Рецидивы также составляют примерно 10%. Бывает, баллон лопается, и воздух с потоком крови попадает в сердце, выходя оттуда в легкие, где и остается. Хоть это и достаточно редкий случай, но он весьма сходен по последствиям с легочной эмболией или тромбозом - серьезными осложнениями.
4. Очистка заблокированных протоков. Пользуясь операционным микроскопом, уролог может удалить или сделать обход блокированного участка придатка яичка и семявыносящего протока. Разблокировка протока позволяет сперме доходить до выхода, но не гарантирует способности к оплодотворению. Например, придаток яичка зачастую блокируется из-за рубцевания в результате заболевания, передающегося половым путем. Хирург устраняет закупорку, но придаток яичка обычно уже поврежден инфекцией - а сперма для созревания должна находиться в здоровом придатке. Только от 15 до 20% мужчин, перенесших инфекцию такого рода, после операции восстанавливают способность к оплодотворению.
Лучшие результаты получаются тогда, когда протоки здоровы во всех отношениях, кроме закупорки как таковой. Повреждения протоков могут возникать после неудачных операций по поводу грыж и закономерны при вазэктомии. В обоих случаях способность к оплодотворению восстанавливается.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Мужчины и женщины вырабатывают одни и те же мужские и женские половые гормоны, различаются только их пропорции. Отсюда следует, что бесплодных мужчин и женщин можно лечить теми же гормонами, только женщины реагируют на лечение лучше. Основательный дефект желез иногда может сделать женщину бесплодной, но чаще у нее наблюдаются изменения в графике увеличения и уменьшения гормональных уровней, обязательные при овуляции. Скорректировать это нарушение не очень сложно. А вот у мужчин гормональные расстройства редко бывают простыми и легко поправимыми.
Лечение гипогонадотропного понижения внутренней секреции половых желез. Хотя на таком определении можно сломать язык, оно наиболее точно характеризует все случаи гормональной недостаточности. Более просто это нарушение можно назвать "ослабленной функцией половых желез (гонад)", что является причиной разных форм бесплодия. Гонады - это половые железы: яички у мужчин, яичники у женщин. Определение "гипогонадотропное" указывает на причину данного расстройства. Слово "гонадотропное" означает "влияющее на половые железы", "гипо" - "пониженное"; осуществляют это влияние гипофизные гормоны ФСГ и ЛГ. Анализ гормонального уровня с результатом по типу 2 (см. выше раздел "Оценка гормональной деятельности") - с пониженными уровнями тестостерона, ФСГ и ЛГ - указывает на гипогонадотропное снижение внутренней секреции половых желез.
У мужчин с такими отклонениями обычно недоразвиты яички. Для коррекции следует принимать ХГ - человеческий хорионический гонадотропин в инъекциях трижды в неделю. Идеальным был бы прием натурального ЛГ, но его экстракция - из гипофиза или мочи женщины в состоянии постменопаузы - весьма трудна. Генная инженерия уже вывела бактерию, производящую ЛГ, поэтому в ближайшем будущем появится его источник. Пока же врачи пользуются ХГ, вырабатываемым в больших количествах беременными женщинами и похожим на ЛГ.
Через 6 или более месяцев, когда яички придут в норму, врач добавит к инъекциям гормон ФСГ для стимуляции выработки спермы. Пройдет еще много месяцев до того, как количество сперматозоидов станет приемлемым - от 2 до 5 миллионов. Хоть это, в принципе, довольно низкие показатели, качество спермы повысится настолько, что примерно 50% таких мужчин обретут способность к отцовству.
Кломифен (клонид). Часто помогая женщинам, этот препарат, по-видимому, возглавляет список средств, прописываемых бесплодным мужчинам, хотя у них его эффект ниже. Кломифея стимулирует производство ЛГ и ФСГ. Через несколько месяцев после начала лечения почти у всех пациентов наблюдается прирост числа сперматозоидов и уровня тестостерона. Такое улучшение способствует моральному удовлетворению и поддерживает неизменную популярность лекарства, но, тем не менее, не оказывает особого влияния на способность к зачатию.
Бромокриптин. Препарат нормализует повышенный уровень пролактина в крови, восстанавливая способность к оплодотворению и потенцию. При нормальном уровне пролактина лечение не дает результатов.
Тестостерон. Мужские гормоны не увеличивают производство спермы, а, наоборот, подавляют его; но мужчины иногда принимают курс гормонов для провоцирования "скачка тестостерона". Через 3 месяца прием прекращается; предполагается, что произойдет "скачок" к верхнему уровню в производстве спермы. Авторы метода, как и многие другие "гениальные" разработчики, в свое время опубликовали самые блестящие результаты исследований. У остальных исследователей успех оказался гораздо меньшим, но прием тестостерона выглядит настолько оправданным, что его пока применяют, хотя все реже и реже.
Витамины, минеральные препараты, цинк, пищевые добавки, упражнения и т.п. Доказательств, что все эти варианты лечения помогают, пока нет, но они, в отличие от других перечисленных средств, дешевы и безвредны. Многие разочарованные мужчины принимают их.
Лечение ретроградной эякуляции. Обычные средства от насморка ("Судафед", "Орнэйд", "Телдрин") снижают отечность тканей носа, стимулируя соответствующие нервные окончания. Нервы такого же типа управляют сжатием шейки мочевого пузыря, поэтому курс противопростудных препаратов иногда помогает предотвратить заброс спермы в пузырь. Другие специалисты предпочитают пользоваться малыми дозами антидепрессантов (типа "Тофранила"), прописывая прием 50 мг ежедневно.
Если лекарства не действуют, врачи могут выделить сперму из мочевого пузыря. В его обычно кислой среде сперма погибает; для создания щелочной среды мужчина до эякуляции принимает большую дозу бикарбоната натрия (пищевой соды). После извлечения из пузыря сперму промывают, концентрируют и используют для искусственного оплодотворения.
Обработка спермы
За последнее десятилетие специалистами разработаны хорошие способы повышения качества спермы как за счет извлечения и концентрации здоровой спермы, так и за счет удаления из нее анормальных и вредных элементов. Среди этих способов отметим следующие:
Отбор лучшей (активной) части спермы. Лаборант помещает сперму на донышко пробирки. Наиболее энергичные сперматозоиды всплывают вверх, где их собирают для последующей процедуры искусственного оплодотворения; менее активные остаются в пробирке. В зависимости от принятой в каждой клинике методики отобранную сперму могут профильтровать, пропуская через волоконные фильтры кремниевый порошок, и увеличить ее подвижность, пропуская через смесь протеинов.
Промывка спермы. Сперма с добавкой специальной жидкости помещается в центрифугу, где концентрируется в специальном приемнике. После отгонки жидкости лаборант вновь разжижает сперму в растворе, предназначенном для искусственного оплодотворения. В клинике могут промывать сперму по нескольку раз для полного удаления химикалий, мертвых сперматозоидов, кровяных телец и других загрязнений.
Удаление антител. Поскольку антитела прилипают к сперматозоидам, то они остаются в сперме и после концентрации, и после первичной промывки. Если сперма выглядит здоровой, врач может приступить к процедуре искусственного оплодотворения. При необходимости удаления антител мужчине придется пройти курс лечения кортизоном для подавления иммунной системы - только после этого у него будет взята сперма для дальнейшей обработки.
Глава 12
МУЖЧИНА И ЕГО ВРАЧ
Примерно 50% пациентов приходит на прием с респираторными инфекциями, простудой, гриппом, расстройством желудка или другими столь же распространенными легкими недомоганиями. Диагноз в подобных случаях очевиден сразу же, как только пациент перечислит симптомы.
Начинающие врачи зачастую немедленно сообщают его больному, но довольно скоро обнаруживают, что неискушенных людей такое мастерство диагностики впечатляет гораздо меньше, чем коллег. Некоторые пациенты чувствуют себя пристыженными, узнав, что дело обстоит настолько просто, что вряд ли стоило утруждать доктора своим приходом. Другие начинают сомневаться, отчего врач так быстро ставит диагноз, даже не задав никаких вопросов и не осмотрев больного - то ли он некомпетентен, то ли ему лень заниматься пациентом как следует, то ли он спешит и хочет побыстрее отделаться.
Поэтому умудренный опытом врач даже к рутинным заболеваниям внешне относится очень серьезно. Он задает вопросы (больше, чем необходимо), проводит осмотр (даже если это совсем не нужно: данная процедура тоже имеет терапевтический эффект) и только потом объявляет диагноз и назначает лечение. Если при ряде легких вирусных инфекций или мелких травм врач уверяет вас, что скоро все пройдет само собой и лечение не нужно, он говорит святую правду, однако очень немногие пациенты при этих словах чувствуют облегчение.
КОЛДОВСТВО "МУМБО-ЮМБО", ИЛИ РИТУАЛ
Врачи спасают жизни, излечивают болезни, облегчают страдания и выполняют множество других не менее благородных функций, а еще участвуют в том, что врачи-циники называют "мумбо-юмбо", а я предпочитаю именовать ритуалом. Под этим термином я подразумеваю действия врачей, направленные не на улучшение диагностики или излечение болезни, а лишь на создание у пациента ощущения, что перед ним действительно знающий доктор.
Почти каждый занемогший человек, придя к врачу, невольно ждет от него каких-то действий. Молодые врачи искренне убеждены, что хорошо выполняют свою задачу, ставя верный диагноз и объясняя больному, чего ему ждать в дальнейшем. Поэтому они всегда неприятно удивляются, когда большинство пациентов, уходя, очень сухо благодарят их. Дело в том, что многие врачи весьма чувствительны к выражениям благодарности и придают большое значение поведению пациента в конце приема. Явно удовлетворенный пациент всегда продемонстрирует это врачу. А вежливое и холодное "благодарю вас" обычно служит единственным и убедительным доказательством глубокого разочарования и недовольства.
Покидая учебное заведение, молодой американский врач убежден, что ободрение и обучение больных правильному поведению составляют необходимую часть забот о пациенте. Однако пациенты смотрят на работу врача совсем с другой точки зрения, и это особенно проявляется при легких заболеваниях. Пациентам нравится, когда им назначают лекарства, поэтому многие врачи злоупотребляют рецептами, так как западная культура предусматривает, что на приеме вам обязаны выписать некое лекарство - неважно, какое.
Специалист по иглоукалыванию утыкает вас своими иголками, диетолог выдаст множество наставлений по питанию, а если вы придете к шаману, он будет делать то, что подобает делать шаману. В любом обществе целитель должен исцелять, что предполагает некие действия. Поэтому традиционно ни один врач не скажет, что еще какое-то время вы будете чувствовать себя неважно, а потом станет лучше, и никакие его манипуляции не ускорят хода событий. Будучи научной дисциплиной, медицина вовсе не обязывает врачей к каким-либо действиям, если им известно, что в данном случае не поможет ничто - но как трудно устоять перед искушением! Да и пациент с сильным кашлем, уродливой сыпью или красными глазами не поверит таким словам врача.
Я то и дело ловлю себя на том, что объясняю пациенту, чем он болен, где подхватил болезнь, как она будет протекать дальше, как лечить ее домашними средствами и т.д., и в то же время думаю про себя: "Да, он не слушает... Ему нужен рецепт... Может, выписать ему что-нибудь безвредное?.. "Иногда я так и делаю. И - о чудо! - пациенту сразу становится легче и перед уходом он награждает меня изъявлениями глубочайшей благодарности. Честно признаться, я не столь щедр на определенные лекарства, как большинство коллег, и особенно осторожен с антибиотиками.
Чаще всего антибиотики действуют исключительно как плацебо. Врачи выписывают их при простудах, гриппе, кашле вирусного происхождения и ангинах, а в подобных случаях антибиотики бесполезны. Прочитав это заявление, неискушенные скептики будут уверены в том, что я выразил всего лишь свое собственное мнение. Не стану спорить. Но фактически назначение антибиотиков при вирусных инфекциях стало настолько обыденным делом, что его можно использовать в качестве мерила компетенции врача. Даже хорошие врачи порой грешат этим.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАМ ВЫПИСАЛИ СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ
Не делать ничего - вполне разумная тактика, как, впрочем, и при решении многих других проблем.
Если вы не хотите, чтобы вам выписывали ненужные лекарства, в самом начале приема дайте врачу понять, что вы отличаетесь от "среднего" пациента, и в дальнейшем время от времени напоминайте ему об этом. Рассказывая о своем заболевании, вставьте чтонибудь типа: "Я кашляю уже неделю, и это меня тревожит. Хотелось бы знать, есть ли реальный повод для беспокойства, и можно ли что-нибудь сделать. Если все пройдет само по себе, то антибиотики мне не понадобятся". Если это прозвучит как намек на то, как именно должен действовать доктор в вашем случае, значит, вы добьетесь нужного результата.
Почаще спрашивайте себя: "Нужно ли мне это на самом деле?" Аспирин за пару часов снимает острые боли. Лекарства от кашля не лечат кашель, а лишь подавляют его. Антигистаминные препараты не излечивают от аллергии, они снимают остроту приступа. Кортизон облегчает почти все на свете, но ничего не излечивает. Снижение остроты симптомов - вполне законное и уместное действие медицины, поэтому симптоматическое лечение не обязательно будет "излишним назначением", но врачи, желая облегчить ваши страдания, могут перестараться. Если испытываемые вами симптомы достаточно терпимы, скажите об этом доктору, но не решайте самостоятельно, принимать то или иное лекарство или нет.
АНАЛИЗЫ
На протяжении большей части нашего века, когда лаборатория получала пробирку с кровью, лаборант, сидящий в окружении склянок с реактивами, весов и нескольких простых аппаратов, выполнял любой анализ, который бы ни заказал врач. Занимало это от 5 до 10 минут.
В 60-е годы в лабораториях появились поистине чудесная аппаратура многофазные анализаторы, известные под названием "Счетчик Коултера", которые на одном конце загружали порцией крови и пропускали ее через любое количество химреактивов, используя электронную и колориметрическую обработку пробы, а затем на другом конце выдавали распечатку, содержащую от полудюжины до нескольких десятков данных.
Большинство распечаток бывают усеяны такими комментариями, поскольку (см. гл. 5) не менее 5% результатов анализов, выполняемых для здорового человека, всегда выходят за рамки допусков. В результате каждый такой пациент является на прием, потрясая распечаткой, и мне приходится, изучив ее, убеждать человека в том, что:
- азот мочевины у него слишком низок, но это не имеет значения;
- лейкоциты занижены, но это может быть следствием обычной простуды. Тем не менее, мы повторим анализ;
- щелочная фосфатаза его сына высока, но для ребенка это нормально растущие кости вырабатывают ее в большом количестве;
- его лактат-дегидрогиназа высоковата, но данный анализ не очень точно определяет ее уровень. Обычно этому не придается большого значения. Тем не менее, мы повторим анализ;
- уровень тиреоидного гормона его жены повысился, потому что она принимает противозачаточные таблетки. При употреблении эстрогенов данные анализа всегда завышены по сравнению с реальным положением вещей;
- уровень сахара в его крови ниже принятой в этой лаборатории нормы, но по другим стандартам нормален;
- фосфор низковат, однако у здорового человека с нормальным содержанием кальция это, скорее всего, ничего не означает, но мы все же повторим анализ. #5
С течением времени врачи осознали, что многочисленные анализы в большей степени создают проблемы, чем помогают их решению. Мы тратим уйму времени на объяснение тривиальных отклонений от нормы и повторение анализов, не обнаруживая даже незначительных заболеваний. Поэтому столь популярные в 70-е годы многофазные анализы стали выходить из моды.
ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ
Легко понять, почему обыватели воспринимают результаты анализов с такой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются с помощью дорогой и сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что информация, получаемая с помощью развитых технологий, обязана заслуживать внимания и доверия. Вовторых, действия врача всегда окружены некой таинственностью, а потому неискушенному человеку трудно угадать, что они на самом деле означают;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45