способ проверки) не подтвердят или не отвергнут предварительный диагноз.
Наименее точные измерения: общее состояние сердца. Хотя врачи постоянно назначают его проверку, специалисты не рекомендуют использовать для этой цели ЭКГ, поскольку кардиограмма не в состоянии выявить ранний коронарный атеросклероз. Фактически она не фиксирует даже умеренного атеросклероза и редко обнаруживает развитый, если нет симптомов. Отложения холестерина могут почти полностью заблокировать коронарную артерию, но пока кровь протекает через нее, ЭКГ будет нормальной.
Мониторинг, проводимый во время интенсивной физической нагрузки, может вскрыть ишемические изменения, упомянутые ранее, если суженные артерии не в состоянии подавать достаточное количество крови к тканям. Некоторые специалисты рекомендуют регулярно проводить ЭКГ с нагрузкой людям с повышенным риском - гипертоникам, курильщикам и обладателям высокого уровня холестерина, а также представителям некоторых профессий, например летчикам, чье скрытое сердечное заболевание может нанести вред другим.
Для мужчины, приближающегося к среднему возрасту, ЭКГ с нагрузкой начинает представлять определенный интерес, и врачи назначают эту процедуру довольно часто, хотя в ней есть значительный риск. Положительный результат может оказаться сокрушительной новостью для мужчины, считавшего себя здоровым, - примерно так же, как плохая маммограмма приводит в ужас женщину такого же возраста. Разница в том, что женщина с раком груди имеет перед ним большое преимущество, так как врачи хорошо умеют его лечить. Но гораздо меньше понятно, что делать с мужчиной, в общем-то здоровым, но с ненормальной ЭКГ при нагрузке (см. раздел "Приоритеты здоровья для мужчин за 50" в гл. 3).
Рентгеновское исследование. Многие мужчины глубоко убеждены в том, что рентгеновские лучи способны заглянуть глубоко в зону, причиняющую им беспокойство, и быстро обнаружить, что вышло из строя. Если они страдают головными болями, им кажется, что они нуждаются в рентгене черепа, а если болит спина - подавай им просвечивание спины. Однако оба этих обследования малоэффективны в плане обнаружения серьезных расстройств. Рентген как инструмент исследования заслуживает добрых слов, но помогает только в определенных ситуациях.
Рентгеновское изображение - это не фотография. В отличие от лучей света, которые может сфокусировать объектив фотокамеры, рентгеновское излучение распространяется строго по прямой линии от источника через тело к пленке. Более плотные части тела (например, кости) задерживают часть лучей в большей степени, чем менее плотные (например, мышцы). Легкие, почти полностью заполненные воздухом, почти не задерживают лучей. В результате на пленке получается набор теней разной степени густоты, который грубо повторяет контуры частей тела.
Используя для примера рентгеноснимок грудной клетки, я расскажу о том, что могут и чего не могут обнаружить рентгеновские лучи.
Тени там, где их не должно быть. Опухоль или инфицированная жидкость при пневмонии в области легких видны ясно, поскольку злокачественные ткани и жидкости значительно плотнее легких и дают на снимке ясно различимые темные пятна. Опухоль в области сердца или желудка будет, вероятно, не столь различима или даже невидима, поскольку плотность тканей сердца, желудка и самой опухоли примерно одинаковы.
Изломанные тени там, где они должны быть гладкими. Сломанное ребро обычно видно совершенно четко, особенно если концы на изломе слегка разошлись, но тонкая трещина может быть неразличима. Вообще рентген ненадежен для идентификации любого объекта диаметром менее 12 мм.
Ненормально большие или маленькие тени. Рентген способен выявить слишком увеличенное сердце или спавшиеся легкие. Инфаркт не изменяет очертаний или размера сердца, приступ астмы не изменяет ничего в легких, поэтому рентгеноснимок грудной клетки выглядит нормальным, даже если пациент действительно болен.
Общие заболевания. Нормальный снимок грудной клетки часто приободряет курильщиков. Если же он выявляет первые признаки эмфиземы, кое-кто клянется немедленно бросить курить. При эмфиземе легочная ткань попросту исчезает, поэтому зона легких выглядит на снимке темнее нормального. Но рентген все же довольно грубый инструмент для того, чтобы показать затемнение раньше, а не на этапе, когда большинства легочной ткани уже нет. Так что "первый признак эмфиземы" на рентгеноснимке на самом деле означает далеко зашедшее заболевание. Кости, пораженные остеопорозом, на снимке также выглядят светлее, чем обычно, но прежде, чем такое изменение станет заметным, должно исчезнуть по крайней мере 50% костной ткани, поэтому первичная диагностика остеопороза по рентгеноснимку, как и при эмфиземе, свидетельствует о тяжелой форме заболевания.
Когда туберкулез был распространенным недугом, регулярный рентген грудной клетки был достаточно хорош для выявления болезни на ранних стадиях. Сегодня туберкулез встречается редко (за исключением иммигрантской среды и ВИЧ-инфицированных), и рентгеновское обследование заменили кожные пробы. Используя аналогию с туберкулезом, врачи пользовались рентгеном при осмотре курильщиков для выявления рака легких на ранних стадиях. Это имело определенный успех, но, к сожалению, рак легких быстро прогрессирует, и пациенты, чей диагноз был установлен рутинным рентгеноснимком, умирали столь же часто, как и те, чья болезнь выявлялась после появления симптомов.
Будучи когда-то традиционным при периодическом медосмотре и при приеме на работу, рентген больше не служит полезным целям, поэтому следует отказываться от снимков, если вам предлагают их сделать. Несколько больше могут дать другие методы обследования. Несмотря на все достижения медицины последних лет, лишь некоторые из них способны выявить скрытые излечимые болезни у людей, чувствующих себя хорошо, - это проверка давления, холестерина, стула на скрытую кровь и, может быть, еще проверки на простатоспецифический антиген и глаукому.
Для исследования текущего заболевания или последствий травмы рентген применяется довольно успешно, но он, как и другие виды инструментальных исследований, выдает в качестве результата цифры и пятнистые картинки, представляющие собой вспомогательную информацию, которую врач должен собрать и обдумать. Однако наиболее важным источником информации будет ваше описание того, что с вами происходит. После обдумывания вашего рассказа врач может получить дополнительную информацию, назначив различные анализы и обследования, и, чем лучше его талант как диагноста, тем меньше анализов и тестов вам придется пройти. Если вам посчастливилось найти хорошего врача и вразумительно объяснить ему свои проблемы - вы обеспечили себе максимум необходимого для наилучшего медицинского обслуживания.
Ниже приводятся проверки, обычно проводимые врачами во время регулярных медосмотров мужчин.
Это еще раз напоминает нам важное правило, которое врачи и несведущие люди частенько забывают: "Лучшая проверка - проверка именно того, что нужно".
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
В этих взаимоотношениях важна позиция обеих сторон. В последние десятилетия укоренилось мнение, что пациент должен считаться равным партнером. В наших взаимоотношениях с больными главную роль должно играть доверие пациента к врачу и другому медперсоналу. За время своей практики я замечал, что многие больные боятся врачей, и должен отметить, что самые несчастные пациенты - именно такие люди, особенно если по разным причинам еще и не испытывают к ним доверия.
Я советую каждому как можно ближе познакомиться с медициной и наукой вообще, читая книги, подобные этой, и задавать врачу множество вопросов о том, что он делает. Правда, мы никогда не даем достаточных объяснений, и наш сотый ответ на тему "что-ясейчас-буду-делать-с-вашим-геморроем" всегда будет короче первого. Но в конце концов вам придется поверить в то, что доктор действительно знает, что делает. Сейчас я разъясню вам, как себя вести, будучи в роли пациента.
ВЫ - ПАЦИЕНТ
Гордясь своей силой, мужчины прекрасно справляются с задачами, требующими некоторых лишений, - но при одном условии:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45