Примененный нами
электрографический метод (Ф. Ф. Гетман, Н. П. Поемный,
1951) регистрации ходьбы (электроподографии) показал,
что длительность опоры на больную ногу при врожденном
вывихе бедра уменьшена. Длительность двойной опоры
была больше после экстензионной фазы больной ноги.
Можно предположить, что в основе неравенства в продол
жительности опоры лежит симптом Тренделенбурга, в свя
зи с которым укорачивается экстензионная фаза больной
ноги, что объясняется функциональной недостаточностью
ягодичных мышц. Анализ характера функциональных из
менений, возникающих в связи с врожденным вывихом
бедра, дал возможность обосновать главные положения
разработанной нами методики восстановительной терапии,
применяемой после устранения врожденного вывиха
бедра.
Методика лечения больных с врожденным вывихом
бедра различна в зависимости от возраста больного: до
1 года
консервативное лечение с помощью специальных
шин, до 3 лет
консервативное вправление вывиха с по
следующей фиксацией гипсовой повязкой, а в более стар
шем возрасте
оперативное лечение.
б) Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении врожденного вывиха бедра
При раннем распознавании врожденного вывиха бедра
у новорожденных и детей грудного возраста используются
различные аппараты и шины: подушка Фрейка, стремена
Павлика, аппарат Ганаусека, распорка Круминь, <путы>
Виленского в виде раздвижной шины, удерживающие но
ги ребенка в положении сгибания и отведения. В ЦИТО с
целью лечения врожденных отклонений в развитии тазо
бедренного сустава успешно применяется пластмассовая
шина Волкова
Горбуновой (рис. 61). Использование по
добных приспособлений позволяет не только удержать
головку бедренной кости в суставной впадине в условиях
сохранения функции сустава, но и обеспечивает гигиени
ческое содержание ребенка. Шину накладывают при сог
нутых и отведенных в тазобедренных суставах ногах
ребенка на срок до 5
8 месяцев. Шина дает возможность
ребенку в небольших пределах (15
20Ї) совершать дви
жения в тазобедренных суставах, что оказывает положи
тельное влияние на условия кровообращения в области
тазобедренного сустава и до некоторой степени предуп
реждает дистрофические изменения (перестройку) голов
ки бедренной кости. Использование шины позволяет в
определенной мере сохранить функцию тазобедренных су
ставов. При фиксированном положении ног ребенок, кроме
того, может в известных пределах производить движения
корпусом. При смене шины имеется кратковременная воз
18 А. Ф. Каптелин 273
можность выполнения пассивных движений в тазобедрен
ном суставе (сгибание, отведение) и воздействия приема
ми массажа на тазовую мускулатуру и мышцы бедра.
В период пребывания в шине все же двигательная актив
ность ребенка снижается, следствием чего является пони
жение тонуса мышц тазового пояса и в части случаев огра
ничение объема движений в суставах. Поэтому после
снятия шины и рентгенологического контроля обязательно


Рис. 61. Шина Волкова
Горбуновой для консервативного ле
чения врожденного вывиха бедра.
должен быть проведен курс лечебной гимнастики и масса
жа. Целью подобного лечения является восстановление
нормального объема движений в тазобедренном суставе,
укрепление мышц, окружающих тазобедренный сустав,
улучшение общего физического развития ребенка. Послед
нее необходимо в связи с тем, что у детей с замедленным
остеогенезом, помимо изменений вертлужной впадины, не
редко наблюдается (Р. Л. Горбунова, 1964; 3. И. Шнейде
ров, 1956) ряд других сопутствующих деформаций опор
но
двигательного аппарата: косолапость, плоскостопие, из
менение формы позвоночника 1по данным Е. С. Унчур
(1965)
до 20,8%, по 3. И. Шнейдерову (1966)
до
25,8%] и другие нарушения. После снятия шины осторож
но делают пассивные движения: сгибание, отведение, внут
реннюю ротацию в тазобедренном суставе и движения в
копейном суставе. Для лучшего укрепления мышц жела
тельно добиваться активного их напряжения путем удер
274


живаная ребенком йо
на весу в приданном пассивном йй>
ложении. Обычно после нескольких попыток удается выз
вать таким образом напряжение определенной мышечной
группы: напряжение сгибателей тазобедренного сустава из
положения лежа на спине, мышц, отводящих бедро, из
исходного положения на боку, а разгибателей из положе
ния лежа на животе на подушке. Параллельно с этим
проводят массаж ягодичных мышц и бедер, используя
приемы поглаживания, растирания, разминания п покола
чивания концами пальцев.
Сохранению правильных взаимоотношений между го
ловкой бедра и суставной впадиной и легкому растяжению
приводящих мышц способствует проводимая некоторое
время после снятия шины укладка ребенка на живот на
подуйку с умеренно разведенными ножками (К. В. Берез
кина, 1964). Такое же значение имеет ношение ребенка на
руках с разведенными ногами (при этом прижимают его
к себе).
У детей старше года консервативно вправляют вывих
бедра и проводят лечение с помощью гипсовой повязки,
аппарата Гнефковского. У Детей старше года с контракту
рой в тазобедренном суставе отдельные авторы рекомен
дуют проводить предварительное вытяжение с отведением
и внутренней ротацией (М. Н. Гончарова, 1964
Г.А.Бров
кина, 1964).
По методу М. В. Волкова (1964) проводится лечение
гипсовой повязкой
кроваткой. Через месяц после вправ
ления головки бедра в гипсовой повязке вырезают
переднюю створку, что дает возможность ребенку произ
водить сгибание в тазобедренных суставах за счет измене
ния положения корпуса (присаживания). Лечение данным
методом дает возможность сохранить функцию тазобед
реяного сустава и активность мышц, уменьшает возмож
ность развития асептического некроза головки. С той же
целью используется (М. В. Волков) специальная пластмас
совая шина с передней створкой.
Ограничение приведения и внутренней ротации раз
личной степени, наблюдающееся в тазобедренном суставе
после удаления гипсовой повязки, и слабость мышц устра
няются путем проведения восстановительного лечения,
включающего лечебную гимнастику, физические упражне
ния в воде, массаж, коррекцию положением. В комплекс
входят упражнения, выполняемые больным ребенком при
помощи методиста в положении лежа. Производятся осто
18 97й
рожные активные движения с опорой ноги на гладкую
плоскость, направленные на постепенное приведениие бед
ра до среднего положения и внутреннюю ротацию его.
Для укрепления группы ягодичных мышц производится
отведение бедра (вначале из положения лежа на спине по
плоскости, а затем из положения лежа на боку). Из поло
жения лежа на животе производится разгибание в тазо
бедренном суставе (вначале с помощью) и разгибание
туловища. Для закрепления размаха движений, достигну
того гимнастикой, ноги ребенка укладывают между двумя
мешками с песком. Болезненность, возникающая при дви
жениях, может быть снижена посредством выполнения
физических упражнений в теплой воде. Массаж спины,
ягодичной области, бедра и коленного сустава ускоряет
восстановление функции и функциональной способности
мускулатуры.
в) Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении врожденного вывиха бедра
С целью вправления бедра при врожденном вывихе при
меняются различные радикальные оперативные вмеша
тельства, а именно: операция вправления головки бедра с
углублением суставной впадины, с остеотомией бедра и
резекцией участка костной ткани (с целью устранения
антеверсии головки и облегчения вправления
уменьше
ния давления головки на дно суставной впадины), вправ
ление с использованием интерпонирующего материала
между головкой и суставной впадиной и др. У детей стар
шего возраста в отдельных случаях производятся паллиа
тивные операции, направленные не на вправление голов
ки, а на создание устойчивости бедра (например, опера
ция создания костного навеса). Восстановительное
лечение при оперативном вправлении бедра делится на пе
риоды: 1) дооперационный период, 2) период иммобили
зации после операции, 3) период пассивных движе
ний в ближайшее время после снятия гипсовой повязки,
4) период активных движений, 5) период обучения
ходьбе.
Длительность периодов восстановительного лечения
различна и зависит от характера оперативного вмешатель
ства. Перед операцией обычно в течение нескольких не
дель проводится скелетное вытяжение за мыщелки бедра
для низведения головки. В этот период иногда проводится
МИотсиМИя аддукторов бедра. Дооперационный период ис
пользуется прежде всего для выявления способов компен
сации функциональных нарушений, имеющихся у больно
го, с целью оказать влияние на них после операции, так
как порочный стереотип движения сохраняется у больного
длительное время после восстановления нормальных ана
томических взаимоотношений. Для лучшей релаксации


Рис. 62. Упражнение, расширяющее грудную клетку в пе
риод скелетного вытяжения при врожденном вывихе
бедра.
мышц при выполнении движений в послеоперационном
периоде необходимо обучить ребенка (до операции) уме
нию расслаблять мускулатуру и воспитать у детей млад
шего возраста необходимую координацию движений.
Очень полезно выработать у ребенка способность четко
выполнять необходимые ему после операции физические
упражнения, например сгибание и отведение ноги с опорой
на пластмассовую панель, и научить пользованию специ
альными приспособлениями. В связи с необходимостью
низведения головки бедра при ее вывихе на данном этапе,
в условиях нарушенных анатомических взаимоотноше
ний, нерационально усиленно укреплять мышцы, переки
дывающиеся через тазобедренный сустав, и добиваться
277
Повышения и
тонуса. Особую роль в свйзИ с вынунеден
ным положением ребенка па спине и период скелетного
вытяжения играет общсукрецляющая гимнастика, упраж
нения, расширяющие грудную клетку (рис. 62), а также
приподнимание корпуса за лямку из тесьмы, укрепленную
в ножном конце постели.


бедра и суставной впадиной. Через определенный срок
после операции (через 4 недели при вправлении бедра с
остеотомией и через 2 недели после обычного вправления)
в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова)
вырезают створку, дающую возможность ребенку припод
нять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации
оперированной конечности, сравнительно рано приступить
к восстановлению движений в тазобедренных суставах.
Упражнение выполняют, опираясь на руки или подтягива
ясь на руках и придерживаясь за шнур с нанизанными


Рпс. 64. Покачивание корпусом с поддержкой пласт
массовой спинкой на эластических тягах.
Рис. 63. Переход в положение сидя с помощью шнура с ша
рами,
Методика восстановительного лечения, проводимого
после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид
зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в раз
личные периоды и направлена на разрешение различных
задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имею
щий различную длительность (3
6 недель), проводят
лечебную гимнастику, способствующую повышению обще
го жизненного тонуса больного. Обычно применяемое при
гипсовой иммобилизации изометрическое (статическое)
напряжение мышц больному не показано, так как оно, по
имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую
реакцию и приводит к рефлекторному перенапряжению
мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой
шарами (рис. 63). Для поддержки корпуса ребенка в мо
мент движения используют пластмассовую спинку, подве
шенную на эластических тягах к ножному концу постели
(рис. 64). Упражнение повторяют 5
6 раз па протяжении
дня (по 6
10 движений). После снятия гипсовой повязки
проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть
бедра для придания правильного положения оперирован
ной нижней конечности с известной степенью отведения.
Использование пассивных движений наиболее адекватно
функциональному состоянию тазобедренного сустава и ок
ружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы
движения осуществлялись в тазобедренном суставе без
участия таза (так как из боязни болевых ощущений ребе
нок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бед
?7>
ро из движения). Расслаблению мышц способствует лег
кая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пас
сивные движения производятся в направлении сгибания,
отведения и внутренней ротации бедра. Шина с изменени
ем угла наклона (рис. 65), помещаемая под бедро, дает
возможность дозированно менять положение в тазобедрен
ления мышц. Для максимального снижения величины
мышечного напряжения и сохранения достаточной вели
чины диастаза между головкой и суставной впадиной ис
пользуется установка, состоящая из пластмассовой панели
и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит
и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,


Рис. 65. Изменение положения в тазобедренном суставе с по
мощью специальной шины.
ном суставе многократно на протяжении дня. В ближай
шие 2
3 дня после снятия гипсовой повязки с той же
целью может быть использован небольшой ватный валик.
В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, на
правленные на снижение болевой реакции и расслабле
ние мышц. Форсированное увеличение размаха движений,
невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратно
му эффекту
ограничению подвижности вследствие реф
лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения
амплитуды движений в коленном суставе голень свеши
вается за край постели и движения производятся при
поддержке нижней конечности методистом.
Перечисленные специальные упражнения производят
ся каждые 2
3 часа. С приобретением больным возмож
ности совершать движения достаточного объема и с умень
шением болевой реакции постепенно пассивные движения
начинают дополняться активными упражнениями облег
ченного типа, совершаемыми в условиях общего расслаб
280


Рис. 66. Сгибание в тазобедренном суставе с использованием роли
ковой тележки.
помогая себе при этом руками с помощью шнура
(рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке
самостоятельного задания может использовать также
блоковую установку, укрепленную в головном конце по
стели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с
помощью груза (весом 1,5
2 кг) (рис. 67), и специальный
пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки
особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон
ность к вальгусному искривлению в коленном суставе.
К периоду начала активных движений больной ребенок ле
жит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе
Мь)шц, отводящих бедро, поворот па йкивот проиаводится
при поддержке больной ноги в отведенном положении). Об
легченным упражнением данного этана является также
маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здо
ровую ногу (или на колено здоровой ноги на краю посте
ли). Это же упражнение целесообразно производить (че


Рис. 67. Разгибание ноги в тазобедренном суставе с использованием
блоковйй установки.
ягодичных мышц достигается путем отведения ноги из по
ложения лежа на животе и на боку. Последнее упражне
ние, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше
выполнять с подушкой между ног (рис. 68).


Рис. 68. Отведение ноги в тазобедренном суставе из положения на
боку (групповая гимнастика).
рез 172
272 месяца после операции) в условиях бассейна.
Для увеличения инерции на нижней трети голени может
быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В водо
производятся различные упражнения у бортика, выполня
ются элементы плавания (работа ног), а на более позднем
этапе больного обучают ходьбе.
При наличии у больного удовлетворительного объема
движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей
лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на
стороне вывиха и косых мышц живота на противополож
ной стороне, что обеспечивает хорошую статику и локомо
торные функции. По нашим наблюдениям, стремление
достичь укрепления мышц в более ранние сроки парал
лельно развитию размаха движений тормозит увеличении
амплитуды движений. Увеличение силы средней и малой
Интенсивное напряжение мышц живота и спины, обес
печивающих сохранение проекции тяжести тела в преде
.лах площади опоры при стоянии на больной ноге, дости
гается отягощением больной ноги в момент отведения ман
жетой с песком и сопротивлением (противодействием
движению).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45