в) Через 10 - 15 лет непрерывного деструктивного процесса в межпозвоночном диске происходит превращение краевого хронического остеохондроза (правостороннего или левостороннего) в тотальный хронический остеохондроз, то есть в полное дегенеративное перерождение всей хрящевой ткани диска. При этом деструктивный процесс от одной половины хряща распространяется на другую, а следовательно, охватывает весь объём диска. Клиновидность межпозвоночного диска ликвидируется, тела позвонков принимают физиологически правильное положение, однако возникают множественные грыжи диска, проявление которых и определяет клинику болезни. Клиника острого и хронического остеохондроза при равномерном отёке диска (при деструкции всего диска) читайте в начале этого параграфа.
г) Вращение (торсия) позвоночника вокруг своей оси при возникновении клиновидного межпозвоночного диска. Если воспаление диска, его отёк и разбухание происходит с его правого или с левого бока (но не спереди или сзади), то одновременно происходит его соскальзывание вбок и вынужденное, насильственное вращение тела позвонка вокруг оси. Торсия позвонка имеет следующий механизм возникновения. Тело верхнего позвонка, расположенного над межпозвоночным диском треугольной формы, смещается в сторону. Смотрите рисунок 29 - б - 3. При этом мышцы, которые прикрепляются к остистому отростку этого позвонка, натягиваются и смещают остистый отросток назад, к центральной оси позвоночника. В этой чисто механической системе остистый отросток играет роль рычага, за который натянутые мышцы смещают его в сторону, к центру туловища. Тело позвонка делает невидимое глазом вращательное движение вокруг своей оси. По причине вращения позвонка вокруг оси на 2 - 3 градуса сильно натягиваются связки нервы и сосуды, выходящие из его foramen intervertebrale, и это усиливает болезненный симптом. Вполне понятно, что с возникновением поворота одного позвонка будут вращаться в ту же сторону все вышележащие позвонки.
д) Возникновение мышечных спазмов при радикулитах. Радикулиты в 88% случаях возникают при механическом зажатии нервов «верхним, упавшим» позвонком или в при механическом зажатии нервов внутри фасциального отверстия. Скатывание «с горки» клиновидного диска позвонка сдавливает нерв, который располагается точно внизу под скользящим вниз позвонком. Верхний позвонок «сваливается сверху» и зажимает корешок нерва. Возникает острый, компрессионный радикулит. Смотрите рисунок 29 - б - 3. Нервы иннервируют все мышцы туловища и конечностей. По сжатому нерву начинает поступать избыточное количество биотоков к мышцам и они сильно сокращаются, спазмируются, что является единственной причиной возникновения мышечных болей. Не остеохондрозы, а вторичные радикулиты вызывают болезненные сокращения мышц на груди, на спине, на ногах, и даже внутренних органов - мочевого пузыря, кишечника, мочеточника, крупных сосудов (возникает учащённое мочеиспускание, запор, импотенция у мужчин и так далее). Спазм мышц около позвоночника на протяжении нескольких лет приводит к возникновению приобретенных сколиозов. Мышцы живота также получают иннервацию от нервов, выходящих из спинного мозга. Если возникает «компрессионный радикулит» слева или справа, то при внимательном осмотре живота у лежащего на спине пациента можно заметить спазм одной части живота, от чего живот приобретает несимметричные формы.
ж) Планирование тактики лечения. Определение места нахождения воспалительного очага внутри диска даёт врачу информацию о направлении углового смещения позвоночного столба, о направлении торсионного вращения позвоночника, о расположении изгиба (лестницы) после соскальзывания позвонка с клиновидного диска, а следовательно, снабжает врача ценной информацией об единственно правильном выборе метода мануальной терапии.
1) Мануальный терапевт начинает свою лечебную практику с определения у пациента уровня поражения межпозвоночного диска. Пациент ложится на жёсткую кушетку на живот. Врач «продавливает» у пациента все пространства между остистыми отростками снизу (начиная от L.5 - S.1) и по направлению вверх (то есть, кончая пространством шейного отдела позвоночника C.1 - C.2). Допустим, что сильная болезненность у пациента определена только при давлении между грудными позвонками Th.9 - Th.10. Так определяется межпозвоночный диск, поражённый остеохондрозом, определяется горизонтальный уровень поражения позвоночника.
2) Далее мануальный терапевт клинически определяет расположение патологического очага внутри межпозвоночного диска. Если активные наклоны туловища пациента (при обследовании пациента стоя, лицом к врачу) влево болезненны и ограничены в объёме, а вправо - нет, то врач может утверждать, что остеохондроз распложен в левой половине межпозвоночного диска Th.9 - Th.10. Наклоны туловища всегда сопровождаются увеличением давления на воспалённый участок диска, именно по этой причине боль в межпозвоночном диске усиливается. (Сам межпозвоночный диск не имеет болевой иннервации. Источниками болей при остеохондрозах являются окружающие диск мягкие ткани, а не сам диск). Кроме того, туловище будет наклонено в правую сторону (что «на глаз» врач может и не определить).
3) Далее можно «рассчитать» направление торсионного вращения позвонка Th.9. Так как тело позвонка Th.9 будет смещено вправо, то и остистый отросток верхнего позвонка Th.9 будет соскальзывать вправо. Однако натяжение прикреплённых к остистому отростку Th.9 мышц туловища будут тянуть его справа на лево, следовательно, и вращение тела позвонка будет происходить справа на лево.
4) Благодаря таких простых видов обследования пациента у мануального терапевта вырабатывается единственно правильная тактика лечения. Мануальный терапевт должен изменить патологическое положение позвонка (Th.9) усилиями своих рук. Рассмотрим лечение при наличии остеохондроза в межпозвоночном диске Th.9 - Th.10, у которого воспалилась его левая сторона, и сам диск приобрёл клиновидную форму с высокой стороной слева.
Первая задача врача - снять болезненные спазмы мышц, окружающих межпозвоночный диск Th.9 - Th.10 и мышц, расположенных от поражённого остеохондрозом диска на значительном расстоянии. Через расслабление «мышечного и связочного корсета», которые расположены вокруг межпозвоночного диска Th.9 - Th.10, врач подготавливает условия для проведения эффективных манипуляций со смещением позвонка Th.9 в нужную сторону. Для расслабления мышц и связок применяется метод перерастяжения мышц, метод постизометрической релаксации (миорелаксации). Об этом виде лечения читайте ниже.
Вторая задача врача - ликвидировать кривизну (лестницу) центральной оси позвоночника, что осуществляется физическими усилиями на верхнюю часть позвоночника (выше Th.9), которая смещается влево, а нижняя часть позвоночника после Th.10 - вправо.
Третья задача врача - устранить торсионное вращение позвонка Th.9 справа на лево.
Четвёртая задача врача - при наличии скоса, проседания (коллапса) позвонка Th.9 справа необходимо попытаться «выравнить» его положение в пространстве, поднять правую сторону при помощи вытяжения позвоночника. Эти действия приведут к уменьшению угла искривления позвоночника, которое направлено остриём угла влево, в пространство между позвонками Th.9 - Th.10. Врач своими физическими усилиями исправляет клиновидную форму межпозвоночного диска.
Пятая задача врача - необходимо попытаться ликвидировать треугольную форму самого диска. Диск сильно расширен от воспаления справа или слева (или на другом месте на периферии). Сначала врач должен дождаться момента затухания острых воспалительных процессов в диске Th.9 - Th.10. Длительный процесс острого воспаления хрящевой ткани межпозвоночного диска образует дегенеративный, отёчный, хронический очаг внутри диска. Это твёрдое образование внутри хряща многие годы сохраняет тот же чрезмерный объём, который имел острый воспалительный очаг, а, следовательно, всё это время диск сохраняет клиновидную форму. Клиновидная форма межпозвоночного диска ликвидируется методом «физического устранения блока в межпозвоночном суставе». После «хруста» раздавленных дегенеративных хрящевых тканей можно считать, что дегенеративный, отёчный очаг внутри диска ликвидирован, возвышение смято и диск принял цилиндрическую форму (вместо прежней треугольной, клиновидной).
Шестая задача врача - при наличии грыжевого выпячивания надо попытаться вправить грыжевые мешки назад в цилиндрический объём межпозвоночного диска, для чего необходимо увеличить объём диска при помощи вытяжения позвоночника. При вытяжении позвоночника расширяется объём межпозвоночного пространства (увеличивается объём хрящевых дисков), возникает вакуум внутри этих герметически закрытых полостей, а по этой причине очень часто грыжи «вправляются», устремляются назад, занимают прежнее физиологическое место внутри хрящевого межпозвоночного диска. Так происходит лечение дискозных (дискогенных) радикулитов при помощи мануальной терапии.
§ 62. Клинические исследования позвоночника при остеохондрозах.
Прежде чем начинать лечение врач должен поставить диагноз, то есть узнать - какая болезнь вызывает боли и другие патологические симптомы.
1. Как дифференцировать радикулит от остеохондроза. Итак, причина возникновения остеохондрозов совершенно иная, нежели у радикулита. Радикулит - это туннельная невропатия, а остеохондроз - это воспаление межпозвоночного диска. При радикулитах боли возникают по причине увеличения диаметра воспаленного нерва и при последующем зажатии его в фасциальном отверстии. При остеохондрозе боли возникают при изменении высоты межпозвоночного диска, при сползании, соскальзовании диска с клиновидного межпозвоночного диска и при его ротации, так как всё это вызывает натяжении корешков нервов в фасциальных отверстиях. Исходя из отличий этиопатогенеза радикулита и остеохондроза можно сделать очень важные выводы о клиническом диагностировании этих двух патологий. При помощи расспроса больного (сбора анамнеза) никогда не удастся дифференцировать радикулит от остеохондроза. В обоих случаях будут болезненны движения в больном сегменте позвоночника, объем активных движения снижен из-за боли, ухудшена тактильная чувствительность на конечностях и так далее. Дифференцировать эти две патологии можно только клинически (пальпацией) и рентгенологически.
1) Диагностика остеохондроза. Для обнаружения остеохондроза надо положить пациента на живот и на твердую и ровную поверхность (на кушетку или лучше на пол). Руки пациент располагает вдоль туловища и полностью расслабляется. Далее мануалист нажимает пальцем на пространство между остистыми отростками и спрашивает пациента, не усилилась ли боль при нажатии. У полных людей нажатие лучше проводить «клином», который образуется из сжатых в кулак пальцев. «Клин» образует вторая и третья фаланга второго и третьего пальца кисти. Верхний и нижний остистый отросток пациента располагают между согнутыми в «клин» вторым и третьем пальцем руки. Пациент принимает положение лёжа на животе. Если клин образуется левой кистью, то ладонь правой кисти ложится на тыл левой кисти и производится давление сверху вниз.
При давлении между остистыми отростками возникает незначительное раздвижение тел позвонков друг от друга (на 0,5 - 1 миллиметр). Итак, если нажать пальцем в область между остистыми отростками, то произойдет незначительное смещение тел позвонков: один позвонок поднимется вверх, а другой опустится вниз. Воспалённые ткани межпозвоночного диска очень чувствительны к вытяжению, и по этой причине пациент (больной остеохондрозом, а не радикулитом), сразу ощущает резкую боль. Так врач «проходит» по межостистым промежуткам от шейного отдела до крестца, и точно определяет диски, подверженные воспалению, то есть определяет наличие остеохондрозов у пациента. Если усиление болей при таком нажатии пациент нигде не ощутил, то можно утверждать, что остеохондроза у пациента нет.
А) Следующий простой метод диагностирования остеохондроза - не сильное постукивание ребром ладони по всем остистым отросткам позвоночника, что вызывает резкую боль в позвонке, верхний или нижний диск которого поражён остеохондрозом. Если постучать по паравертебральным мышцам и при этом появится боль, то это укажет на наличие у пациента радикулита.
Б) Рассмотрим ещё один отличительный признак радикулита от остеохондроза: при остеохондрозе симптом Лермитта будет отрицателен, а при радикулите - положителен. Симптом Лермитта очень простой в проведении: врач наклоняет голову пациента кпереди вплоть до прикосновения подбородка с грудной клеткой. Этим действием вытягивает (на 2 - 4 миллиметра) сначала спинной мозг, а потом все корешки нервов, которые выходят из спинного мозга. Если пациент болен остеохондрозом в грудном и поясничном отделе (но не в шейном отделе), то он не испытывает никакой боли. Если пациент болен радикулитом (воспалением корешков нервов, начинающихся от спинного мозга) грудного или поясничного отделов, то больной испытает боль в виде удара тока с иррадиацией в руку или в ногу. Если у пациента поражён поперечник всего спинного мозга (его вирусное или микробное воспаление в виде миелита, раковая опухоль, эпидурит или арахноидит - воспаление твёрдой или паутинной оболочки, окутывающей спинной мозг, рассеянный склероз - медленная вирусная инфекция, разрушающая поперечник спинного мозга и особенно его задние столбы), то пациент ощущает резкий «удар тока» с иррадиацией вдоль позвоночника. Однако нужно помнить, что в 13 % случаях остеохондроз провоцирует возникновение радикулита, поэтому в этом случае применение симптома Лермитта не поможет отличить остеохондроз от радикулита.
В) Важен ещё один симптом - объём движений в поражённом остеохондрозом межпозвоночном диске не будет снижен.
Г) При остеохондрозе в 12% случаев бывает одновременно болезненно нажатие между остистыми отростками, и нажатие на паравертебральную мышцу. Следовательно, в этом случае можно утверждать, что пациент болен одновременно и остеохондрозом и радикулитом.
2) Диагностика радикулита. Объём движений в поражённом радикулитом межпозвоночном диске будет сильно уменьшен (от 50% до 100%). При наличии у пациента радикулита возникает сильная боль при нажатии большим пальцем руки на паравертебральные мышцы на расстоянии 1,5 - 2 сантиметров латеральнее от остистых отростков позвонков. Действительно, если прижать пальцем воспаленные корешки нервов, выходящие из спинного мозга, то обязательно возникнут сильные боли. Существует ещё один простой метод диагностирования радикулита - постукивание кулаком по паравертебральным мышцам, которые расположены на расстоянии двух сантиметров латеральнее от остистых отростков позвонков, что вызывает резкую боль в месте туннельной невропатии (компрессии) корешка нерва.
5) Рентгенологически также можно дифференцировать радикулит от остеохондроза. При радикулите на рентгеновском снимке (компьютерной томограмме, ядерно-магнитно-резонансной томограмме и так далее) не удастся выявить никаких изменений в хрящевых тканях межпозвоночного диска, может наблюдаться нормальная форма позвонков. В то же время при наличии остеохондроза рентгенологических изменений будет очень много: снижение прозрачности хрящевых тканей дика, спондилез, остеофиты, грыжи диска, снижение или увеличение высоты межпозвоночного диска, пороз (низкое содержание кальция в кости) и так далее.
6) Внешний осмотр позвоночника. При осмотре в положении стоя раздетого пациента иногда выявляется искривление оси туловище с наклоном туловища вправо, влево, назад или вперёд. Искривление оси туловища, его наклон в какую-то сторону, является абсолютным признаком остеохондроза. При радикулитах в положении больного стоя туловище будет иметь совершенно симметричный вид, без отклонения от центральной оси, но наблюдается атрофия и спазм мышц при хроническом течении радикулита.
7) Блокада (препятствие) движений в межпозвоночных суставах - это симптом наличия остеохондроза в межпозвоночном диске, а не радикулита. Блокады (препятствия) движения в межпозвонковых суставах в мануальной терапии относится к одному из основных клинических симптомов, к главному объекту лечебных мероприятий для мануальных терапевтов. Вот почему блокирование «больного» межпозвонкового сустава относится к специфическому и самому важному синдрому в мануальной терапии, так как это является прямым показанием для лечения методом мануальной терапии. Только при остеохондрозе выявляется симптом полного или частичного блокирования межпозвоночного сустава.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100