При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области «заинтересованных» поясничных сег­ментов, а также прощупать спазмированные и болезненные паравертебральные мышцы. Кроме того, в зависимости от уров­ня поражения возможны рефлекторные изменения и в других мышечных группах (например, живота, нижних конечностей и т. д.), то есть развивается характерный мышечно-тонический синдром.
Анатомические особенности строения поясничных позвон­ков не допускают ощутимой ротации, так как суставные по­верхности ориентированы в сагиттальной плоскости. Только на уровне L.5-S.1 имеется достаточно косое положение этих суставных поверхностей, позволяющее относительно большую ротацию. Тем не менее использование ротационных манипу­ляций позволяет эффективно восстанавливать сегментарную мобильность. По мнению Дж. Сирьякса, эти манипуляции осо­бенно показаны при поясничных болях с выраженным сколиозом.
Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на ку­шетку на здоровую сторону. Его вышележащая рука отведена за спину, нижележащее плечо выведено вперед. Вышележащее бедро согнуто в тазобедренном суставе под прямым углом, коленный сустав этой же ноги согнут и несколько выдается за пределы кушетки. Большой вертел бедра выступает кпереди. Нижележащая нога прямая. Таким образом, таз пациента, на­сколько это возможно, ротирован кпереди, а его грудная клетка кзади, причем угол их отклонения от вертикали одинаков. Врач стоит сбоку от кушетки возле его талии. Основание одной кис­ти своей руки он устанавливает против большого вертела вы­шележащего бедра, а другой своей кистью упирается о пере­днюю поверхность вышележащего плеча пациента.
Заняв исходное положение, врач «нависает» над пациен­том, перенося вес своего тела на кисти рук. Это позволяет ему усилить ротацию грудной клетки и таза в противоположных направлениях и одновременно по горизонтали, разделяя пояс­ничные суставы на пораженной стороне. Он стоит в этой позе несколько секунд, наращивая разнонаправленную ротацию. Ощутив состояние преднапряжения, он, сохраняя достигну­тую дистракцию, резко толкает свое тело вперед, форсируя ротацию. Для правильного выполнения такого манипуляционного толчка необходимо пользоваться невысокой кушеткой (около 50 см). Более высокие кушетки не позволяют специали­сту использовать вес своего тела и добиваться достаточной дистракции в поясничных сегментах, кроме того, и ротацию в этом случае можно выполнять только руками, что делает ее малоэффективной.
7) Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вари­ант II (рис. 122). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Однако данный прием по­зволяет добиться значительного ротационного усилия при от­носительно меньшей дистракции. Дж. Сирьякс отмечает, что при выполнении данной манипуляции необходимо соблюдать осторожность, если пациент немолод, так как прочность шей­ки бедра у него может быть снижена. Занимая исходное положение, пациент ложится с краю кушетки на здоровую сторону, вышележащая рука отведена в сторону, нижележащее плечо выведено вперед, соответствую­щая рука лежит под головой. Вышележащая нога пациента согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, нижележащая нога распрямлена. Врач стоит ли­цом к больному возле его та­лии и несколько развернув­шись к его стопам. Одно свое колено, ближнее к тазу паци­ента, он устанавливает на ку­шетку, подпирая им вышеле­жащий тазобедренный сустав больного. Склоняясь над ним, врач почти вертикально опускает свои руки: одна опирается кистью на переднюю поверхность вы­шележащего плеча пациента, а другая - на наружную поверх­ность согнутого коленного сустава. Наваливаясь весом своего тела на кисти рук, врач плотно прижимает вышележащее пле­чо пациента и верхнюю часть его корпуса к кушетке, а с помо­щью рычага - бедра - ротирует на себя его таз и поясничный отдел. Несколько изменяя угол сгибания бедра в тазобедрен­ном суставе относительно прямого угла, врач получает воз­можность приблизительно нацелить воздействие на верхний или нижний регион поясничного отдела.

Рисунок 122. Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вари­ант II.
Заняв исходное положение, врач, используя вес своего тела и не допуская смещения верхней части корпуса пациента от­носительно кушетки, рукой, лежащей поверх согнутого коле­на больного, несколько наращивает давление в направлении пола. С учетом длины рычага - бедра - это не требует больших усилий. Ощутив состояние преднапряжения, врач коротким резким движением толкает (на выдохе больного) вышележа­щее колено пациента к полу. Для успешного проведения дан­ного приема часто требуется сместить колено пациента ниже уровня кушетки. Учитывая это обстоятельство, врач должен обратить особое внимание на правильную укладку больного и надежно подстраховать его от падения с кушетки.
8) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного лежа на боку (рис. 123). Используется при показаниях, соответству­ющих в целом показаниям неспецифической манипуляции на этом отделе позвоночника. Однако прием технически позволяет воздействовать на каждый сег­мент поясничного отдела по­звоночника в отдельности, устраняя сегментарную гипомобильность. Занимая исходное поло­жение, пациент удобно ло­жится на кушетку на здоро­вую сторону. Он сгибает свою вышележащую ногу в тазобед­ренном суставе, чтобы до­биться небольшого переднего сгибания в поясничном отделе по­звоночника и соответственно легкого расхождения остистых от­ростков позвонков выбранного сегмента. Эта нога больного, согнутая также и в коленном суставе, опирается на край кушет­ки. Стопа ее, если это удобно для пациента, может быть разме­щена в подколенной ямке нижележащей ноги. Нижележащее плечо и плечевой сустав больного выведены вперед относительно его корпуса, а вышележащий плечевой сустав несколько ротиро­ван назад. Вышележащее плечо больного располагается на его реберной дуге, параллельно корпусу, локтевой сустав ориен­тирован назад, а предплечье установлено поперек корпуса.

Рисунок 123. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного лежа на боку.
Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Одну свою руку он проводит между плечом и корпусом больного таким образом, чтобы предплечье в своей верхней трети опи­ралось на соответствующую половину грудной клетки больно­го. Врач будет использовать эту область для опоры при проведе­нии дальнейшей ротации кзади вышележащего плечевого сус­тава больного и всей верхней части его корпуса. Свою другую руку он помещает предплечьем поперек вышележащих тазо­бедренного сустава и ягодицы больного. Кисти обеих рук при­ложены к позвонкам выбранного сегмента следующим обра­зом: кисть одной руки лежит полностью на нижележащей по­ловине поясницы, а ее большой палец крепко упирается в остистый отросток верхнего позвонка выбранного сегмента с той его стороны, которая отдалена от кушетки; в это время кисть другой руки приложена к нижнему позвонку сегмента, причем большой, указательный и средний пальцы щепотью удерживают остистый отросток этого позвонка.
Заняв исходное положение, врач налегает корпусом на свои предплечья, усиливая ротацию таза пациента и его грудной клетки в противоположных направлениях. Он до тех пор вра­щает от себя верхнюю половину корпуса пациента, пока не ощутит, как максимально прилагаемое им усилие сконцент­рировалось на уровне выбранного сегмента (связочное «замы­кание» как бы спускается вниз, к наружному региону позво­ночника). Ощутив состояние преднапряжения (на выдохе боль­ного), врач проводит манипуляционный толчок, который состоит из коротких разнонаправленных движений обоих пред­плечий, усиленных его весом. Движение предплечья подкреп­ляется также одновременным усилением давления в противо­положных направлениях пальцами обеих кистей на верхний и нижний позвонки выбранного сегмента (верхний позвонок смещается к кушетке, а нижний - вверх, на врача). Результа­том толчка является форсированная противоротация таза и туловища больного с точкой вращения в выбранном сегменте, что ведет к освобождению его сочленения на вышерасполо­женной стороне позвоночника.
9) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием, в положении больно­го лежа на боку (рис. 124). Используется при показаниях, соот­ветствующих показаниям неспецифической манипуляции с при­менением ротации. Известно, что сегментарная гипомобильность (функциональная блокада) может возникнуть в нескольких воз­можных направлениях движения между соседними позвонками. Другими словами, ограничение вращения часто комбинируется с ограниченным же боковым наклоном. Если в такой ситуа­ции преобладает снижение воз­можности бокового наклона, то описываемый прием более це­лесообразен. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на бок на кушетку. Та его сторона, дви­жение в которую планируется восстановить, обращена вверх, к врачу. Вышележащая нога пациента согнута в тазобедренном и коленном суставах, чтобы при легком сгибании поясничного отдела позвоночника полу­чить небольшое расхождение остистых отростков позвонков выб­ранного сегмента; кроме того, придаваемое положение стабили­зирует нижнюю часть тела больного на кушетке. Пациент скре­щивает руки на груди так, чтобы кистями он обхватывал свои же плечи. Врач стоит лицом к больному примерно возле его талии. Одной своей рукой, ближайшей к голове больного, врач подхватыва­ет пациента снизу под нижележащее плечо так, чтобы оно опи­ралось на предплечье врача (ближе к локтю). Тенар кисти своей другой руки он плотно устанавливает на нижний позвонок выб­ранного сегмента. При этом возвышение тенара располагается против вышележащей боковой поверхности остистого отрост­ка этого позвонка. Предплечье этой руки ориентировано стро­го вертикально.


Рисунок 124. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием, в положении больно­го лежа на боку.
Заняв исходное положение, врач с помощью предплечья одной руки приподнимает верхнюю часть корпуса больного до тех пор, пока угол пассивного бокового наклона не будет на­целен на выбранный для воздействия сегмент. Одновременно тенаром другой руки врач наращивает давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, отжимая его к кушетке. Почувствовав состояние преднапряжения (на выдохе пациен­та), он проводит манипуляционный толчок. Толчок состоит в коротком и резком давлении тенаром вертикально вниз, син­хронно коротко сгибается предплечье руки, создающей боко­вое сгибание корпуса больного.
10) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с боковым сгибанием и противоудержанием в положении боль­ного сидя (рис. 125). Используется при показаниях, аналогич­ных показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент садится на кушет­ку, скрестив ладони на плечах. Врач стоит вплотную к пациен­ту с той его стороны, в которую он планирует увеличить сег­ментарное боковое сгибание. Одной своей рукой, ближней к пе­редней поверхности тела больного, он обхватывает его плечевой пояс. Соответствующей подмышечной впадиной он налегает сверху на одноименный плечевой сустав пациента; предплечье врача лежит поперек передней грудной стенки больного, а кисть за­хватывает верхнюю часть торса под противоположной подмышечной ямкой больного. Другую руку врач прикладывает к позвоночнику больного, при этом большой палец этой кисти плотно упирается подушеч­кой в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбран­ного сегмента со стороны, ближней к врачу. Заняв исходное положение, врач сначала несколько наклоняет корпус больного кпереди, чтобы добиться небольшого расхождения остистых отростков позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент.

Рисунок 125. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с боковым сгибанием и противоудержанием в положении боль­ного сидя.
Вслед за этим использует как рычаг одну свою руку: он налегает подмышечной впадиной на одноименное плечо больного, опуская его вниз, одновременно поднимает свои предплечье и кисть, смещая вверх противоположное плечо пациента. Результатом является боковое сгибание корпуса па­циента к врачу, который добивается, чтобы угол этого сгиба­ния пришелся точно на выбранный для воздействия сегмент. Другой своей рукой врач одновременно наращивает давление на нижний позвонок сегмента. Ощутив состояние преднапряжения, он (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок, состоящий в коротком форсированном сгибании кор­пуса больного в направлении на врача, который синхронно толкает от себя большим пальцем остистый отросток нижнего позвонка сегмента.
11) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I (рис. 126). Используется при показаниях, аналогич­ных показаниям прицельной манипуляции с применением бокового сгибания, но в основном этот прием находит приме­нение в тех случаях, если сегментарная гипомобильность вы­ражается прежде всего в ограничении ротации. Занимая исходное положение, пациент садится на кушет­ку, руки скрещены перед грудью, каждая кисть обхватывает противоположное плечо. Врач стоит вплотную к больному с той его стороны, в которую он предполагает увеличить сегмен­тарное движение. Он пропускает одну руку под одноименной подмышечной впадиной больного, ох­ватывая поперек его грудную клетку, и захватывает кистью этой руки противо­положное плечо больного. Другую руку врач устанавливает на нижний позвонок выбранного для воздействия сегмента, причем подушечкой большого пальца упирается в отдаленную от него боко­вую поверхность остистого отростка это­го позвонка.


Рисунок 126. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I.
Остальные пальцы кисти лежат на соответствующей половине поясницы, параллельно реберной дуге. Заняв исходное положение, врач прежде всего несколько наклоняет впе­ред корпус больного, чтобы вызвать легкое расхождение ости­стых отростков двух соседних позвонков, образующих выбран­ный для воздействия сегмент. Далее, используя одну руку, он поворачивает на себя верхнюю половину торса больного до тех пор, пока не почувствует концентрацию прилагаемого усилия как раз над приложенным к позвоночнику большим пальцем другой руки. Выполнив таким образом ротацию торса пациен­та до ощущения преднапряжения в сегменте, врач проводит (на выдохе больного) манипуляционный толчок. Он состоит в резком и кратковременном усилении вышеописанной ротации с синхронным увеличением давления подушечкой большого пальца на остистый отросток нижнего позвонка сегмента в направлении противоротации (то есть в сторону врача). При проведении приема таз пациента не должен смещаться отно­сительно кушетки. Чтобы предотвратить это нежелательное со­скальзывание, нужно усадить пациента на кушетку верхом или воспользоваться помощью ассистента для удержания коленей больного. В заключение важно подчеркнуть, что пассивная ро­тация корпуса больного представляет собой фактически «чис­тое» движение: не допускаются значительный наклон тулови­ща кпереди и боковые наклоны. Такое требование обусловлено тем, что «замыкание» не участвующих в приеме сегментов обес­печивается натяжением связочного аппарата позвоночника.
12) Иммобилизация (замыкание) прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант II (рис. 127). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.

Рисунок 127. Иммобилизация (замыкание) прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант II.
Однако описыва­емая техника данного приема основа­на на «замыкании» не участвующих в манипуляции сегментов за счет их сус­тавных поверхностей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100