В каждом из этих случаев индивид, чтобы «пережить» утрату, должен сначала победить депрессию, тогда как в печали человек обычно способен осознать источник своих переживаний и что-то предпринять для того, чтобы уменьшить страдания. Ниж« приводится рассказ Шерил, в котором она описывает тот период своей жизни, когда она переживала депрессию. Читая этот рассказ, обратите внимание на то, какие эмоции переживала девушка, как они влияли на ее поведение и как она пыталась регулировать их.
Периоды депрессии начали случаться у меня в старших классах. В это время я перевелась в новую школу, где никого не знала, и неожиданно для себя оказалась в одиночестве. В это же время меня начали одолевать расстройства, связанные с приемом пищи, это было самым началом моей долгой борьбы с ними. Почти два года я страдала анорек-
220__________________________Глава 10__________________________
сией, а затем — уже ближе к окончанию школы и в первые годы учебы в колледже — булимией. Мое отношение к еде и проблемы, связанные с приемом пищи, шли рука об руку с моей депрессией. Именно эти проблемы с едой, когда я то беспрерывно ела, то голодала и принимала слабительное, довели меня до того, что я сознательно нанесла себе увечья.
Это было в марте 1983 года, в последний год учебы в школе. Я как раз вернулась из Флориды, куда мы всей семьей ездили на весенние каникулы. Злоупотребление мочегонными и слабительными препаратами истощило меня и физически, и психически, но не смогло подавить моего влечения к еде, которое тогда было просто безудержным. По-мню.'я решила тогда, что вареная сгущенка поможет мне утолить голод. Я сварила сгущенку и съела за один присест целую банку. На этот раз я не стала вызывать у себя рвоту, как делала это обычно, наказывая себя за обжорство. Я пошла спать и на следующее утро проснулась с ужасным чувством вины. Я ощущала себя жирной свиньей, я ненавидела себя. Я чувствовала, что дошла до последней черты, понимала, что мне нужна помощь. Мне хотелось умереть. Помню, я решила тогда, что уморю себя голодом, но потом передумала.
Я не знала, что мне делать, я была в отчаянии. Я металась по своей комнате, как зверь в клетке. За эти несколько часов во мне Скопилось столько ярости и физического напряжения, что я почти перестала соображать. Мне хотелось как-то проучить, наказать себя за то, что не умею владеть собой. Я схватила со шкафа металлическую вазочку и принялась бить ею себя по лицу. Я била себя до тех пор, пока у меня не распух правый глаз. Тогда я начала наносить удары по левой скуле. Наверное, только после сотни ударов я сочла, что достаточно наказана за свое отвратительное обжорство.
Депрессия довольно часто сочетается с булимией и анорексией, особенно у девочек-подростков. Мы не располагаем научными данными, которые позволяли бы нам со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Согласно теории дифференциальных эмоций, эмоции выполняют роль фундаментальных мотивов, то есть поведение человека всегда обусловлено переживаемыми им эмоциями. Поэтому мы можем предположить, что в основе булимических и аноректичёских нарушений лежат депрессивные эмоции, но мы не можем ограничиться только этим предположением. Проблема причинной обусловленности такого сложного явления, как человеческое поведение, требует многоуровневого анализа. Любая эмоция, например эмоция печали, каузальна, но ее возникновение тоже бывает обусловлено какими-то причинами. Такой причиной может быть мысль или представление, например негативное представление о себе, как это было у Шерил. Сам факт наличия подобного рода представлений предполагает переживание печали, с той или иной степенью интенсивности, но эти же представления могли быть стимулированы саморефлексией, тем интересом, который человек испытывает к самому себе, а последние, в свою очередь, также могут быть обусловлены некими причинами; как видите, каузальную цепочку можно продолжать до бесконечности. Кроме того, поведение детерминировано физиологическими причинами (драйвами), например голодом. Но чувство голода может выступать и в качестве психологической причины в тех случаях, когда человек ищет утешения в пище. Несмотря на то что человеческое поведение мотивируется целым комплексом факторов, в отдельных случаях полезно и уместно выявить единственную, непосредственную причину конкретного поведения, для того чтобы обнаружить отдаленные, периферические причины и причины, лежащие на других уровнях. Так, непосредственной причиной пищевых нарушений
Печаль, горе, депрессия
221
f у
у Шерил стали, по-видимому, депрессивные чувства, вызванные социальной изоляцией и одиночеством.
В случае с Шерил мы наблюдаем весьма распространенный эмоциональный паттерн, характеризующийся сочетанием эмоций печали и гнева. Психотерапевты, даже не разделяющие позиций теории дифференциальных эмоций, обычно характеризуют депрессивных детей и подростков как озлобленно-печальных пациентов. Шерил, воспринимая себя как «жирную свинью», скорее всего стыдилась себя; эмоция стыда — это еще один весьма распространенный фактор депрессии (Blumberg,
izard, 1985;*Izard, Schwartz, 1986; Lewis, 1971).
,J . Пока я лупила себя по лицу этой вазочкой, я испытала множество эмоций.Ъо-первых, я
пережила чувство воздаяния. Я действительно была убеждена в том, что заслуживаю наказания за свое низкое, недостойное поведение. Другим чувством была злость. Я злилась на себя за то, что не умею совладать с собой, и еще потому, что не смогла покончить с собой. Я злилась на весь мир, на людей, потому что чувствовала, что они отчасти виноваты в моих страданиях, — ведь мое навязчивое желание похудеть объяснялось тем, что людям нравятся стройные девушки. Я вспоминала своих одноклассниц, которые, хотя и не ограничивали себя в еде, были изящными и стройными. Я ненавидела их за то, что они такие, какой хотелось быть мне, и ненавидела себя за то, что не могу выглядеть так же, как они. Именно потому, что я чувствовала, что заслуживаю страшного наказания, мне хотелось оставить на своем лице ссадины и синяки, чтобы каждый раз, когда я буду глядеться в зеркало, они напоминали бы мне о моем обжорстве, служили бы предостережением. И еще это был способ сообщить людям о том, что мне плохо. Таким образом я неосознанно искала внимания и поддержки людей, взывала к их помощи. Еще одним чувством, которое я испытала, когда наносила себе увечья, была надежда. Я думала — может быть, именно таким образом я научу себя контролировать свои желания!
Заключительный эпизод истории Шерил свидетельствует о том, что важную роль в ее выздоровлении сыграла эмоция вины. Девушка испытала сильнейшее чувство вины, видя, как расстроены ее родители. Мы чувствуем вину только перед теми, кого любим и к кому привязаны. Чувство вины, которое Шерил испытала по отношению к родителям, напомнило ей о том, что она любит их и любима ими. Осознание этой взаимной любви и привязанности оказало чрезвычайно благотворное влияние на Шерил, и, пройдя трехгодичный курс психотерапии, она научилась управлять своим поведением.
Признаюсь, теперь я стыжусь того, что наносила себе увечья. Я никому не рассказываю о том периоде своей жизни, так как боюсь, что люди сочтут меня сумасшедшей.
Я чувствую, что только сейчас я начала немного любить себя. После той невероятной ненависти, которую я испытывала к себе, это чувство кажется мне чрезвычайно приятным. Теперь я точно знаю — для того чтобы выжить, мало чувствовать любовь близких людей, нужно самому любить себя.
Итак, обнаружив в себе привлекательные черты, Шерил одержала окончательную победу над депрессией.
Другой универсальной причиной печали является вынужденное одиночество, когда человек, не желая того, остается один. Такое одиночество сродни утрате любимого человека, ибо вы чувствуете себя разлученным с теми, кто вам дорог и необходим. Чувство одиночества и изоляции может включать в себя различные эмоции, но непременным его компонентом является печаль.
222
Глава 10
Нейрофизиологический и биохимический подходы к изучению депрессии
Изучение биохимических механизмов депрессии в настоящее время ведется в двух направлениях — с одной стороны, исследуется роль биогенных аминов, а с другой — роль водного и электролитного баланса. На сегодняшний день наибольшее признание получила гипотеза биогенных аминов (Davis, 1970; Whybrow, Akiskal, McKinnery, 1984). Согласно этой гипотезе, процессы синтеза и метаболизма биогенных аминоаиграют важную роль в развитии маниакально-депрессивных нарушений. Если говорить конкретнее, то пониженный уровень аминов в клетках головного мозга вызывает депрессию, а повышенный — манию (Kety, I970). Наибольшее внимание исследователи уделяют изучению обмена таких аминов, как норадреналин, до-памин и серотонин. Результаты некоторых исследований показывают сложную взаимосвязь между этими аминами и различными типами депрессии или тяжестью ее протекания (Asberg, Thoren, Traskaman, 1976). В настоящее время можно считать установленным, что недостаточность норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы является важнейшим биохимическим фактором депрессии. Результаты одного из таких исследований позволяют предположить, что влияние стероидов на депрессию может быть обусловлено тем механизмом, который содействует повышению уровня содержания норадреналина в нервной системе (Maas, Mednieks.1971).
Благодаря биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям были разработаны различные антидепрессанты, которые нашли применение в клинике. Один класс антидепрессантов — это ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), которые, блокируя катаболизм естественно вырабатываемых аминов, приводят к повышению содержания норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы. К сожалению, препараты группы ингибиторов МАО не только оказались малоэффективными при лечении депрессии, но и нередко оказывали различного рода побочные действия, особенно в сочетании с определенными продуктами и напитками (Goodman, Oilman, 1970). Другой класс антидепрессантов представлен трициклическими препаратами, из которых чаще всего используются имипрамин и амитриптилин. Хотя биологический механизм действия трициклических препаратов отличен от механизма действия препаратов группы ингибиторов МАО, конечный результат тот же — повышение содержания несвязанного норадреналина в нервной системе. Трициклические препараты также обнаружили недостаточную эффективность в лечении депрессии, их применение также может вызвать серьезные осложнения и давать различные побочные эффекты (Davi$,1970; Puig-Antich.1986).
Проблемы с антидепрессантами в целом не исключают возможности их применения для лечения депрессии. Однако специалисты в области биохимии и нейрофизиологии предупреждают, что использование этих препаратов требует глубокого знания всех возможных эффектов, вызываемых ими, углубленного знакомства с историей болезни конкретного пациента и точной диагностики вида депрессии.
Некоторые положения теории дифференциальных эмоций могут оказаться полезными в нейрофизиологических и биохимических исследованиях депрессии. Если
Печаль, горе, депрессия
223
ключевой эмоцией при депрессии является печаль, то логично было бы предположить, что депрессия связана с возрастанием активности трофотропной системы. При этом обязательно должны отмечаться доминирующая роль парасимпатической системы, кортикальная синхронизация и тенденция к сноподобной ЭЭГ.
Если же депрессия связана с эмоцией гнева, направленную как вовнутрь, так и вовне, то нельзя исключать'возможности участия эрготропной системы. При эрго-тропном доминировании мы будем наблюдать возрастание активности симпатической системы, кортикальную десинхронизацию и электроэнцефалографические проявления возбуждения центральной нервной системы.
Согласно теоричдифференциальных эмоций, депрессия представляет собой специфический интерактивный баланс между трофотропной и эрготропной системами. Такой баланс подразумевает определенный уровень симультанности функционирования этих двух систем и их поочередное доминирование. Баланс может меняться в зависимости от типа или глубины депрессии, с возрастанием или снижением интенсивности задействованных эмоций. В любом случае, предположение об участии обеих систем значительно усложняет наши представления о нейрофизиологических и биохимических механизмах депрессии. (Полный обзор нейрогормональных факторов депрессии см.: Tompson, 1988, глава 12.)
i I
Биогенетический, социокультурный и когнитивный подходы
Невозможно дать полную картину депрессии без учета ее биогенетических, со-циокультурных и когнитивных аспектов. Результаты теоретических и экспериментальных исследований, проведенных в каждой из этих областей, обогатили наше понимание депрессии.
Крейнс (Kraines, 1957) чрезвычайно детально разработал биогенетическую теорию депрессии. Этиология депрессии рассматривается им главным образом с точки зрения наследственности и эндокринных факторов. Крейнс определяет депрессию как нарушение функционирования трех областей мозга: промежуточного мозга, обонятельного мозга и ретикулярной формации. Он считает, что только биогенетическая теория может объяснить циклическую природу депрессии и эффективность радикальной терапии — феномены, которые не так-то просто объяснить в терминах психоаналитической или когнитивной теорий. Крейнс обобщает данные/свидетельствующие о несомненной роли наследственности в депрессии. Так, например, он указывает на факт исключительно высокой конкордантности однояйцевых близнецов по биполярному аффективному расстройству (маниакально-депрессивный психоз): если один из близнецов страдает психотической депрессией, то в 70-96 % случаев другой также заболевает маниакально-депрессивным психозом.
Крейнс указывает на связь биологических факторов с рядом депрессивных симптомов. Так, зрительную парестезию он связывает с нарушениями в оптических ядрах таламуса, а эмоциональную изоляцию — с неправильной передачей или неэффективной интеграцией сенсорных процессов, связанных с эмоциями. Результаты биохимических исследований депрессии и различных конституциональных типов в целом подтверждают биогенетическую теорию Крейнса.
Результаты ряда исследований свидетельствуют о явной связи социокультур-ных факторов с распространенностью депрессии. Так, было обнаружено, чтб в Аф-
224
Глава 10
рике и в Ирландии депрессия распространена гораздо меньше, чем в Англии (Silver-man, 1968). По данным некоторых исследователей, африканцы страдают депрессией реже, чем европейцы (Prange, Vitols, 1962;Tonks, Paykel.Klernian, 1970), Однако следует иметь в виду, что отдельные социокультурные факторы, такие как семейное воспитание и этническая принадлежность, могут быть тесно переплетены с наследственными и конституциональными факторами.
Исчерпывающая когнитивная теория депрессии была разработана Веком (Beck, 1967, 1*976). Его основные тезисы во многом сходны с уже рассмотренными нами тезисами теоретиков когнитивного направления. Когнитивные процессы, по мнению Бека, являются первичной детерминантой эмоций, настроения и поведения. Восприятие индивидом самого себя, его восприятие мира и своего будущего рассматривается Веком как первичная триада когнитивных факторов. В силу негативного самовосприятия депрессивный человек считает себя неадекватным, никчемным существом, видит причину всех своих несчастий в собственной ущербности. Негативный взгляд на мир заставляет его воспринимать свое взаимодействие с ним как череду провалов и поражений, а негативное восприятие будущего выражается в том, что человек видит впереди только нескончаемое продолжение мучений. Большинство типичных депрессивных симптомов, такие как паралич воли, суицидальные попытки и сниженная самооценка, объясняются Веком как результат действия того или иного когнитивного фактора.
Итак, первичной причиной депрессии, по мнению Бека, служат не эмоции, а когнитивная организация, схема, которая диктует депрессивное восприятие и депрессивную концептуализацию объекта или идеи. Его модель депрессии основывается на таких характеристиках, как личностная ущербность и негативные ожидания. Бек не ставит вопроса о причинах избирательности перцептивно-когнитивных процессов, лежащей в основе депрессивной когнитивной схемы. В теории дифференциальных эмоций, в свою очередь, утверждается, что в основе формирования подобных когнитивных схем лежат эмоционально-когнитивные интеракции, первичной детерминантой которых служат фундаментальные эмоции или паттерны эмоций. Бек, хотя и признает важность эмоций, считает их результатом когнитивных процессов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Периоды депрессии начали случаться у меня в старших классах. В это время я перевелась в новую школу, где никого не знала, и неожиданно для себя оказалась в одиночестве. В это же время меня начали одолевать расстройства, связанные с приемом пищи, это было самым началом моей долгой борьбы с ними. Почти два года я страдала анорек-
220__________________________Глава 10__________________________
сией, а затем — уже ближе к окончанию школы и в первые годы учебы в колледже — булимией. Мое отношение к еде и проблемы, связанные с приемом пищи, шли рука об руку с моей депрессией. Именно эти проблемы с едой, когда я то беспрерывно ела, то голодала и принимала слабительное, довели меня до того, что я сознательно нанесла себе увечья.
Это было в марте 1983 года, в последний год учебы в школе. Я как раз вернулась из Флориды, куда мы всей семьей ездили на весенние каникулы. Злоупотребление мочегонными и слабительными препаратами истощило меня и физически, и психически, но не смогло подавить моего влечения к еде, которое тогда было просто безудержным. По-мню.'я решила тогда, что вареная сгущенка поможет мне утолить голод. Я сварила сгущенку и съела за один присест целую банку. На этот раз я не стала вызывать у себя рвоту, как делала это обычно, наказывая себя за обжорство. Я пошла спать и на следующее утро проснулась с ужасным чувством вины. Я ощущала себя жирной свиньей, я ненавидела себя. Я чувствовала, что дошла до последней черты, понимала, что мне нужна помощь. Мне хотелось умереть. Помню, я решила тогда, что уморю себя голодом, но потом передумала.
Я не знала, что мне делать, я была в отчаянии. Я металась по своей комнате, как зверь в клетке. За эти несколько часов во мне Скопилось столько ярости и физического напряжения, что я почти перестала соображать. Мне хотелось как-то проучить, наказать себя за то, что не умею владеть собой. Я схватила со шкафа металлическую вазочку и принялась бить ею себя по лицу. Я била себя до тех пор, пока у меня не распух правый глаз. Тогда я начала наносить удары по левой скуле. Наверное, только после сотни ударов я сочла, что достаточно наказана за свое отвратительное обжорство.
Депрессия довольно часто сочетается с булимией и анорексией, особенно у девочек-подростков. Мы не располагаем научными данными, которые позволяли бы нам со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Согласно теории дифференциальных эмоций, эмоции выполняют роль фундаментальных мотивов, то есть поведение человека всегда обусловлено переживаемыми им эмоциями. Поэтому мы можем предположить, что в основе булимических и аноректичёских нарушений лежат депрессивные эмоции, но мы не можем ограничиться только этим предположением. Проблема причинной обусловленности такого сложного явления, как человеческое поведение, требует многоуровневого анализа. Любая эмоция, например эмоция печали, каузальна, но ее возникновение тоже бывает обусловлено какими-то причинами. Такой причиной может быть мысль или представление, например негативное представление о себе, как это было у Шерил. Сам факт наличия подобного рода представлений предполагает переживание печали, с той или иной степенью интенсивности, но эти же представления могли быть стимулированы саморефлексией, тем интересом, который человек испытывает к самому себе, а последние, в свою очередь, также могут быть обусловлены некими причинами; как видите, каузальную цепочку можно продолжать до бесконечности. Кроме того, поведение детерминировано физиологическими причинами (драйвами), например голодом. Но чувство голода может выступать и в качестве психологической причины в тех случаях, когда человек ищет утешения в пище. Несмотря на то что человеческое поведение мотивируется целым комплексом факторов, в отдельных случаях полезно и уместно выявить единственную, непосредственную причину конкретного поведения, для того чтобы обнаружить отдаленные, периферические причины и причины, лежащие на других уровнях. Так, непосредственной причиной пищевых нарушений
Печаль, горе, депрессия
221
f у
у Шерил стали, по-видимому, депрессивные чувства, вызванные социальной изоляцией и одиночеством.
В случае с Шерил мы наблюдаем весьма распространенный эмоциональный паттерн, характеризующийся сочетанием эмоций печали и гнева. Психотерапевты, даже не разделяющие позиций теории дифференциальных эмоций, обычно характеризуют депрессивных детей и подростков как озлобленно-печальных пациентов. Шерил, воспринимая себя как «жирную свинью», скорее всего стыдилась себя; эмоция стыда — это еще один весьма распространенный фактор депрессии (Blumberg,
izard, 1985;*Izard, Schwartz, 1986; Lewis, 1971).
,J . Пока я лупила себя по лицу этой вазочкой, я испытала множество эмоций.Ъо-первых, я
пережила чувство воздаяния. Я действительно была убеждена в том, что заслуживаю наказания за свое низкое, недостойное поведение. Другим чувством была злость. Я злилась на себя за то, что не умею совладать с собой, и еще потому, что не смогла покончить с собой. Я злилась на весь мир, на людей, потому что чувствовала, что они отчасти виноваты в моих страданиях, — ведь мое навязчивое желание похудеть объяснялось тем, что людям нравятся стройные девушки. Я вспоминала своих одноклассниц, которые, хотя и не ограничивали себя в еде, были изящными и стройными. Я ненавидела их за то, что они такие, какой хотелось быть мне, и ненавидела себя за то, что не могу выглядеть так же, как они. Именно потому, что я чувствовала, что заслуживаю страшного наказания, мне хотелось оставить на своем лице ссадины и синяки, чтобы каждый раз, когда я буду глядеться в зеркало, они напоминали бы мне о моем обжорстве, служили бы предостережением. И еще это был способ сообщить людям о том, что мне плохо. Таким образом я неосознанно искала внимания и поддержки людей, взывала к их помощи. Еще одним чувством, которое я испытала, когда наносила себе увечья, была надежда. Я думала — может быть, именно таким образом я научу себя контролировать свои желания!
Заключительный эпизод истории Шерил свидетельствует о том, что важную роль в ее выздоровлении сыграла эмоция вины. Девушка испытала сильнейшее чувство вины, видя, как расстроены ее родители. Мы чувствуем вину только перед теми, кого любим и к кому привязаны. Чувство вины, которое Шерил испытала по отношению к родителям, напомнило ей о том, что она любит их и любима ими. Осознание этой взаимной любви и привязанности оказало чрезвычайно благотворное влияние на Шерил, и, пройдя трехгодичный курс психотерапии, она научилась управлять своим поведением.
Признаюсь, теперь я стыжусь того, что наносила себе увечья. Я никому не рассказываю о том периоде своей жизни, так как боюсь, что люди сочтут меня сумасшедшей.
Я чувствую, что только сейчас я начала немного любить себя. После той невероятной ненависти, которую я испытывала к себе, это чувство кажется мне чрезвычайно приятным. Теперь я точно знаю — для того чтобы выжить, мало чувствовать любовь близких людей, нужно самому любить себя.
Итак, обнаружив в себе привлекательные черты, Шерил одержала окончательную победу над депрессией.
Другой универсальной причиной печали является вынужденное одиночество, когда человек, не желая того, остается один. Такое одиночество сродни утрате любимого человека, ибо вы чувствуете себя разлученным с теми, кто вам дорог и необходим. Чувство одиночества и изоляции может включать в себя различные эмоции, но непременным его компонентом является печаль.
222
Глава 10
Нейрофизиологический и биохимический подходы к изучению депрессии
Изучение биохимических механизмов депрессии в настоящее время ведется в двух направлениях — с одной стороны, исследуется роль биогенных аминов, а с другой — роль водного и электролитного баланса. На сегодняшний день наибольшее признание получила гипотеза биогенных аминов (Davis, 1970; Whybrow, Akiskal, McKinnery, 1984). Согласно этой гипотезе, процессы синтеза и метаболизма биогенных аминоаиграют важную роль в развитии маниакально-депрессивных нарушений. Если говорить конкретнее, то пониженный уровень аминов в клетках головного мозга вызывает депрессию, а повышенный — манию (Kety, I970). Наибольшее внимание исследователи уделяют изучению обмена таких аминов, как норадреналин, до-памин и серотонин. Результаты некоторых исследований показывают сложную взаимосвязь между этими аминами и различными типами депрессии или тяжестью ее протекания (Asberg, Thoren, Traskaman, 1976). В настоящее время можно считать установленным, что недостаточность норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы является важнейшим биохимическим фактором депрессии. Результаты одного из таких исследований позволяют предположить, что влияние стероидов на депрессию может быть обусловлено тем механизмом, который содействует повышению уровня содержания норадреналина в нервной системе (Maas, Mednieks.1971).
Благодаря биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям были разработаны различные антидепрессанты, которые нашли применение в клинике. Один класс антидепрессантов — это ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), которые, блокируя катаболизм естественно вырабатываемых аминов, приводят к повышению содержания норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы. К сожалению, препараты группы ингибиторов МАО не только оказались малоэффективными при лечении депрессии, но и нередко оказывали различного рода побочные действия, особенно в сочетании с определенными продуктами и напитками (Goodman, Oilman, 1970). Другой класс антидепрессантов представлен трициклическими препаратами, из которых чаще всего используются имипрамин и амитриптилин. Хотя биологический механизм действия трициклических препаратов отличен от механизма действия препаратов группы ингибиторов МАО, конечный результат тот же — повышение содержания несвязанного норадреналина в нервной системе. Трициклические препараты также обнаружили недостаточную эффективность в лечении депрессии, их применение также может вызвать серьезные осложнения и давать различные побочные эффекты (Davi$,1970; Puig-Antich.1986).
Проблемы с антидепрессантами в целом не исключают возможности их применения для лечения депрессии. Однако специалисты в области биохимии и нейрофизиологии предупреждают, что использование этих препаратов требует глубокого знания всех возможных эффектов, вызываемых ими, углубленного знакомства с историей болезни конкретного пациента и точной диагностики вида депрессии.
Некоторые положения теории дифференциальных эмоций могут оказаться полезными в нейрофизиологических и биохимических исследованиях депрессии. Если
Печаль, горе, депрессия
223
ключевой эмоцией при депрессии является печаль, то логично было бы предположить, что депрессия связана с возрастанием активности трофотропной системы. При этом обязательно должны отмечаться доминирующая роль парасимпатической системы, кортикальная синхронизация и тенденция к сноподобной ЭЭГ.
Если же депрессия связана с эмоцией гнева, направленную как вовнутрь, так и вовне, то нельзя исключать'возможности участия эрготропной системы. При эрго-тропном доминировании мы будем наблюдать возрастание активности симпатической системы, кортикальную десинхронизацию и электроэнцефалографические проявления возбуждения центральной нервной системы.
Согласно теоричдифференциальных эмоций, депрессия представляет собой специфический интерактивный баланс между трофотропной и эрготропной системами. Такой баланс подразумевает определенный уровень симультанности функционирования этих двух систем и их поочередное доминирование. Баланс может меняться в зависимости от типа или глубины депрессии, с возрастанием или снижением интенсивности задействованных эмоций. В любом случае, предположение об участии обеих систем значительно усложняет наши представления о нейрофизиологических и биохимических механизмах депрессии. (Полный обзор нейрогормональных факторов депрессии см.: Tompson, 1988, глава 12.)
i I
Биогенетический, социокультурный и когнитивный подходы
Невозможно дать полную картину депрессии без учета ее биогенетических, со-циокультурных и когнитивных аспектов. Результаты теоретических и экспериментальных исследований, проведенных в каждой из этих областей, обогатили наше понимание депрессии.
Крейнс (Kraines, 1957) чрезвычайно детально разработал биогенетическую теорию депрессии. Этиология депрессии рассматривается им главным образом с точки зрения наследственности и эндокринных факторов. Крейнс определяет депрессию как нарушение функционирования трех областей мозга: промежуточного мозга, обонятельного мозга и ретикулярной формации. Он считает, что только биогенетическая теория может объяснить циклическую природу депрессии и эффективность радикальной терапии — феномены, которые не так-то просто объяснить в терминах психоаналитической или когнитивной теорий. Крейнс обобщает данные/свидетельствующие о несомненной роли наследственности в депрессии. Так, например, он указывает на факт исключительно высокой конкордантности однояйцевых близнецов по биполярному аффективному расстройству (маниакально-депрессивный психоз): если один из близнецов страдает психотической депрессией, то в 70-96 % случаев другой также заболевает маниакально-депрессивным психозом.
Крейнс указывает на связь биологических факторов с рядом депрессивных симптомов. Так, зрительную парестезию он связывает с нарушениями в оптических ядрах таламуса, а эмоциональную изоляцию — с неправильной передачей или неэффективной интеграцией сенсорных процессов, связанных с эмоциями. Результаты биохимических исследований депрессии и различных конституциональных типов в целом подтверждают биогенетическую теорию Крейнса.
Результаты ряда исследований свидетельствуют о явной связи социокультур-ных факторов с распространенностью депрессии. Так, было обнаружено, чтб в Аф-
224
Глава 10
рике и в Ирландии депрессия распространена гораздо меньше, чем в Англии (Silver-man, 1968). По данным некоторых исследователей, африканцы страдают депрессией реже, чем европейцы (Prange, Vitols, 1962;Tonks, Paykel.Klernian, 1970), Однако следует иметь в виду, что отдельные социокультурные факторы, такие как семейное воспитание и этническая принадлежность, могут быть тесно переплетены с наследственными и конституциональными факторами.
Исчерпывающая когнитивная теория депрессии была разработана Веком (Beck, 1967, 1*976). Его основные тезисы во многом сходны с уже рассмотренными нами тезисами теоретиков когнитивного направления. Когнитивные процессы, по мнению Бека, являются первичной детерминантой эмоций, настроения и поведения. Восприятие индивидом самого себя, его восприятие мира и своего будущего рассматривается Веком как первичная триада когнитивных факторов. В силу негативного самовосприятия депрессивный человек считает себя неадекватным, никчемным существом, видит причину всех своих несчастий в собственной ущербности. Негативный взгляд на мир заставляет его воспринимать свое взаимодействие с ним как череду провалов и поражений, а негативное восприятие будущего выражается в том, что человек видит впереди только нескончаемое продолжение мучений. Большинство типичных депрессивных симптомов, такие как паралич воли, суицидальные попытки и сниженная самооценка, объясняются Веком как результат действия того или иного когнитивного фактора.
Итак, первичной причиной депрессии, по мнению Бека, служат не эмоции, а когнитивная организация, схема, которая диктует депрессивное восприятие и депрессивную концептуализацию объекта или идеи. Его модель депрессии основывается на таких характеристиках, как личностная ущербность и негативные ожидания. Бек не ставит вопроса о причинах избирательности перцептивно-когнитивных процессов, лежащей в основе депрессивной когнитивной схемы. В теории дифференциальных эмоций, в свою очередь, утверждается, что в основе формирования подобных когнитивных схем лежат эмоционально-когнитивные интеракции, первичной детерминантой которых служат фундаментальные эмоции или паттерны эмоций. Бек, хотя и признает важность эмоций, считает их результатом когнитивных процессов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59