Формирование психогений зависит от ряда обстоятельств,
в первую очередь от силы и продолжительности воздейст-
вия психотравмирующего фактора. Одномоментная, боль-
шой интенсивности психотравма может вызвать острое
реактивно-невротическое состояние, характеризующееся
тревогой, эмоциональными расстройствами, снижением кри-
тики, двигательным беспокойством, нарушениями сна и ап-
петита. Такие больные хорошо поддаются психотерапии,
воздействию седативных средств, транквилизаторов; дли-
тельность заболевания не превышает 3—4 нед с исходом
в выздоровление.
Иначе развиваются заболевания при хроническом воз-
действии психотравмирующих факторов небольшой интен-
сивности, отрицательных эмоций, беспорядочного режима
и т. д. У таких больных в конечном счете возникает срыв
50
нервной деятельности, проявляющийся болезненным со-
стоянием, которое обозначается термином «невроз».
Таким образом, невроз — это функциональное заболе-
вание нервной системы психогенного происхождения, обус-
ловленное патологической реакцией личности на наруше-
ния в ее микросоциально-психологических отношениях, ха-
рактеризующееся обратимостью патологических изменений
независимо от их длительности и проявляющееся эмоцио-
нально-аффективными и сомато-вегетативными расстрой-
ствами (В. В. Ковалев, 1974; Б. Л. Карвасарский, 1980).
Хотя вопрос о клинических формах неврозов оконча-
тельно не решен, на современном этапе принято выделять
три клинические формы неврозов: неврастению, истерию к
невроз навязчивых состояний. Наиболее часто в клиниче-
ской практике встречается неврастения.
Клиническая картина неврозов за последние годы пре-
терпела существенные изменения. Они заключаются в еле?
дующем.
1. Уменьшилось количество «чистых», или классических,
форм, произошло своеобразное сближение, «усреднение»
клинической картины неврозов, возросло количество не-
дифференцированных форм невротических состояний.
2. Наряду с менее четкой очерченностью форм, совре-
менные неврозы характеризуются более сложными и мно-
жественными психопатологическими симптомами. Наиболее
частые из них — тревога, страхи, депрессия, сенестопа*-
тии, ипохондрические переживания. В клинической карти-
не преобладают тревожно-фобический, астено-депрессив-
ный, кардиофобический, ипохондрический синдромы.
3. Психопатологические синдромы тесно переплетаются
с вегетативно-диэнцефальными и нейросоматическими
расстройствами. По данным Б. Д. Карвасарского (1980),
соматические расстройства психогенного характера встреча-
ются у 39,5 % больных неврозами, из них у 16,7 % наблю-
даются сердечно-сосудистые нарушения, у 8,3 % — желу-
дочно-кишечные расстройства, у 6,3 % — сексуальные, у
3 % — дыхательные и у 5,3 % — прочие нарушения.
4. Установлено, что у больных неврозами может наблю-
даться микроочаговая симптоматика резидуально-органи-
ческого характера, что само по себе не исключает диагноз
невроза (А. М. Вейн, 1982).
5. Современные неврозы характеризуются наклонностью
к затяжному течению.
Наибольшие изменения произошли в клинике истериче-
ского невроза. Они заключаются в следующем.
1. Произошло «постарение» истерического невроза»
51
2. Почти не встречаются симптомы «большой» истерии:
параличи, гемианестезии, расстройства чувствительности по
типу носков, перчаток, истерическая глухота, слепота, не-
мота, классические истерические припадки.
3. Двигательные, чувствительные нарушения, симптомы
поражения органов чувств встречаются обычно в рудимен-
тарном виде: «ватные», непослушные ноги, «внутреннее
дрожание», онемение конечностей, чувство покалывания,
«ползания мурашек». Удельный вес двигательных наруше-
ний уменьшился, а чувствительных — возрос до 70 % •
4. Истерические припадки стали похожими на обморо-
ки или диэнцефальные пароксизмы.
5. Наиболее частыми стали сомато-вегетативные рас-
стройства. При этом жалобы больных истерией воспроиз-
водят жалобы соматических больных. Чаще встречаются
различные алгические ощущения (головная боль, боль в
области сердца, в конечностях), а также жалобы на за-
труднение глотания, плохое прохождение пищи по пищево-
ду, чувство нехватки воздуха, удушье, невозможность сде-
лать вдох.
В клинической картине невроза навязчивых состояний
ведущим остается обсессивно-фобический синдром, невра-
стении — астенический синдром. Эти формы неврозов ока-
зались менее изменчивыми, чем истерия, но симптомообра-
зование при них также стало отражать представления на-
селения о тяжелых соматических болезнях (рак, инфаркт,
инсульт).
Причины патоморфоза невротической симптоматологии
усматриваются в изменении характера биологической «поч-
вы» и социально-культурных факторов, возросшем уровне
медицинских знаний среди населения.
Неврозе/подобные состояния. Они могут развиваться при
воздействии на организм самых разнообразных физиоген-
ных факторов. Диапазон же ответных реакций мозга
много меньше разнообразия вредностей. Все кажущееся
многообразие клинических проявлений неврозоподобных
.состояний сводится к сравнительно небольшому числу синд-
ромов (чаще это астенический, затем обсессивный, истери-
ческий, депрессивный, их сочетания). По мнению И. С. Ер-
хова и соавторов (1979), при заболевании печени, желчно-
го пузыря, гинекологических заболеваниях преобладающим
является астено-ипохондрический синдром. В. И. Ильин
(1983) у гинекологических больных наблюдал сенестопати-
ческую ипохондрию, а Б. С. Положий (1986) при неврозо-
подобных состояниях токсического, инфекционного, трав-
матической и соматогенной природы — астенический синд-
52
ром на фоне выраженных вегетативных нарушений в соче-
тании с негрубыми органическими знаками. А. Г. Давыдова
и Н. Ф. Люсый (1974) при неврозоподобных состояниях
инфекционно-органического генеза наблюдали астениче-
ский, астено-депрессивный, ипохондрический, обсессивно-
фобический и истериформный синдромы, М. А. Асадуллаев
(1986) при вибрационной болезни — астенический синдром
в сочетании с симптомами органического поражения нерв-
ной системы; Б. Н. Пивень (1974) при интоксикации свин-
цом, этилированным бензином, ртутью, гранозаном, бензо-
лом — церебрастенический синдром, сопровождающийся
симптомами органического поражения нервной системы.
А. Г. Панов и Д. А. Улитовский (1973) описали астениче-
ский, астено-вегетативный и астено-ипохондрические синд-
ромы, возникшие в результате ионизирующего излучения,
а Н. В. Тягин и Н. В. Успенская (1966)"—астенический и
астено-вегетативный синдромы, вызванные хроническим
воздействием радиоволн СВЧ-диапазона. Т. Н. Крупина и
А. Н. Тизул (1971), а также В. С. Лобзин, А. А. Михай-
ленко, А. Г. Панов (1979) наблюдали астенический и асте-
но-вегетативный синдромы при длительной гиподинамии.
Как видно из приведенных примеров, клинически невро-
зоподобные состояния представлены небольшим количест-
вом психопатологических синдромов в различных комби-
нациях. Наряду с психопатологическими синдромами,
клиника неврозоподобных состояний включает также сим-
птомы основного заболевания, вызвавшего их.
В ряде случаев не всегда можно точно разграничить
невроз и неврозоподобное состояние. На наш взгляд, клас-
сическим примером такой ситуации является нарушение
нервной деятельности при патологическом климаксе. Одни
авторы при этом ведущее значение придают психотравми-
рующим переживаниям, связанным с утратой способности
к материнству, снижением женского престижа, напомина-
нием о старении. В таком случае это состояние следовало
бы трактовать как чистый невроз. Другие главное значение
придают гормональной перестройке, и в таком случае речь
идет не о неврозе, а о неврозоподобном состоянии нейросо-
матичёского генеза. Мы полагаем, что и психогенные, и эн-
докринные нарушения при патологическом климаксе тесно
переплетены и провести между ними четкую грань невоз-
можно. В этом плане термин «климактерический невроз»
представляется нам принципиально неверным. Такие со-
стояния целесообразно обозначать как астено-невротиче-
ские, подчеркивая участие как физиогенных, так и психо-
генных факторов в оформлении синдрома.
53
Течение заболевания. Неврозы. По мнению В. В. Кова-
лева (1979), общепринятая точка зрения на неврозы как
на кратковременное заболевание требует пересмотра. Сов-
ременные неврозы отличаются наклонностью к затяжному
течению.
На характер течения неврозов влияет много факторов.
Наряду с особенностями психотравмы, имеет значение
«почва», на которой они развиваются. В этом плане важ-
ная роль принадлежит особенностям личности. У лиц с
акцентуированными чертами характера неврозы чаще при-
нимают затяжное течение.
Соматические заболевания, нарушения функции эндо-
кринных желез, резидуальная церебрально-органическая
недостаточность осложняют течение неврозов. Известную
роль играет возрастной фактор (возрастные изменения
черт характера).
Многие авторы подчеркивают этапность формирования
невротической симптоматики — от невротической реакции
к развернутой картине невроза и невротическому развитию.
При этом течение заболевания может пройти все этапы
или остановиться на одном из них. В. Я. Семке и Л. Я. Нох-
рина (1986) считают, что невротической реакции свой-
ственны быстропроходящие аффективные, фобические,
вазовегетативные, псевдосоматические расстройства; невро-
тическое состояние характеризуется относительной стаби-
лизацией симптоматики, «кристаллизацией» ведущего синд-
рома; для невротического развития типичны длительное
течение, отрыв от психотравмирующей ситуации, полимор-
физм симптоматики, нарастание патохарактерологических
нарушений. Наиболее частыми-и хорошо изученными кли-
ническими вариантами невротического развития являются
астенический, истерический, обсессивный и эксплозивный
'(Б. Д. Карвасарский, 1980).
Согласно данным В. В. Королева (1968), в течении не-
врозов выделяют: а) начальный период, характеризующий-
ся тесной связью с патогенным фактором. В клинике пре-
валируют эмоциональные и вегетативные нарушения. Уст-
ранение психотравмирующих моментов быстро ведет к
выздоровлению; б) период стабилизации. Связь с патоген-
ным фактором ослаблена. В клинической картине происхо-
дит смена синдрома эмоциональной лабильности на астени-
ческий, обсесеивно-фобический, истерический. Именно в
этот период выявляется тип течения заболевания: или оно
приобретает затяжное течение, или намечается обратное
развитие болезненных симптомов; в) период выздоровле-
54
ния, характеризующийся постепенным исчезновением бо-
лезненных симптомов.
Неврозоподобные состояния. Они отличаются этапнос-
тью формирования: начальный этап (астеническая, цефал-
гическая, обсессивно-фобическая, ипохондрическая, депрес-
сивная реакции), этап аномального склада личности (нев-
растеноподобное, фобическое, ипохондрическое состояние),
затем этап стойкого характерологического сдвига (разви-
тие астеническое, ипохондрическое, истериформное, экспло-
зивное) и, наконец, этап органического снижения личности
(астено-адинамический, ипохондрический, эксплозивный,
эйфорический). На 1-м, или инициальном, этапе преобла-
дает симптоматика неспецифического общеневротического
плана, сопровождающаяся вегетативными расстройствами,
на 2-м — неврастеноподобные, астено-депрессивные, астено-
ипохондрические, истеро-дистимические картины, на 3-м —
патохарактерологические сдвиги, на 4-м — психоорганиче-
ские расстройства и дезорганизация механизмов социаль-
но-производственной .адаптации (В. Я- Семке, 1987). При
устранении действия физиогении течение заболевания мо-
жет приостановиться на любом этапе.
Анализ клинических данных. Всего мы наблюдали 2040
больных с неврозами, реактивно-невротическими состоя-
ниями и неврозоподобными состояниями. Наряду с клини-
ческим исследованием нервной системы и психики, больные
проходили лабораторное, рентгенологическое обследование,
осматривались окулистом, по показаниям проводилось экс-
периментально-психологическое исследование, в неясных
случаях — люмбальная пункция, пневмоэнцефалография.
Наши данные в основном совпадают с приведенными
выше литературными данными. У больных в клинической
картине в основном сочетались по два и более невротиче-
• ских синдрома, однако у преобладающего большинства па-
циентов можно было выделить доминирующий синдром, в
то время как остальные наблюдались в рудиментарной
форме. В зависимости от того, какой синдром превалиро-
вал, устанавливали клиническую форму невроза.
Наиболее часто встречалась неврастения (49,5 %), при-
чем у большинства наблюдалась смешанная форма. Вто-
рое место занимали больные с неврозоподобными состоя-
ниями (27 %), среди которых чаще встречались постинфек-
ционные и соматогенные астении, затем реактивно-невро-
тические состояния (10 %), преимущественно бытового и
производственного, реже — сексуального характера; нев-
роз навязчивых состояний наблюдался в 8 % случаев, исте-
рия — в 5,5 % случаев.
Начальный период заболевания отмечен у 18 % боль-
ных, в периоде стабилизации находилось 58 %, выздоров-
ления— 24 %. Акцентуированные личности выявлены нами
в 18 % случаев, в 2 % определялось невротическое разви-
тие личности.
Резидуально-органическая симптоматика инфекционно-
го, интоксикационного и травматического генеза (рассеян-
ная мелкоочаговая симптоматика, побледнение височных
половин дисков зрительных нервов, нерезко выраженная
внутренняя гидроцефалия) чаще наблюдалась у больных с
неврозоподобными состояниями, затем у лиц с истериче-
ским неврозом и неврастенией, реже — у лиц, страдающих
неврозом навязчивых состояний.
Формулировка диагноза. Диагностика неврозов и невро-
зоподобных состояний в ряде случаев представляет опре-
деленные затруднения. Диагноз невроза и разграничение
его с близкими клиническими формами в большой мере
зависит от субъективных представлений врача о сущности
невроза.
Во избежание субъективизма диагноз неврозов или нев-
розоподобных состояний нельзя устанавливать, основыва-
ясь лишь на жалобах больного, так как это ведет к гипер-
диагностике. Иногда невроз диагностируют у лиц с опре-
деленными характерологическими особенностями, что не
является заболеванием вообще. Поэтому при диагности-
ке этой группы заболеваний на каждом этапе обследования
больного следует искать данные, подтверждающие предпо-
лагаемый диагноз. При сборе анамнеза важно найти дока-
зательства психо- или физиогенной природы данного забо-
левания, то есть должна быть установлена логическая
связь между причиной и заболеванием. При объективном
обследовании больного обращают внимание на объектив-
ные симптомы заболевания: нарушения в эмоциональной
сфере, вегетативные симптомы. Жалобы больного должны
быть подтверждены наблюдением, в неясных случаях про-
водят экспериментально-психологическое исследование.
Нужно стремиться выявить личностные особенности, помо-
гающие понять, почему в данном конкретном случае возник
именно тот, а не другой клинический синдром, почему раз-
вился именно такой тип течения заболевания.
При отграничении неврозов от неврозоподобных состоя-
ний следует учитывать следующее.
1. Невроз всегда является самостоятельным заболева-
нием, в этиологии которого ведущая роль принадлежит
психотравме. Неврозоподобные состояния возникают при
56
| воздействии экзогенных факторов и не являются самостоя-
у тельными заболеваниями (В. Ф. Матвеев, 1979).
- 2. Специфика невротической симптоматики может иметь
некоторое значение при разграничении этих состояний. Так,
для неврастении характерны психическая утомляемость,
истощаемость, раздражительность. При астениях непсихо-
генного характера преобладают физическая утомляемость,
адинамия, психопатологические расстройства стоят на вто-
ром плане. При неврастении психопатологические, нейро-
соматические, нейровегетативные расстройства характеризу-
ются многообразием и лабильностью клинических призна-
ков, при непсихогенных астениях наблюдаются длительное,
монотонное течение, однообразная симптоматика. Тече-
ние невроза,' состояние компенсации и декомпенсации за-
висят от характера значимого конфликта и преморбидных
особенностей личности, на динамику неврозоподобного со-
\ стояния влияет тип течения основного заболевания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14